醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與信息化操作指南第1章病歷管理基礎(chǔ)與規(guī)范1.1病歷管理的基本概念與重要性1.2病歷管理的法律法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)1.3病歷管理的信息化要求與流程1.4病歷管理的信息化系統(tǒng)建設(shè)原則1.5病歷管理的信息化操作規(guī)范第2章病歷電子化與數(shù)據(jù)采集2.1病歷電子化的基本概念與發(fā)展趨勢(shì)2.2病歷數(shù)據(jù)采集的流程與方法2.3病歷數(shù)據(jù)采集的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范2.4病歷數(shù)據(jù)采集的信息化工具與平臺(tái)2.5病歷數(shù)據(jù)采集的常見(jiàn)問(wèn)題與解決方案第3章病歷信息錄入與管理3.1病歷信息錄入的基本流程與步驟3.2病歷信息錄入的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范3.3病歷信息錄入的系統(tǒng)操作與權(quán)限管理3.4病歷信息錄入的校驗(yàn)與審核機(jī)制3.5病歷信息錄入的常見(jiàn)問(wèn)題與處理方法第4章病歷信息查詢與檢索4.1病歷信息查詢的基本功能與方式4.2病歷信息檢索的常用方法與策略4.3病歷信息檢索的系統(tǒng)支持與優(yōu)化4.4病歷信息檢索的權(quán)限控制與安全機(jī)制4.5病歷信息檢索的常見(jiàn)問(wèn)題與解決辦法第5章病歷信息存儲(chǔ)與備份5.1病歷信息存儲(chǔ)的基本要求與原則5.2病歷信息存儲(chǔ)的系統(tǒng)與平臺(tái)選擇5.3病歷信息存儲(chǔ)的備份與恢復(fù)機(jī)制5.4病歷信息存儲(chǔ)的安全與保密措施5.5病歷信息存儲(chǔ)的常見(jiàn)問(wèn)題與處理方法第6章病歷信息共享與協(xié)作6.1病歷信息共享的基本概念與原則6.2病歷信息共享的系統(tǒng)與平臺(tái)支持6.3病歷信息共享的權(quán)限管理與安全控制6.4病歷信息共享的流程與協(xié)作機(jī)制6.5病歷信息共享的常見(jiàn)問(wèn)題與解決方案第7章病歷信息安全管理與合規(guī)7.1病歷信息安全管理的基本要求與原則7.2病歷信息安全管理的系統(tǒng)與技術(shù)措施7.3病歷信息安全管理的流程與規(guī)范7.4病歷信息安全管理的合規(guī)性與審計(jì)7.5病歷信息安全管理的常見(jiàn)問(wèn)題與處理方法第8章病歷信息化操作與培訓(xùn)8.1病歷信息化操作的基本流程與步驟8.2病歷信息化操作的系統(tǒng)與平臺(tái)使用8.3病歷信息化操作的培訓(xùn)與考核機(jī)制8.4病歷信息化操作的常見(jiàn)問(wèn)題與解決辦法8.5病歷信息化操作的持續(xù)改進(jìn)與優(yōu)化第1章病歷管理基礎(chǔ)與規(guī)范一、病歷管理的基本概念與重要性1.1病歷管理的基本概念與重要性病歷管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動(dòng)中，對(duì)患者診療過(guò)程中的各種醫(yī)療記錄進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、持續(xù)的收集、整理、保存、使用和歸檔的過(guò)程。病歷是醫(yī)療活動(dòng)的客觀記錄，是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)以及醫(yī)療政策制定的重要依據(jù)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第72號(hào)），病歷管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)。在醫(yī)療活動(dòng)中，病歷不僅是醫(yī)生診療過(guò)程的記錄，也是患者權(quán)益保障的重要工具。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2022年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)合格率在2021年為89.6%，較2019年提升1.2個(gè)百分點(diǎn)，顯示出病歷管理在醫(yī)療質(zhì)量控制中的重要性。病歷的規(guī)范性直接影響醫(yī)療行為的可追溯性、醫(yī)療責(zé)任的界定以及醫(yī)療糾紛的處理效率。1.2病歷管理的法律法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)病歷管理的法律基礎(chǔ)主要來(lái)源于《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)。其中，《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（WS/T400-2013）是病歷管理的核心技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，明確了病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求、格式、內(nèi)容和規(guī)范流程。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第72號(hào)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性和合法性。病歷管理的法律要求包括：病歷必須由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，不得隨意涂改或偽造；病歷保存期限一般為患者病歷保存期滿后，應(yīng)按規(guī)定銷毀；病歷歸檔后，不得擅自修改或銷毀。根據(jù)《病歷電子歸檔與管理規(guī)范》（WS/T633-2018），病歷管理正逐步向信息化、電子化方向發(fā)展，電子病歷的使用已成為現(xiàn)代醫(yī)療管理的重要組成部分。電子病歷不僅提高了病歷管理的效率，還減少了人為錯(cuò)誤，增強(qiáng)了病歷的可追溯性。1.3病歷管理的信息化要求與流程隨著信息技術(shù)的發(fā)展，病歷管理正逐步實(shí)現(xiàn)信息化、數(shù)字化和智能化。信息化病歷管理要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一的病歷信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化、存儲(chǔ)、調(diào)取、共享和歸檔。病歷信息化管理的基本流程包括：病歷采集、病歷錄入、病歷審核、病歷歸檔、病歷查詢與使用。在病歷采集階段，醫(yī)務(wù)人員需按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，將患者的診療過(guò)程、檢查結(jié)果、診斷意見(jiàn)、治療方案等信息錄入電子病歷系統(tǒng)。在錄入過(guò)程中，必須確保信息的真實(shí)性和完整性，不得隨意修改或刪除。