老年臨終患者家屬哀傷輔導(dǎo)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，78歲，已婚，退休教師，育有1子1女，均已成年?；颊哂?024年1月因“上腹部隱痛伴食欲減退3個(gè)月，加重1周”入院。既往有高血壓病史15年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）病情發(fā)展與診斷患者2023年10月無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，餐后加重，伴食欲減退，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，體重逐漸下降，3個(gè)月內(nèi)減輕約8kg。2024年1月上述癥狀加重，隱痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，夜間明顯，影響睡眠，伴惡心、無嘔吐，遂至我院就診。門診胃鏡檢查示：胃竇部可見一大小約3.5cm×4.0cm潰瘍型腫物，表面覆污苔，邊緣隆起質(zhì)硬，活檢病理示：（胃竇）低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌。腹部增強(qiáng)CT示：胃竇部胃壁增厚，伴周圍脂肪間隙模糊，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（最大約2.5cm×3.0cm），腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)（最大短徑約1.8cm），未見腹水。胸部CT示：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移灶。腫瘤標(biāo)志物：CEA89.5ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），CA19-9456U/mL（正常參考值0-37U/mL）。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，體重52kg，BMI17.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未見異常。腹平軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。ECOG體力狀況評(píng)分3分（臥床時(shí)間超過50%，生活部分自理）。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC6.2×10?/L，N65%，Hb92g/L（正常參考值120-160g/L），PLT210×10?/L；肝腎功能：ALT58U/L（正常參考值0-40U/L），AST65U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L，白蛋白30g/L（正常參考值35-50g/L），肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；空腹血糖8.2mmol/L。結(jié)合病史、體征及輔助檢查，診斷為：胃竇低分化腺癌（T4aN2M1，IV期），肝轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，高血壓病2級(jí)（很高危組），2型糖尿病。（三）家屬情況評(píng)估患者家屬主要照顧者為其妻子（76歲，退休工人）及兒子（45歲，企業(yè)管理人員）、女兒（42歲，教師）。家屬評(píng)估采用家屬哀傷評(píng)估量表（FGAS）及焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行測(cè)評(píng)。妻子SAS評(píng)分為65分（中度焦慮），SDS評(píng)分為62分（中度抑郁），F(xiàn)GAS評(píng)分為28分（中度哀傷反應(yīng)），表現(xiàn)為情緒低落、失眠、反復(fù)詢問患者病情預(yù)后，對(duì)治療方案存在疑慮，自責(zé)平時(shí)對(duì)患者關(guān)心不夠。兒子SAS評(píng)分為58分（輕度焦慮），SDS評(píng)分為55分（輕度抑郁），F(xiàn)GAS評(píng)分為22分（輕度哀傷反應(yīng)），主要表現(xiàn)為工作與照顧患者之間難以平衡，壓力較大，對(duì)患者的疼痛管理知識(shí)缺乏。女兒SAS評(píng)分為56分（輕度焦慮），SDS評(píng)分為53分（輕度抑郁），F(xiàn)GAS評(píng)分為20分（輕度哀傷反應(yīng)），表現(xiàn)為擔(dān)心母親的身體狀況，對(duì)臨終護(hù)理相關(guān)知識(shí)了解不足。家屬之間溝通基本順暢，但在患者治療決策上存在輕微分歧，妻子希望積極治療，兒女則考慮患者年齡及身體狀況，傾向于姑息治療以提高生活質(zhì)量。二、護(hù)理問題與診斷（一）家屬方面1.哀傷反應(yīng)：與患者處于臨終期、面臨喪失有關(guān)。患者家屬出現(xiàn)情緒低落、自責(zé)、焦慮、抑郁等表現(xiàn)，妻子表現(xiàn)尤為明顯，中度哀傷反應(yīng)可能影響其身心健康及對(duì)患者的照顧質(zhì)量。2.焦慮：與擔(dān)心患者病情進(jìn)展、疼痛控制不佳、治療效果及自身照顧能力不足有關(guān)。家屬對(duì)患者的預(yù)后不確定性感到擔(dān)憂，妻子反復(fù)詢問病情，兒子因工作與照顧的沖突產(chǎn)生壓力，均表現(xiàn)出不同程度的焦慮情緒。3.知識(shí)缺乏：與缺乏老年臨終患者疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理及哀傷輔導(dǎo)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。