老年慢性心力衰竭合并衰弱個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女，78歲，因“反復胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年3月10日入院?；颊咄诵萸盀橹袑W教師，育有1子2女，均在本地工作，平時與老伴共同居住，家庭支持系統良好。既往史：高血壓病史20年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史15年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；冠心病病史8年，2019年行冠狀動脈支架植入術（右冠狀動脈近段植入1枚支架）。否認食物、藥物過敏史，否認吸煙、飲酒史。（二）主訴與現病史患者5年前無明顯誘因出現胸悶、氣促，活動后加重，休息后可緩解，當時就診于我院，診斷為“慢性心力衰竭心功能Ⅲ級”，給予“呋塞米、螺內酯、美托洛爾”等藥物治療后癥狀緩解出院。此后上述癥狀反復發(fā)作，每年住院2-3次，多次調整治療方案。1周前患者因受涼后出現胸悶、氣促加重，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有端坐呼吸，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝蔓延至膝關節(jié)，乏力明顯，日常生活如穿衣、洗漱需家人協助，食欲下降，進食量較平時減少約1/3，遂再次來院就診，門診以“慢性心力衰竭急性加重、心功能Ⅳ級”收入我科。（三）體格檢查T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP150/95mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)）。身高155cm，體重42kg，BMI17.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1.5cm，心界向左下擴大，心率98次/分，律齊，心音低鈍，P?＞A?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，壓之3秒回彈。四肢肌張力正常，肌力Ⅳ級。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT220×10?/L。生化檢查：ALT35U/L，AST30U/L，Cr125μmol/L，BUN8.5mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L，Glu8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。BNP1850pg/ml。肌鈣蛋白I0.08ng/ml（參考值＜0.04ng/ml）。白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L。2.影像學檢查：胸部X線片：心影增大（心胸比0.62），雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺淤血、肺水腫。心臟超聲：左心室舒張末期內徑65mm，左心室射血分數（LVEF）32%，左心房擴大，室壁運動不協調，室間隔及左心室后壁厚度正常，主動脈瓣輕度反流，二尖瓣中度反流。3.心電圖：竇性心律，心率98次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯可見ST段壓低0.1mV，T波倒置，提示心肌缺血。（五）衰弱評估采用Fried衰弱表型進行評估：①不明原因體重下降：近6個月體重下降5kg（原體重47kg），符合；②握力下降：使用握力計測量，優(yōu)勢手握力16kg（＜同齡女性第20百分位），符合；③疲勞感：患者訴近1周持續(xù)乏力、精神差，活動后疲勞感明顯加重，符合；④步速減慢：6米步行試驗步速0.6m/s（＜0.8m/s），符合；⑤體力活動減少：每周體力活動量＜383kcal，符合。五項指標中符合四項，評估為重度衰弱。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與左心衰竭導致肺淤血、肺水腫有關依據：患者胸悶、氣促明顯，R24次/分，SpO?92%（未吸氧），夜間不能平臥，雙肺底可聞及濕性啰音，胸部X線片提示肺淤血、肺水腫，BNP1850pg/ml。（二）活動無耐力與心力衰竭導致心輸出量減少、衰弱狀態(tài)有關依據：患者乏力明顯，日常生活如穿衣、洗漱需家人協助，6米步行試驗步速0.6m/s，肌力Ⅳ級，Fried衰弱表型提示重度衰弱。