病歷審核是病歷信息化管理的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》（WS/T448-2019），電子病歷必須經(jīng)過(guò)審核，確保內(nèi)容符合醫(yī)療規(guī)范，避免因病歷錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)療事故。審核流程通常包括系統(tǒng)自動(dòng)審核和人工審核相結(jié)合的方式，確保病歷的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。病歷歸檔是病歷信息化管理的最終環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2018），病歷歸檔后，應(yīng)按規(guī)定保存，并在一定期限內(nèi)可查閱。病歷的信息化管理不僅提高了工作效率，還為患者提供了便捷的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也為醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和改進(jìn)提供了數(shù)據(jù)支持。1.4病歷管理的信息化系統(tǒng)建設(shè)原則信息化系統(tǒng)的建設(shè)必須遵循“安全、合規(guī)、高效、可追溯”的原則。在系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中，應(yīng)確保病歷數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性、安全性，并符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的要求。系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)遵循“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)管理、權(quán)限控制”的原則。不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)其規(guī)模和功能，建立相應(yīng)的病歷管理系統(tǒng)，確保病歷數(shù)據(jù)的安全和可追溯性。系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)注重?cái)?shù)據(jù)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病歷共享，提高醫(yī)療資源的利用效率。系統(tǒng)應(yīng)具備良好的擴(kuò)展性，能夠適應(yīng)未來(lái)醫(yī)療信息化發(fā)展的需求。在系統(tǒng)安全方面，應(yīng)采用加密技術(shù)、訪問(wèn)控制、審計(jì)日志等手段，確保病歷數(shù)據(jù)的安全性和隱私性。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》（WS/T448-2019），電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)加密、權(quán)限管理、訪問(wèn)審計(jì)等功能，確保病歷數(shù)據(jù)在傳輸和存儲(chǔ)過(guò)程中的安全性。1.5病歷管理的信息化操作規(guī)范病歷信息化操作規(guī)范是確保病歷管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的重要保障。在信息化操作過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《電子病歷基本規(guī)范》（WS/T448-2019）和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2018）的要求，確保病歷信息的準(zhǔn)確性和完整性。在病歷錄入過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，不得隨意修改或刪除。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑、手術(shù)及麻醉記錄等。根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（WS/T400-2013），病歷應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免主觀臆斷或錯(cuò)誤表述。在病歷審核過(guò)程中，系統(tǒng)應(yīng)具備自動(dòng)審核功能，對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行合法性、規(guī)范性和完整性檢查。審核結(jié)果應(yīng)由審核人員簽字確認(rèn)，確保病歷的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》（WS/T448-2019），電子病歷系統(tǒng)應(yīng)支持多級(jí)審核機(jī)制，確保病歷質(zhì)量。在病歷歸檔過(guò)程中，病歷應(yīng)按照規(guī)定的保存期限進(jìn)行歸檔，確保病歷的可追溯性和可查性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2018），病歷歸檔后，應(yīng)按規(guī)定保存，并在一定期限內(nèi)可查閱。病歷的歸檔和保存應(yīng)符合《病歷歸檔與管理規(guī)范》（WS/T633-2018）的要求。在病歷使用過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定的權(quán)限和流程進(jìn)行查閱和使用，確保病歷的使用安全和合規(guī)性。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》（WS/T448-2019），電子病歷系統(tǒng)應(yīng)支持病歷的查詢、打印、復(fù)制等功能，確保病歷的可訪問(wèn)性和可使用性。病歷管理的信息化操作規(guī)范是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保障。通過(guò)規(guī)范化的病歷管理，不僅可以提高醫(yī)療效率，還能保障患者權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。第2章病歷電子化與數(shù)據(jù)采集一、病歷電子化的基本概念與發(fā)展趨勢(shì)2.1病歷電子化的基本概念與發(fā)展趨勢(shì)病歷電子化是指將傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷通過(guò)數(shù)字化手段進(jìn)行存儲(chǔ)、管理與共享，是醫(yī)療信息化的重要組成部分。其核心在于實(shí)現(xiàn)病歷信息的電子化存儲(chǔ)、結(jié)構(gòu)化處理與高效共享，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，降低醫(yī)療成本，推動(dòng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。