家屬對(duì)患者的疼痛評(píng)估方法、止痛藥使用注意事項(xiàng)、臨終期患者的生理心理變化及如何應(yīng)對(duì)哀傷情緒等知識(shí)了解不足。4.應(yīng)對(duì)無效：與面對(duì)患者臨終狀況時(shí)缺乏有效的應(yīng)對(duì)策略、家庭角色改變及支持系統(tǒng)不足有關(guān)。家屬在治療決策上存在分歧，面對(duì)患者的痛苦及自身情緒困擾時(shí)，未能采取積極有效的應(yīng)對(duì)方式。（二）患者方面1.疼痛：與腫瘤侵犯胃壁及肝轉(zhuǎn)移灶壓迫周圍組織有關(guān)?；颊呱细共砍掷m(xù)性疼痛，NRS疼痛評(píng)分7分，影響睡眠及日常生活。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)。患者BMI17.5kg/m2，白蛋白30g/L，Hb92g/L，存在中度營(yíng)養(yǎng)不良及貧血。3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、情緒焦慮有關(guān)?；颊咭蛞归g疼痛明顯，睡眠時(shí)長(zhǎng)不足4小時(shí)/天，睡眠質(zhì)量差。4.預(yù)感性悲哀：與知道自己病情嚴(yán)重、預(yù)后不良有關(guān)?；颊呔裎遥辉概c人交流，偶爾出現(xiàn)情緒低落、哭泣。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.家屬方面：（1）家屬哀傷反應(yīng)減輕，妻子FGAS評(píng)分降至20分以下，SAS、SDS評(píng)分降至50分以下；（2）家屬焦慮情緒緩解，能夠正確認(rèn)識(shí)患者病情及預(yù)后；（3）家屬掌握臨終患者護(hù)理及哀傷輔導(dǎo)相關(guān)知識(shí)，知曉率達(dá)到80%以上；（4）家屬能夠采取有效的應(yīng)對(duì)方式，家庭溝通順暢，治療決策達(dá)成一致。2.患者方面：（1）患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛評(píng)分降至3分以下；（2）營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白升至32g/L以上，Hb升至100g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加；（3）睡眠質(zhì)量改善，睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6小時(shí)/天以上；（4）患者能夠接納自己的病情，情緒相對(duì)穩(wěn)定，積極配合護(hù)理。（二）護(hù)理計(jì)劃1.家屬哀傷輔導(dǎo)計(jì)劃：（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系，每周與家屬進(jìn)行2-3次溝通，每次30-60分鐘；（2）采用個(gè)體哀傷輔導(dǎo)與家庭團(tuán)體輔導(dǎo)相結(jié)合的方式，針對(duì)不同家屬的哀傷程度制定個(gè)性化輔導(dǎo)方案；（3）提供哀傷支持資源，如哀傷輔導(dǎo)手冊(cè)、心理熱線電話等；（4）協(xié)助家屬完成患者的心愿，促進(jìn)家屬與患者之間的情感交流。2.患者疼痛管理計(jì)劃：（1）遵醫(yī)囑給予阿片類止痛藥，初始給予嗎啡緩釋片10mgpoq12h，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整劑量；（2）采用非藥物止痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法、舒適體位擺放等；（3）每日評(píng)估疼痛評(píng)分4次，記錄疼痛變化及用藥效果。3.營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃：（1）給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、魚湯、米糊等；（2）遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞能）500ml/d，分2-3次鼻飼；（3）每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。4.睡眠改善計(jì)劃：（1）創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），光線柔和；（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行睡前放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松；（3）遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如艾司唑侖1mgpoqn。5.心理護(hù)理計(jì)劃：（1）每日與患者溝通1-2次，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受；（2）采用積極的心理暗示，給予患者情感支持；（3）協(xié)助患者與家屬進(jìn)行有效的情感交流，增強(qiáng)患者的心理支持。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）家屬哀傷輔導(dǎo)干預(yù)1.震驚否認(rèn)期干預(yù)（入院第1-3天）：患者入院初期，家屬尤其是妻子對(duì)診斷結(jié)果難以接受，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)病情，表現(xiàn)出明顯的震驚和否認(rèn)。