（三）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲下降、胃腸道淤血、衰弱導致營養(yǎng)攝入不足有關依據：患者近1周食欲下降，進食量減少約1/3，近6個月體重下降5kg，BMI17.6kg/m2，白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，均低于正常范圍。（四）體液過多與右心衰竭導致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關依據：患者雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，BNP升高，血Na?132mmol/L。（五）睡眠形態(tài)紊亂與胸悶、氣促導致夜間不能平臥有關依據：患者夜間需高枕臥位，偶有端坐呼吸，主訴近1周睡眠質量差，每晚睡眠時間不足4小時。（六）焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關依據：患者入院后情緒低落，頻繁詢問病情，擔心自己病情加重無法好轉，對治療缺乏信心。（七）有跌倒的風險與衰弱、乏力、電解質紊亂有關依據：患者重度衰弱，步速減慢，肌力Ⅳ級，存在乏力癥狀，血Na?132mmol/L，有跌倒的潛在風險。（八）知識缺乏與對慢性心力衰竭的疾病管理、藥物使用、飲食及活動指導了解不足有關依據：患者平時未嚴格控制鹽的攝入，對藥物的作用及不良反應了解不全面，未進行規(guī)律的康復鍛煉。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1周內）1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，R維持在18-22次/分，SpO?≥95%（吸氧或不吸氧狀態(tài)），雙肺底濕性啰音減少或消失。2.患者活動耐力有所提高，可獨立完成穿衣、洗漱等日常生活活動，6米步行試驗步速提升至0.7m/s以上。3.患者食欲改善，進食量增加，體重較入院時增加0.5-1kg，白蛋白升至33g/L以上。4.患者雙下肢水腫減輕或消退，頸靜脈怒張緩解，每日體重變化控制在±0.5kg以內，尿量維持在1500-2000ml/d。5.患者睡眠質量改善，每晚睡眠時間達到6-7小時，夜間可平臥休息。6.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。7.患者未發(fā)生跌倒等不良事件。8.患者及家屬了解慢性心力衰竭的基本知識、藥物使用方法及注意事項。（二）長期目標（出院3個月內）1.患者心力衰竭病情穩(wěn)定，無急性加重入院情況，BNP維持在正常范圍或較入院時明顯下降。2.患者活動耐力顯著提高，可完成輕度家務勞動，6米步行試驗步速達到0.8m/s以上，衰弱程度改善為中度或輕度。3.患者營養(yǎng)狀況良好，BMI維持在18.5-23.9kg/m2，白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L。4.患者能嚴格遵守飲食、活動、藥物治療方案，自我管理能力提高。5.患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，積極樂觀面對疾病，生活質量提高。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理1.體位護理：協助患者采取半臥位或端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。每2小時協助患者翻身一次，避免長時間保持同一體位導致不適。2.氧療護理：給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，密切監(jiān)測SpO?變化，維持在95%以上。如SpO?持續(xù)低于93%，及時調整氧療方式，必要時改用面罩吸氧。每日更換鼻導管，保持鼻腔清潔濕潤，防止鼻腔黏膜損傷。3.病情觀察：密切觀察患者胸悶、氣促癥狀變化，監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸、心率、血壓、SpO?。記錄24小時出入量，觀察痰液的顏色、性質和量。定期復查動脈血氣分析、BNP、胸部X線片，評估肺淤血改善情況。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mgivq12h，螺內酯20mgpoqd，硝酸甘油5mgiv泵入（起始劑量5μg/min，根據血壓調整）。使用呋塞米后注意觀察尿量變化，監(jiān)測電解質，防止低鉀血癥。使用硝酸甘油時注意監(jiān)測血壓，避免血壓過低，如收縮壓低于90mmHg，及時通知醫(yī)生調整劑量。（二）活動無耐力的護理1.活動計劃制定：根據患者的心功能分級和衰弱程度，制定個體化的活動計劃。