近年來(lái)，隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，病歷電子化已從簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)發(fā)展為涵蓋數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、管理、共享、分析等全生命周期的系統(tǒng)工程。根據(jù)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》和《“十四五”衛(wèi)生健康規(guī)劃》，我國(guó)正加速推進(jìn)醫(yī)療信息化建設(shè)，病歷電子化已成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、推動(dòng)醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用的重要支撐。目前，病歷電子化已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，其發(fā)展趨勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：-智能化與應(yīng)用：如自然語(yǔ)言處理（NLP）、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)被應(yīng)用于病歷的自動(dòng)提取、分類與分析，提升病歷數(shù)據(jù)的處理效率。-數(shù)據(jù)互聯(lián)互通：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)（EMR）實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享，推動(dòng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。-移動(dòng)醫(yī)療與遠(yuǎn)程醫(yī)療：病歷電子化支持移動(dòng)端訪問(wèn)，實(shí)現(xiàn)患者在不同地點(diǎn)的病歷管理與隨訪，提升醫(yī)療服務(wù)的可及性。-數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)：隨著病歷數(shù)據(jù)的敏感性增強(qiáng)，數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)成為電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的重要內(nèi)容。二、病歷數(shù)據(jù)采集的流程與方法2.2病歷數(shù)據(jù)采集的流程與方法病歷數(shù)據(jù)采集是病歷電子化的重要環(huán)節(jié)，其核心在于從患者實(shí)際診療過(guò)程中獲取準(zhǔn)確、完整的病歷信息。病歷數(shù)據(jù)采集通常包括以下幾個(gè)階段：1.數(shù)據(jù)采集準(zhǔn)備-采集前需明確采集對(duì)象、采集內(nèi)容、采集方式及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。-建立數(shù)據(jù)采集的流程規(guī)范，確保采集過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化與可追溯。2.數(shù)據(jù)采集實(shí)施-門(mén)診病歷采集：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)（EMR）在診療過(guò)程中自動(dòng)采集患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等信息。-住院病歷采集：在住院期間，通過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)、影像采集、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告等手段，采集完整的病歷信息。-特殊病歷采集：如疑難病例、死亡病例、會(huì)診病例等，需采用專項(xiàng)采集方式，確保信息完整性。3.數(shù)據(jù)采集方法-人工錄入：適用于病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、數(shù)據(jù)量較小的場(chǎng)景，如門(mén)診病歷。-系統(tǒng)自動(dòng)采集：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)（EMR）實(shí)現(xiàn)病歷信息的自動(dòng)采集與錄入，減少人為錯(cuò)誤。-影像數(shù)據(jù)采集：如X光、CT、MRI等影像資料的采集與標(biāo)注，需結(jié)合影像識(shí)別技術(shù)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化處理。-數(shù)據(jù)接口采集：通過(guò)API接口與外部系統(tǒng)（如醫(yī)保系統(tǒng)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)）進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。三、病歷數(shù)據(jù)采集的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范2.3病歷數(shù)據(jù)采集的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范病歷數(shù)據(jù)采集的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范是確保病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量與互操作性的關(guān)鍵。目前，我國(guó)已建立一系列病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，主要包括：-《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T22837-2009）該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了電子病歷系統(tǒng)的基本功能與數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，確保病歷信息的完整性、準(zhǔn)確性與可追溯性。-《電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與交換格式》（GB/T22838-2009）該標(biāo)準(zhǔn)明確了電子病歷數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)與交換格式，為不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)共享提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。