護(hù)理人員耐心傾聽家屬的傾訴，給予情感支持，避免急于糾正家屬的否認(rèn)情緒，向家屬詳細(xì)解釋患者的病情、檢查結(jié)果及治療方案，用通俗易懂的語言說明胃癌晚期的預(yù)后情況，同時(shí)強(qiáng)調(diào)目前治療的重點(diǎn)是提高患者的生活質(zhì)量、減輕痛苦。每日與妻子溝通1次，每次40分鐘左右，鼓勵(lì)她表達(dá)內(nèi)心的感受，給予擁抱等肢體安慰，讓家屬感受到被理解和支持。2.憤怒與bargaining期干預(yù)（入院第4-7天）：家屬逐漸接受患者病情，但妻子出現(xiàn)憤怒情緒，指責(zé)醫(yī)生治療不及時(shí)，抱怨命運(yùn)不公，兒子和女兒則試圖與醫(yī)護(hù)人員討價(jià)還價(jià)，希望能有更好的治療方法。護(hù)理人員理解家屬的憤怒情緒，不與家屬發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，引導(dǎo)家屬將憤怒情緒合理宣泄，如通過傾訴、哭泣等方式。組織家屬進(jìn)行家庭會(huì)議，邀請(qǐng)主治醫(yī)師參加，向家屬詳細(xì)介紹目前晚期胃癌的治療進(jìn)展及姑息治療的重要性，讓家屬了解積極治療可能帶來的副作用及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，幫助家屬權(quán)衡利弊，在治療決策上達(dá)成一致，最終家屬同意采取姑息治療方案。3.抑郁期干預(yù)（入院第8-21天）：隨著患者病情的進(jìn)展，疼痛加重，食欲進(jìn)一步減退，家屬尤其是妻子情緒低落，出現(xiàn)抑郁癥狀，表現(xiàn)為失眠、食欲不振、不愿與人交流。護(hù)理人員加強(qiáng)與家屬的溝通，每日與妻子溝通2次，每次30-50分鐘，采用共情的方式回應(yīng)她的感受，如“我知道你現(xiàn)在很痛苦，看著老伴這樣難受，你心里肯定比誰都不好受”。指導(dǎo)家屬進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，幫助緩解焦慮抑郁情緒。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助患者進(jìn)食、翻身、擦浴等，讓家屬在照顧患者的過程中感受到自身的價(jià)值，減少自責(zé)感。聯(lián)系醫(yī)院心理科醫(yī)生會(huì)診，給予妻子舍曲林25mgpoqd，逐漸加量至50mgpoqd，定期監(jiān)測(cè)用藥效果及不良反應(yīng)。4.接受期干預(yù)（入院第22天至患者離世）：家屬逐漸接受患者即將離世的事實(shí)，情緒相對(duì)穩(wěn)定。護(hù)理人員協(xié)助家屬完成患者的心愿，患者希望能回家看看，護(hù)理人員與家屬及醫(yī)院相關(guān)部門溝通，安排患者在醫(yī)護(hù)人員陪同下回家短暫停留，滿足患者的心愿。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行有效的情感交流，鼓勵(lì)家屬表達(dá)對(duì)患者的愛與感激，如“爸，您這輩子為我們付出太多了，我們都很愛您”，幫助患者和家屬不留遺憾。同時(shí)，向家屬介紹臨終患者的生理變化，如呼吸、脈搏、意識(shí)等變化，讓家屬做好心理準(zhǔn)備?；颊唠x世前1天，家屬均在身邊陪伴，護(hù)理人員協(xié)助家屬為患者進(jìn)行擦身、換衣等，保持患者的清潔舒適。5.居喪期隨訪干預(yù)：患者于入院第30天離世，護(hù)理人員在患者離世后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解家屬的哀傷狀況。離世1周時(shí)，妻子SAS評(píng)分為52分，SDS評(píng)分為50分，F(xiàn)GAS評(píng)分為21分；離世1個(gè)月時(shí)，SAS評(píng)分為48分，SDS評(píng)分為46分，F(xiàn)GAS評(píng)分為18分；離世3個(gè)月時(shí)，SAS評(píng)分為45分，SDS評(píng)分為42分，F(xiàn)GAS評(píng)分為15分，家屬哀傷反應(yīng)明顯減輕，能夠逐漸恢復(fù)正常的生活。（二）患者疼痛管理干預(yù)入院第1天，患者NRS疼痛評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mgpoq12h，用藥后3小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分降至5分。第2天，疼痛評(píng)分仍為5分，遵醫(yī)囑將嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為15mgpoq12h，用藥后疼痛評(píng)分降至3分。第3天至第7天，疼痛評(píng)分維持在3分左右，患者睡眠質(zhì)量有所改善。第8天，患者疼痛評(píng)分升至4分，考慮與腫瘤進(jìn)展有關(guān)，遵醫(yī)囑加用布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，聯(lián)合止痛后疼痛評(píng)分降至2分。同時(shí)，采用非藥物止痛方法，指導(dǎo)患者取半坐臥位或舒適的側(cè)臥位，避免腹部受壓；每日給予音樂療法2次，每次30分鐘，選擇患者喜歡的古典音樂；進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘。通過藥物與非藥物聯(lián)合干預(yù)，患者疼痛得到有效控制，直至離世前，疼痛評(píng)分均維持在3分以下。（三）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)入院初期，患者每日進(jìn)食量約200-300ml，給予高熱量、高蛋白的流質(zhì)飲食，如魚湯、雞湯、牛奶等，少量多次喂食，每日6-8次。