尊敬的患者：為明確您的宮頸病變性質、指導后續(xù)診療方案，經評估擬為您實施宮頸活組織檢查（簡稱“宮頸活檢”）。本知情同意書旨在向您詳細說明該診療操作的核心信息，確保您在充分知情的前提下自主選擇診療方案。請您仔細閱讀以下內容，如有疑問，可隨時向醫(yī)護人員咨詢。一、患者基本信息姓名：__________年齡：__________病歷號：__________初步診斷：__________就診科室：__________二、診療項目說明（一）操作目的通過采集宮頸局部病變組織進行病理檢查，明確病變性質（如炎癥、癌前病變、惡性腫瘤等），為后續(xù)診斷、治療方案的制定提供核心依據(jù)。（二）操作方式通常在陰道鏡引導下（或直視下），使用專用活檢鉗于宮頸可疑病變部位（或多點）鉗取少量組織，標本將送病理科進行組織學檢查。操作過程一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘（具體時長因個體情況、病變范圍略有差異）。（三）術前準備您需配合完成相關檢查（如血常規(guī)、凝血功能、感染性疾病篩查等，具體遵醫(yī)囑）；操作前48小時內避免性生活、陰道沖洗或上藥，若處于月經期或合并急性炎癥，需調整操作時間。三、風險與并發(fā)癥告知盡管醫(yī)護人員會嚴格遵循診療規(guī)范操作，但由于個體差異、病情復雜性等因素，操作過程及術后仍可能出現(xiàn)以下風險（我們將盡力預防和處理，但無法完全避免）：1.出血：操作部位可能出現(xiàn)少量出血（多可自行停止或經壓迫、藥物止血）；極少數(shù)情況下可能發(fā)生較大量出血（如損傷血管、凝血功能異常等），需進一步處理（如填塞、電凝，甚至手術止血）。2.感染：術后可能出現(xiàn)生殖道感染（如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等），表現(xiàn)為發(fā)熱、陰道分泌物異常、下腹痛等，需遵醫(yī)囑使用抗生素治療。3.疼痛：操作中或術后可能出現(xiàn)下腹部、會陰部墜脹或疼痛感，多數(shù)可自行緩解；少數(shù)對疼痛敏感者可能需要鎮(zhèn)痛處理。4.組織損傷：操作中可能因解剖結構變異、病變累及范圍等因素，意外損傷周圍組織（如陰道壁、宮頸管、膀胱或直腸等），若發(fā)生需根據(jù)損傷程度進行相應處理。5.標本相關問題：若病變部位取材不足、標本固定不當或病理檢查技術限制，可能導致病理診斷結果不明確，需再次活檢。6.其他：如對消毒用品、麻醉藥物（若使用）過敏，出現(xiàn)頭暈、惡心、暈厥等不適；或因患者不配合、突發(fā)病情變化等導致操作中斷或意外情況。四、患者的權利與義務（一）權利1.您有權要求醫(yī)護人員詳細解釋本知情同意書的內容，以及操作的必要性、風險、替代方案等相關信息，直至您完全理解。2.您有權在充分知情后，自主決定是否接受本次宮頸活檢操作；若拒絕，可向醫(yī)護人員說明理由，醫(yī)護人員會告知您拒絕操作可能對病情診斷、治療產生的影響（如延誤病情、無法明確診斷等）。3.操作過程中，若您感到明顯不適或有特殊需求，有權要求暫停操作并說明情況。4.您有權查閱、復印與本次操作相關的病歷資料（病理報告、檢查記錄等），依法維護自身權益。（二）義務1.請您如實告知既往病史（如出血性疾病、過敏史、手術史、是否處于妊娠期等）、目前用藥情況（如抗凝藥物、激素類藥物等），以便我們評估操作風險。2.操作前請嚴格遵守醫(yī)護人員的術前指導（如禁食、禁水要求、陰道準備等），操作后遵醫(yī)囑進行護理（如休息、避免劇烈活動、禁止性生活及盆浴的時間等）。3.術后若出現(xiàn)異常情況（如出血增多、發(fā)熱、腹痛加劇等），請及時告知醫(yī)護人員或返院復診，避免延誤處理時機。五、替代方案說明若您因個人原因或醫(yī)療因素暫不接受宮頸活檢，可與醫(yī)護人員溝通，了解以下替代或暫緩方案的優(yōu)缺點，結合自身情況選擇：1.密切觀察+定期復查：若目前病變可疑程度較低，可選擇短期內（如3-6個月）復查宮頸細胞學（TCT）、HPV檢測或陰道鏡檢查，觀察病變是否進展。但此方案可能延誤潛在病變的診斷與治療。2.其他有創(chuàng)檢查：如宮頸管搔刮術（ECC）、宮頸錐切術（如LEEP、冷刀錐切）等，這些操作的創(chuàng)傷程度、風險及診斷范圍與宮頸活檢存在差異，需根據(jù)您的具體病情評估適用性。六、知情同意聲明本人已仔細閱讀并理解上述全部內容，醫(yī)護人員也已就操作的目的、過程、風險、替代方案等相關問題向我進行了詳細解釋，我的疑問已得到充分解答。我確認已知曉宮頸活檢的必要性、潛在風險及可能的并發(fā)癥，理解拒絕操作可能帶來的后果，自愿同意接受本次宮頸活檢操作，并將積極配合醫(yī)護人員的診療安排。若術后出現(xiàn)相關并發(fā)癥或意外情況，我理解這是醫(yī)療操作中可能出現(xiàn)的風險，醫(yī)護人員會遵循醫(yī)學原則盡力救治，我將配合后續(xù)處理?；颊撸ɑ蚴跈辔腥耍┖灻篲___________________日期：______年____月____日經治醫(yī)師（或授權醫(yī)務人員）簽名：____________________日期：______年____月____日見證人簽名（如需）：____________________日期：____