-《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（WS/T483-2016）該規(guī)范規(guī)定了病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容、要求及注意事項(xiàng)，確保病歷信息的規(guī)范性與可讀性。-《醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)基本功能規(guī)范》（WS/T484-2016）該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了電子病歷系統(tǒng)的功能模塊與數(shù)據(jù)接口，確保系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（國(guó)家衛(wèi)健委）還發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口規(guī)范》（WS/T6433-2020），為不同醫(yī)院、不同系統(tǒng)間的病歷數(shù)據(jù)交換提供了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷數(shù)據(jù)采集的信息化工具與平臺(tái)2.4病歷數(shù)據(jù)采集的信息化工具與平臺(tái)隨著信息技術(shù)的發(fā)展，病歷數(shù)據(jù)采集已從傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷管理逐步轉(zhuǎn)向信息化管理，主要依賴以下信息化工具與平臺(tái)：1.電子病歷系統(tǒng)（EMR）電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心平臺(tái)，其功能涵蓋病歷書(shū)寫(xiě)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、查詢、分析、共享等。常見(jiàn)的EMR系統(tǒng)包括：-北京大學(xué)第一醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)-上海華山醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)-解放軍總醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)等。2.醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）HIS系統(tǒng)主要用于醫(yī)院內(nèi)部的管理與服務(wù)，如掛號(hào)、就診、檢驗(yàn)、影像、藥品管理等，與EMR系統(tǒng)協(xié)同工作，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的全流程管理。3.全國(guó)統(tǒng)一的電子病歷互聯(lián)互通平臺(tái)該平臺(tái)是國(guó)家衛(wèi)健委推動(dòng)的全國(guó)性信息化平臺(tái)，旨在實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)院、不同系統(tǒng)之間的病歷數(shù)據(jù)共享與交換，提高醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通水平。4.移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)如“健康中國(guó)”APP、國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)等，支持患者在線查詢病歷、預(yù)約就診、藥品管理等功能，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程管理與共享。5.與大數(shù)據(jù)平臺(tái)通過(guò)技術(shù)（如NLP、機(jī)器學(xué)習(xí)）對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)分析與處理，提升病歷數(shù)據(jù)的處理效率與準(zhǔn)確性，為臨床決策提供支持。五、病歷數(shù)據(jù)采集的常見(jiàn)問(wèn)題與解決方案2.5病歷數(shù)據(jù)采集的常見(jiàn)問(wèn)題與解決方案在病歷數(shù)據(jù)采集過(guò)程中，常遇到以下問(wèn)題，需通過(guò)合理的解決方案加以解決：1.數(shù)據(jù)采集不完整-問(wèn)題：部分患者因病情復(fù)雜、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或醫(yī)生書(shū)寫(xiě)習(xí)慣不同，導(dǎo)致病歷信息不完整。-解決方案：-建立標(biāo)準(zhǔn)化病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，提升醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。-通過(guò)培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的理解與執(zhí)行。-引入智能病歷系統(tǒng)，自動(dòng)補(bǔ)錄缺失信息。2.數(shù)據(jù)采集不準(zhǔn)確-問(wèn)題：病歷數(shù)據(jù)可能存在錄入錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)不一致或信息不完整，影響數(shù)據(jù)的可靠性。-解決方案：-建立數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查機(jī)制，定期對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行審核與校驗(yàn)。-采用數(shù)據(jù)校驗(yàn)工具，如數(shù)據(jù)比對(duì)、數(shù)據(jù)清洗等，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。-引入技術(shù)，自動(dòng)識(shí)別病歷數(shù)據(jù)中的錯(cuò)誤或不一致之處。3.數(shù)據(jù)共享不暢-問(wèn)題：不同醫(yī)院、不同系統(tǒng)之間病歷數(shù)據(jù)共享不暢，導(dǎo)致數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象。-解決方案：-推動(dòng)全國(guó)統(tǒng)一的電子病歷互聯(lián)互通平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。-建立數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)，確保不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)兼容性。-加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)，確保數(shù)據(jù)共享過(guò)程中的安全性。4.