入院第1-2天，指導患者絕對臥床休息，在床上進行踝泵運動、翻身、四肢被動活動；第3-4天，協助患者坐起，在床邊站立片刻；第5-6天，在家人或護士陪同下進行室內緩慢步行，每次5-10分鐘，每日2-3次；第7天，逐漸增加步行時間至15-20分鐘，每日2次。2.活動監(jiān)測：活動過程中密切觀察患者的面色、呼吸、心率變化，如出現胸悶、氣促、心率加快＞100次/分或血壓明顯變化，立即停止活動，協助患者休息?；顒雍笤u估患者的疲勞程度，根據患者的耐受情況調整活動量。3.康復訓練指導：指導患者進行呼吸功能訓練，如縮唇呼吸、腹式呼吸，每次10-15分鐘，每日3次，以改善肺功能。同時，鼓勵患者進行漸進式抗阻訓練，如使用彈力帶進行上肢、下肢肌肉訓練，每次訓練10-15分鐘，每日2次，以增強肌肉力量，提高活動耐力。（三）營養(yǎng)失調的護理1.飲食評估與指導：與營養(yǎng)師共同評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、豆制品等。每日熱量攝入約25-30kcal/kg，蛋白質攝入1.2-1.5g/kg。避免食用辛辣、油膩、產氣食物，防止加重胃腸道負擔。2.進食護理：協助患者采取舒適的進食體位，如半臥位，避免進食時發(fā)生嗆咳。少量多餐，每日5-6餐，每餐進食量不宜過多，以減輕心臟負擔。鼓勵患者家屬準備患者喜愛的食物，提高患者的食欲。進食過程中密切觀察患者的反應，如出現胸悶、氣促，立即停止進食，給予休息。3.營養(yǎng)支持：因患者白蛋白較低，遵醫(yī)囑給予白蛋白10givdripqod，輸注過程中注意觀察有無過敏反應。同時，給予腸內營養(yǎng)制劑（如瑞素）500ml/d，分2-3次口服或鼻飼，以補充營養(yǎng)。定期監(jiān)測體重、白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)改善情況。（四）體液過多的護理1.體重監(jiān)測：每日晨起空腹、穿相同衣物、使用同一臺體重秤測量體重，記錄體重變化。如體重增加＞0.5kg/d，提示水鈉潴留加重，及時通知醫(yī)生調整利尿劑劑量。2.出入量管理：準確記錄24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、糞便量、嘔吐量等。保持出入量平衡，如尿量過少（＜400ml/d），及時通知醫(yī)生。指導患者控制飲水量，每日飲水量約為前1天尿量+500ml，避免飲水過多加重水腫。3.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，尤其是水腫部位，避免摩擦、受壓。使用氣墊床，每2小時翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。觀察水腫部位的皮膚顏色、溫度、感覺，如出現皮膚破損、感染，及時處理。4.利尿劑使用護理：遵醫(yī)囑使用呋塞米、螺內酯等利尿劑，嚴格掌握用藥時間和劑量。使用利尿劑后注意觀察尿量，監(jiān)測電解質（尤其是血鉀、血鈉），如出現低鉀血癥（K?＜3.5mmol/L），遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片口服或靜脈補鉀；如出現低鈉血癥（Na?＜135mmol/L），指導患者適當增加鹽的攝入，必要時遵醫(yī)囑補充高滲鹽水。（五）睡眠形態(tài)紊亂的護理1.睡眠環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。避免在患者睡眠時進行護理操作，減少干擾。2.睡前護理：指導患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可給予溫熱水泡腳，促進血液循環(huán)，緩解疲勞。協助患者采取舒適的睡眠體位，如半臥位或高枕臥位，必要時給予翻身、拍背，幫助患者排出痰液，減輕胸悶、氣促癥狀。3.病情控制：積極治療心力衰竭，緩解胸悶、氣促癥狀，為患者創(chuàng)造良好的睡眠條件。如患者夜間胸悶、氣促明顯，及時給予吸氧、調整體位，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜催眠藥物（如地西泮2.5mgpoqn），但需注意藥物對呼吸和血壓的影響。4.睡眠監(jiān)測：記錄患者的睡眠情況，包括入睡時間、睡眠時間、睡眠質量、夜間醒來次數等。評估睡眠改善情況，及時調整護理措施。（六）焦慮的護理1.心理評估與溝通：主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)和焦慮原因。使用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為65分，屬于中度焦慮。