2025中國專家共識(shí)：根管治療中器械分離的管理解讀專業(yè)解讀與臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景概述器械分離基礎(chǔ)理論風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法目錄第四章第五章第六章預(yù)防措施策略臨床管理對(duì)策共識(shí)推薦總結(jié)共識(shí)背景概述1.制定背景與目的針對(duì)根管治療中器械分離發(fā)生率高達(dá)8%-20%的現(xiàn)狀，亟需規(guī)范化解決方案。臨床問題普遍性目前國內(nèi)外處理分離器械的方法差異較大，缺乏權(quán)威操作指南。技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一通過建立標(biāo)準(zhǔn)化處置流程，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，保障患者長(zhǎng)期預(yù)后。提升治療成功率由中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)牽頭，聯(lián)合顯微根管治療學(xué)組、口腔材料學(xué)專家多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)參考美國牙髓病學(xué)會(huì)(AAE)和歐洲牙髓病學(xué)會(huì)(ESE)相關(guān)指南的核心指標(biāo)國際經(jīng)驗(yàn)整合基于國內(nèi)12家三甲醫(yī)院5年間的器械分離病例回顧性研究數(shù)據(jù)臨床數(shù)據(jù)支持與主流根管器械生產(chǎn)商建立材料疲勞測(cè)試聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室企業(yè)技術(shù)合作專家組成與參與機(jī)構(gòu)共識(shí)適用范圍特殊病例排除臨床場(chǎng)景界定適用器械類型技術(shù)層級(jí)劃分根據(jù)CBCT、顯微鏡等設(shè)備配備情況制定差異化處理方案不適用于嚴(yán)重根管鈣化或大面積吸收導(dǎo)致的器械不可及情況明確涵蓋不銹鋼K銼、H銼及鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械等常見分離器械適用于初治和再治療病例，區(qū)分活髓/死髓牙不同生物環(huán)境器械分離基礎(chǔ)理論2.定義與分類標(biāo)準(zhǔn)器械分離的定義：指根管治療過程中銼針等器械斷裂并滯留于根管內(nèi)的臨床現(xiàn)象，是根管治療中最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率因器械材質(zhì)不同存在顯著差異（不銹鋼器械0.25%-6%，鎳鈦器械1.3%-10%）。按斷裂位置分類：可分為根管冠1/3、中1/3及尖1/3分離，不同位置的處理難度和預(yù)后差異顯著，尖1/3分離因解剖復(fù)雜性和鄰近重要組織（如根尖孔）而風(fēng)險(xiǎn)最高。按器械類型分類：包括手動(dòng)不銹鋼銼、鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼、超聲工作尖等，其中鎳鈦器械因疲勞斷裂（循環(huán)/扭轉(zhuǎn)載荷）導(dǎo)致的分離占比最高。彎曲度>30°的磨牙根管、鈣化根管或S形根管等異常解剖結(jié)構(gòu)，會(huì)增加器械與根管壁的摩擦力，導(dǎo)致應(yīng)力集中而斷裂。復(fù)雜根管解剖鎳鈦器械在反復(fù)使用或過度扭轉(zhuǎn)時(shí)易發(fā)生金屬疲勞，尤其在根管彎曲部位承受循環(huán)載荷后，微觀裂紋擴(kuò)展最終導(dǎo)致分離。器械材料疲勞包括過度用力、跳號(hào)預(yù)備（未按順序遞增器械型號(hào)）、持續(xù)旋轉(zhuǎn)時(shí)間過長(zhǎng)或未充分潤(rùn)滑等，均可能超出器械機(jī)械性能極限。操作技術(shù)因素如器械消毒次數(shù)過多、使用前未檢查磨損或變形、同一器械重復(fù)使用超過推薦次數(shù)等，均會(huì)降低其抗斷裂強(qiáng)度。器械維護(hù)不當(dāng)常見發(fā)生原因臨床影響評(píng)估分離器械可能阻礙根管徹底清創(chuàng)，導(dǎo)致微生物殘留，增加根尖周炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期預(yù)后較差（尤其當(dāng)分離器械位于根尖區(qū)時(shí)）。