施工動(dòng)火作業(yè)票票證編號(hào)：DH-〔年份〕-〔部門代碼〕-〔序號(hào)〕一、作業(yè)基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容項(xiàng)目?jī)?nèi)容作業(yè)申請(qǐng)單位__________（屬地單位/部門，非承包商）會(huì)簽單位__________（影響相鄰單位時(shí)填寫，無(wú)影響填“無(wú)”）作業(yè)實(shí)施單位__________（承包商/施工單位全稱）作業(yè)負(fù)責(zé)人__________（實(shí)施單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，簽字：__________）動(dòng)火人__________特種作業(yè)操作證號(hào)：__________（有效期：__________）監(jiān)護(hù)人__________監(jiān)護(hù)資格證號(hào)：__________（培訓(xùn)合格編號(hào)：__________）動(dòng)火等級(jí)□特殊動(dòng)火□一級(jí)動(dòng)火□二級(jí)動(dòng)火（特殊動(dòng)火需注明原因：__________）作業(yè)有效時(shí)間____年__月__日__時(shí)__分至____年__月__日__時(shí)__分（精確到分鐘）動(dòng)火地點(diǎn)__________（精確至設(shè)備位號(hào)/區(qū)域坐標(biāo)，如：合成車間T-102丙烷儲(chǔ)罐頂部）動(dòng)火方式__________（如：電弧焊、氣割、等離子切割，注明設(shè)備型號(hào)：__________）作業(yè)內(nèi)容__________（詳細(xì)描述：如“管道焊縫修補(bǔ)”“設(shè)備支架焊接”，禁止籠統(tǒng)填寫“動(dòng)火作業(yè)”）二、氣體檢測(cè)記錄檢測(cè)時(shí)間采樣部位代表性氣體檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)儀器型號(hào)檢測(cè)人簽字____年__月__日__時(shí)__分__________（如：動(dòng)火點(diǎn)10m范圍內(nèi)、設(shè)備內(nèi)部）__________（如：丙烷、甲醇、氧氣，無(wú)則填“不涉及可燃/有毒氣體”）__________（如：可燃?xì)怏w0.1%LEL、氧含量21%、有毒氣體0ppm）____________________（重新檢測(cè)/中斷后檢測(cè)填寫）__________________________________________________備注：1.設(shè)備內(nèi)動(dòng)火需同時(shí)填寫設(shè)備內(nèi)及周邊10m范圍檢測(cè)結(jié)果；2.電焊機(jī)距動(dòng)火點(diǎn)超10m需額外檢測(cè)電焊機(jī)周邊10m范圍；3.中斷作業(yè)超30分鐘需重新檢測(cè)。三、風(fēng)險(xiǎn)分析及安全措施確認(rèn)序號(hào)潛在風(fēng)險(xiǎn)安全措施確認(rèn)情況（是/否）及簽字1可燃?xì)怏w泄漏引發(fā)爆炸清除動(dòng)火點(diǎn)10m內(nèi)可燃物，覆蓋防火氈；設(shè)置警戒區(qū)，懸掛警示標(biāo)識(shí)__________確認(rèn)人：__________2火花飛濺引燃周邊物料轉(zhuǎn)移周邊易燃物（如油桶、棉紗）；配備足額滅火器材（____具，型號(hào)：__________）__________確認(rèn)人：__________3觸電風(fēng)險(xiǎn)檢查焊機(jī)線路完好，接地可靠；使用防爆電氣設(shè)備（如需）__________確認(rèn)人：__________4有毒氣體中毒佩戴個(gè)人防護(hù)用品（如防毒面具、防護(hù)手套）；設(shè)置專人監(jiān)護(hù)，保持通訊暢通__________確認(rèn)人：__________5與其他系統(tǒng)連通風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)管道加盲板隔離（盲板編號(hào)：__________）；關(guān)閉閥門并上鎖掛牌__________確認(rèn)人：__________6其他風(fēng)險(xiǎn)__________（補(bǔ)充其他風(fēng)險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的措施）__________確認(rèn)人：__________注：安全措施確認(rèn)需區(qū)分申請(qǐng)單位與實(shí)施單位人員，不得由同一人全部確認(rèn)；帶括號(hào)項(xiàng)需填寫具體信息，不涉及填“0”。四、安全交底記錄交底內(nèi)容：__________（明確作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、安全措施、應(yīng)急處置要求等）交底人（申請(qǐng)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）：__________簽字：__________時(shí)間：____年__月__日__時(shí)__分接受交底人（動(dòng)火人/監(jiān)護(hù)人/輔助人員）：__________簽字：__________時(shí)間：____年__月__日__時(shí)__分五、審批意見(jiàn)審批環(huán)節(jié)審批意見(jiàn)審批人簽字審批時(shí)間申請(qǐng)單位意見(jiàn)（屬地負(fù)責(zé)人）□同意□不同意（原因：__________）______________年__月__日__時(shí)__分安全管理部門意見(jiàn)□同意□不同意（原因：__________）__________（專職安全員）____年__月__日__時(shí)__分動(dòng)火審批人意見(jiàn)□同意□不同意（原因：__________）__________（特殊動(dòng)火：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人；一級(jí)：分管領(lǐng)導(dǎo)；二級(jí)：屬地負(fù)責(zé)人）____年__月__日__時(shí)__分注：所有審批時(shí)間需在氣體分析合格后，嚴(yán)禁提前審批。六、完工驗(yàn)收作業(yè)完成情況：__________（如：作業(yè)已完成，現(xiàn)場(chǎng)清理完畢，無(wú)殘留火種）驗(yàn)收人（監(jiān)護(hù)人/申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人）：__________簽字：__________驗(yàn)收時(shí)間：____年__月__日__時(shí)__分七、備注特殊動(dòng)火作業(yè)票有效時(shí)間不超過(guò)8小時(shí)，一級(jí)不超過(guò)24小時(shí)，二級(jí)不超過(guò)72小時(shí)，超時(shí)需重新辦理。作業(yè)過(guò)程中若出現(xiàn)異常（如可燃?xì)怏w超標(biāo)、火情等），需立即停止作業(yè)，啟動(dòng)應(yīng)急處置流程，并上報(bào)相關(guān)部門。此票證需隨作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)攜帶，以備核查；作業(yè)完成后由申請(qǐng)單位整理歸檔，存檔時(shí)間不少于1年。特級(jí)消防安全重點(diǎn)部位或大面積動(dòng)火，需向當(dāng)?shù)毓蚕辣O(jiān)督