針對患者的擔憂，耐心解釋疾病的治療方案、預后情況，介紹成功的案例，增強患者的治療信心。2.家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者心理支持和安慰。指導家屬與患者共同參與疾病的管理，讓患者感受到家庭的溫暖和關心。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，每次10-15分鐘，每日2-3次，以緩解焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。（七）有跌倒風險的護理1.跌倒風險評估：使用Morse跌倒風險評估量表對患者進行評估，患者評分為70分，屬于高跌倒風險。在患者床頭懸掛“防跌倒”警示標識，提醒醫(yī)護人員和家屬注意。2.環(huán)境安全管理：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物。病房內光線充足，尤其是夜間，開啟地燈。將患者常用物品（如水杯、呼叫器、手機等）放在患者伸手可及的地方，避免患者下床取物時發(fā)生跌倒。3.活動協助：患者下床活動時，必須有家人或護士陪同。指導患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。協助患者使用助行器，提高行走的穩(wěn)定性。4.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的電解質變化，及時糾正電解質紊亂。觀察患者的乏力癥狀，如乏力明顯加重，減少患者的活動量，避免單獨活動。（八）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言，向患者及家屬講解慢性心力衰竭的病因、臨床表現、治療原則、并發(fā)癥及預防措施。發(fā)放疾病知識手冊，讓患者及家屬隨時查閱。定期組織健康講座，邀請患者及家屬參加，加深對疾病的了解。2.藥物知識指導：詳細向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。如呋塞米可能引起低鉀血癥，指導患者注意觀察有無乏力、腹脹、心律失常等癥狀；美托洛爾可能引起心率減慢，指導患者監(jiān)測心率，如心率低于60次/分，及時通知醫(yī)生。告知患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。3.飲食指導：指導患者低鹽飲食，每日鹽攝入量控制在2-3g以內，避免食用腌制食品、咸菜、臘肉等?？刂埔后w攝入，避免飲水過多。少食多餐，避免暴飲暴食。指導患者識別高鉀食物（如香蕉、橙子、菠菜等）和低鉀食物，根據血鉀情況調整飲食。4.活動指導：向患者及家屬講解活動的重要性和注意事項，指導患者按照制定的活動計劃進行鍛煉，避免過度勞累。告知患者活動過程中如出現不適，立即停止活動并休息。5.自我監(jiān)測指導：指導患者監(jiān)測體重、心率、血壓、尿量等指標，記錄監(jiān)測結果。告知患者如出現體重明顯增加、胸悶氣促加重、尿量減少、下肢水腫加重等情況，及時就醫(yī)。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個體化護理方案：針對患者老年、慢性心力衰竭合并重度衰弱的特點，制定了個性化的護理計劃，涵蓋了生理、心理、營養(yǎng)等多個方面，確保護理措施的針對性和有效性。在活動計劃制定上，根據患者的耐受情況逐步增加活動量，避免了過度活動導致病情加重，同時也防止了長期臥床引起的并發(fā)癥。2.多學科協作：與營養(yǎng)師密切合作，對患者進行營養(yǎng)評估，制定了科學的飲食計劃和營養(yǎng)支持方案，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況。在患者出現焦慮情緒時，及時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預，幫助患者緩解焦慮，積極配合治療。3.細致的病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化、實驗室檢查結果等，及時發(fā)現病情變化，如患者使用利尿劑后出現低鉀血癥傾向，及時通知醫(yī)生調整治療方案，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。同時，準確記錄24小時出入量和體重變化，為醫(yī)生調整利尿劑劑量提供了可靠依據。（二）護理不足1.康復訓練的專業(yè)性有待提高：雖然為患者制定了康復訓練計劃，但在訓練過程中，對患者動作的規(guī)范性指導不夠細致，缺乏專業(yè)的康復師指導?；颊咴谶M行抗阻訓練時，對彈力帶的選擇和訓練強度的掌握不夠準確，可能影響康復效果。2.患者及家屬的健康教育效果有待加