治療成功率影響包括根管壁穿孔、牙本質(zhì)微裂紋、根尖偏移或過度切削等醫(yī)源性損傷，進(jìn)一步影響牙齒結(jié)構(gòu)完整性和功能。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)需評(píng)估患者牙位（前牙/后牙）、根管形態(tài)、剩余牙體組織量及既往治療史，綜合判斷是否需取出器械或選擇替代方案（如旁路通過）?；颊咭蛩乜剂匡L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法3.復(fù)雜根管解剖彎曲度>30°的磨牙根管、鈣化根管或S形根管等復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)會(huì)顯著增加器械分離風(fēng)險(xiǎn)，需通過術(shù)前CBCT評(píng)估根管形態(tài)。器械材料疲勞鎳鈦器械在循環(huán)載荷或扭轉(zhuǎn)力作用下易發(fā)生疲勞斷裂，尤其是反復(fù)使用或超出疲勞壽命的器械，建議限制使用次數(shù)并定期更換。操作技術(shù)因素過度用力、跳號(hào)預(yù)備或旋轉(zhuǎn)速度不當(dāng)可能導(dǎo)致器械應(yīng)力集中，規(guī)范操作流程（如冠向下技術(shù)）可降低分離風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別顯微超聲技術(shù)結(jié)合牙科顯微鏡和超聲設(shè)備可精準(zhǔn)定位分離器械深度及與根管壁的貼合度，評(píng)估取出可行性（如暴露1/3以上器械頭端時(shí)成功率更高）。三維影像學(xué)分析通過CBCT重建分離器械與根管的三維關(guān)系，量化評(píng)估器械長(zhǎng)度、直徑及周圍牙本質(zhì)厚度，避免盲目操作導(dǎo)致穿孔。阻力評(píng)分系統(tǒng)采用分級(jí)量表（如0-3分）評(píng)估器械嵌頓程度，0分為完全游離，3分為緊密卡壓，2分以上需優(yōu)先考慮繞過策略。動(dòng)態(tài)導(dǎo)航輔助實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)可模擬器械取出路徑，預(yù)判操作中可能遇到的阻力點(diǎn)，適用于彎曲根管或高風(fēng)險(xiǎn)病例。評(píng)估工具應(yīng)用根尖周病變狀態(tài)合并根尖陰影的病例需徹底清除感染源，若分離器械位于根尖1/3且無法取出，建議配合根尖手術(shù)。牙位與功能需求前牙區(qū)分離器械可能影響美觀，需積極取出；后磨牙功能負(fù)荷區(qū)若無法取出，應(yīng)評(píng)估遠(yuǎn)期修復(fù)體抗折性能。患者耐受度評(píng)估高齡或全身狀況差的患者需權(quán)衡手術(shù)創(chuàng)傷與獲益，優(yōu)先選擇保守方案（如生物陶瓷材料封閉根管）?；颊邆€(gè)體化考量預(yù)防措施策略4.優(yōu)先選用抗疲勞性能更強(qiáng)的鎳鈦合金器械，避免使用已出現(xiàn)磨損或變形的器械，降低斷裂風(fēng)險(xiǎn)。材質(zhì)選擇型號(hào)匹配使用限制操作規(guī)范根據(jù)根管解剖特點(diǎn)選擇合適型號(hào)的器械，避免因器械過粗或過細(xì)導(dǎo)致的應(yīng)力集中。嚴(yán)格遵循器械使用次數(shù)限制，鎳鈦器械建議單次使用或限制循環(huán)使用次數(shù)（不超過5次）。禁止跳號(hào)預(yù)備，遵循由細(xì)到粗的漸進(jìn)式預(yù)備原則，減少器械扭轉(zhuǎn)載荷。器械選擇與使用規(guī)范扭矩控制使用電動(dòng)馬達(dá)配合扭矩限制功能，避免過度用力導(dǎo)致器械超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。根管潤(rùn)滑全程使用EDTA凝膠等潤(rùn)滑劑減少器械與根管壁的摩擦阻力。運(yùn)動(dòng)方式采用短幅度上下提拉運(yùn)動(dòng)（振幅2-3mm），避免連續(xù)旋轉(zhuǎn)超過180°的操作方式。操作技術(shù)優(yōu)化滅菌管理存儲(chǔ)條件定期檢測(cè)系統(tǒng)校準(zhǔn)01020304每次使用后需徹底清潔并進(jìn)行高溫高壓滅菌，防止腐蝕性殘留物削弱器械強(qiáng)度。存放于干燥無腐蝕環(huán)境，避免器械表面氧化或機(jī)械損傷。建立器械使用檔案，通過顯微鏡檢查器械螺紋是否出現(xiàn)裂紋、變形等早期損壞征象。每月對(duì)馬達(dá)轉(zhuǎn)速和扭矩參數(shù)進(jìn)行校準(zhǔn)，確保輸出功率精確穩(wěn)定。