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞能500ml/d，分2次鼻飼，鼻飼前加熱至38-40℃，避免過冷過熱刺激胃腸道。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd，脂肪乳注射液250mlivgttqod，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，入院第7天，Hb升至95g/L，白蛋白升至31g/L；入院第14天，Hb升至102g/L，白蛋白升至33g/L；入院第21天，Hb維持在100g/L左右，白蛋白維持在32-33g/L，患者體重穩(wěn)定在52-53kg，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（四）睡眠改善干預(yù)為患者創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，病房?jī)?nèi)保持安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾。指導(dǎo)患者進(jìn)行睡前放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松，從腳部開始，逐漸向上放松全身肌肉，每次15-20分鐘。遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mgpoqn，用藥后患者睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到5-6小時(shí)/天。同時(shí)，調(diào)整患者的作息時(shí)間，白天適當(dāng)增加活動(dòng)量，如在床邊坐起、站立或緩慢行走，避免白天長(zhǎng)時(shí)間睡眠。通過綜合干預(yù)，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，入院第10天起，睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6-7小時(shí)/天。（五）患者心理護(hù)理干預(yù)每日與患者溝通1-2次，每次20-30分鐘，采用開放式提問的方式引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心感受，如“您現(xiàn)在感覺怎么樣？有什么想跟我說的嗎？”。當(dāng)患者表達(dá)情緒低落時(shí)，給予積極的心理暗示，如“您最近精神狀態(tài)比之前好多了，只要我們一起努力，一定會(huì)越來越好的”。協(xié)助患者與家屬進(jìn)行情感交流，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，回憶過去美好的時(shí)光，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛?；颊呦矚g書法，護(hù)理人員為其準(zhǔn)備了筆墨紙硯，鼓勵(lì)患者進(jìn)行書法創(chuàng)作，轉(zhuǎn)移注意力，緩解不良情緒。通過心理護(hù)理，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合護(hù)理工作。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過本次個(gè)案護(hù)理，患者的疼痛得到有效控制，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，睡眠質(zhì)量提高，情緒相對(duì)穩(wěn)定，在臨終前能夠感受到家庭的溫暖和關(guān)愛，無痛苦離世。家屬的哀傷反應(yīng)明顯減輕，焦慮抑郁情緒得到緩解，掌握了臨終患者護(hù)理及哀傷輔導(dǎo)相關(guān)知識(shí)，能夠采取有效的應(yīng)對(duì)方式，家庭溝通順暢，在患者離世后能夠逐漸恢復(fù)正常生活。護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成，家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度為95%。（二）存在的不足1.哀傷輔導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：在護(hù)理過程中，雖然對(duì)家屬進(jìn)行了哀傷輔導(dǎo)，但由于護(hù)理人員哀傷輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí)和技能有限，輔導(dǎo)的深度不夠，對(duì)于家屬內(nèi)心深處的哀傷情緒挖掘不足。同時(shí)，對(duì)家屬的個(gè)體差異關(guān)注不夠，如兒子和女兒的哀傷反應(yīng)相對(duì)較輕，但也存在一定的壓力和困擾，輔導(dǎo)措施針對(duì)性不夠強(qiáng)。2.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：本次護(hù)理主要以護(hù)理人員為主，與心理科、營(yíng)養(yǎng)科、腫瘤科等科室的協(xié)作不夠緊密。在患者疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持及家屬心理干預(yù)方面，未能充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致部分護(hù)理措施的實(shí)施效果不夠理想。3.居喪期隨訪的持續(xù)性不足：雖然在患者離世后進(jìn)行了3次電話隨訪，但隨訪時(shí)間較短，未能對(duì)家屬進(jìn)行長(zhǎng)期的