設(shè)備維護(hù)要求臨床管理對(duì)策5.診斷與定位技術(shù)采用數(shù)字化根尖片、錐形束CT（CBCT）輔助定位分離器械的精確位置及與根管解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。影像學(xué)檢查結(jié)合牙科顯微鏡與超聲器械，可視化探查分離器械的深度及周圍牙本質(zhì)厚度，評(píng)估取出可行性。顯微超聲技術(shù)輔助判斷分離器械是否位于根管彎曲部或根尖區(qū)，為后續(xù)處理方案提供依據(jù)。電子根尖定位儀超聲取出技術(shù)使用ET20/ET40超聲工作尖在3-6W功率下逆時(shí)針環(huán)繞分離器械震動(dòng)，逐步松解其與牙本質(zhì)的鎖結(jié)，注意持續(xù)冷卻防止產(chǎn)熱損傷牙周組織。套管系統(tǒng)應(yīng)用對(duì)中上1/3分離的器械可采用IRS或Cancellier提取系統(tǒng)，通過專用套管夾持器械冠方1-2mm實(shí)現(xiàn)機(jī)械固位取出。顯微夾持法對(duì)于暴露充分的斷端，用Masserann器械或顯微鉗夾持后配合冠向牽引力取出，操作時(shí)需避免器械二次斷裂。器械取出方法旁路通過技術(shù)當(dāng)分離器械位于根尖1/3且長(zhǎng)度<3mm時(shí)，可嘗試用C+銼或PathFile建立旁路通道，完成后需用EDTA凝膠潤(rùn)滑并采用步退法預(yù)備至#25/.04錐度。對(duì)無法取出的器械進(jìn)行熱牙膠垂直加壓充填時(shí)，建議選用iRootSP等生物陶瓷材料封閉器械與管壁間隙，其微滲漏率顯著低于傳統(tǒng)氧化鋅糊劑。針對(duì)伴有根尖病變的頑固性病例，可考慮體外取出分離器械后行牙再植，但需嚴(yán)格控制在60分鐘缺血時(shí)間內(nèi)完成操作。治療后6/12個(gè)月需進(jìn)行臨床叩診測(cè)試和CBCT復(fù)查，監(jiān)測(cè)根尖周組織愈合情況，出現(xiàn)持續(xù)隱痛或瘺管時(shí)應(yīng)啟動(dòng)再治療程序。生物陶瓷封閉意向再植術(shù)定期隨訪方案后續(xù)治療方案共識(shí)推薦總結(jié)6.系統(tǒng)規(guī)范超聲技術(shù)、環(huán)鉆技術(shù)等四種主流取出方法的適應(yīng)癥，強(qiáng)調(diào)需根據(jù)器械斷裂位置、根管形態(tài)及牙周狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化選擇。標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)選擇強(qiáng)調(diào)術(shù)前需全面評(píng)估根管解剖復(fù)雜度（如彎曲度>30°的磨牙根管）、器械材料特性（鎳鈦器械斷裂率顯著高于不銹鋼器械）及操作技術(shù)規(guī)范性，建立分級(jí)預(yù)警機(jī)制。器械分離風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估明確首要目標(biāo)是恢復(fù)根管清潔與充填通路，而非盲目追求器械取出。需權(quán)衡取出難度與風(fēng)險(xiǎn)，推薦采用"取出優(yōu)先，繞過次之"的階梯式?jīng)Q策原則。多維度管理目標(biāo)核心指南要點(diǎn)術(shù)前三維影像評(píng)估強(qiáng)制要求使用CBCT或顯微CT對(duì)復(fù)雜根管進(jìn)行三維重建，精確定位分離器械與根管壁的空間關(guān)系，評(píng)估牙本質(zhì)剩余厚度以避免穿孔風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)決策流程提出"嘗試取出-評(píng)估可行性-轉(zhuǎn)換策略"的閉環(huán)管理流程，建議在超聲技術(shù)嘗試30分鐘未果時(shí)啟動(dòng)備選方案（如器械旁路成形）。并發(fā)癥防控體系建立穿孔修補(bǔ)、粘接劑封閉等應(yīng)急處理預(yù)案，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)鎳鈦器械熱效應(yīng)導(dǎo)致的牙周損傷需進(jìn)行即刻冷卻與抗炎處理。醫(yī)護(hù)協(xié)同培訓(xùn)要求臨床團(tuán)隊(duì)定期開展顯微操作模擬訓(xùn)練，重點(diǎn)掌握扭矩控制、器械疲勞識(shí)別等關(guān)鍵技術(shù)，降低人為操作失誤率。01020304臨床應(yīng)用建議智能預(yù)警系統(tǒng)開發(fā)探索基于人工智能的