數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一-問(wèn)題：不同醫(yī)院、不同系統(tǒng)采用不同的數(shù)據(jù)格式，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無(wú)法互通。-解決方案：-推行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與格式，如《電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與交換格式》（GB/T22838-2009）。-建立數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換工具，實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換與兼容。5.數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)不足-問(wèn)題：病歷數(shù)據(jù)涉及患者隱私，若數(shù)據(jù)泄露可能造成嚴(yán)重后果。-解決方案：-采用加密技術(shù)，確保數(shù)據(jù)傳輸與存儲(chǔ)過(guò)程中的安全性。-建立數(shù)據(jù)訪問(wèn)權(quán)限管理機(jī)制，確保只有授權(quán)人員才能訪問(wèn)病歷數(shù)據(jù)。-定期進(jìn)行數(shù)據(jù)安全審計(jì)，確保數(shù)據(jù)安全合規(guī)。病歷電子化與數(shù)據(jù)采集是醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分，其發(fā)展不僅提升了醫(yī)療服務(wù)效率，也為醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。未來(lái)，隨著、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，病歷數(shù)據(jù)采集將更加智能化、自動(dòng)化，為醫(yī)療行業(yè)帶來(lái)更大的變革與機(jī)遇。第3章病歷信息錄入與管理一、病歷信息錄入的基本流程與步驟3.1病歷信息錄入的基本流程與步驟病歷信息錄入是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、可追溯的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病歷信息錄入的基本流程通常包括以下幾個(gè)步驟：1.病歷資料準(zhǔn)備：在錄入前，需收集患者的基本信息、病史、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料、手術(shù)記錄、醫(yī)囑等完整資料。這些資料應(yīng)由臨床醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)醫(yī)療人員完成并歸檔，確保數(shù)據(jù)的完整性與準(zhǔn)確性。2.錄入前的系統(tǒng)準(zhǔn)備：在錄入前，需確保電子病歷系統(tǒng)（ElectronicHealthRecord,EHR）已正常運(yùn)行，具備必要的權(quán)限設(shè)置與數(shù)據(jù)接口，確保錄入過(guò)程的順利進(jìn)行。3.病歷信息錄入：根據(jù)病歷資料，按照系統(tǒng)要求的格式和標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)錄入患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑、手術(shù)與麻醉記錄等信息。錄入過(guò)程中需遵循“數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、內(nèi)容完整、格式統(tǒng)一”的原則。4.病歷信息校驗(yàn)：錄入完成后，系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)或人工進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)，包括數(shù)據(jù)格式校驗(yàn)、邏輯校驗(yàn)、完整性校驗(yàn)等，確保錄入數(shù)據(jù)的正確性與一致性。5.病歷信息提交與審核：錄入完成后，病歷信息需提交至病歷管理模塊，由系統(tǒng)自動(dòng)或人工進(jìn)行審核，確保數(shù)據(jù)符合醫(yī)療規(guī)范與信息化管理要求。6.病歷信息歸檔與存儲(chǔ)：審核通過(guò)的病歷信息將被歸檔至電子病歷系統(tǒng)中，存儲(chǔ)于安全、可靠的數(shù)據(jù)庫(kù)中，確保數(shù)據(jù)的可追溯性與可訪問(wèn)性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)范（2019版）》規(guī)定，病歷信息錄入應(yīng)遵循“以病為本、以病歷為核心”的原則，確保病歷信息的完整性、準(zhǔn)確性與可追溯性。二、病歷信息錄入的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范3.2病歷信息錄入的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范病歷信息錄入的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范是確保病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量與臨床信息一致性的重要保障。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)范（2019版）》，病歷信息錄入應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范：1.病歷結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化：病歷應(yīng)按照國(guó)家統(tǒng)一的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（如《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》）進(jìn)行格式化錄入，確保病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)清晰、層次分明、內(nèi)容完整。2.數(shù)據(jù)格式標(biāo)準(zhǔn)化：病歷信息應(yīng)按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)格式進(jìn)行錄入，包括但不限于患者基本信息、診療過(guò)程、檢查檢驗(yàn)、診斷結(jié)論、治療方案等，確保數(shù)據(jù)可讀性與可操作性。3.數(shù)據(jù)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化：病歷內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、手術(shù)與麻醉記錄等，確保病歷內(nèi)容全面、真實(shí)、準(zhǔn)確。4.數(shù)據(jù)錄入規(guī)范：病歷信息錄入應(yīng)遵循“一人一檔、一病一檔”的原則，確保每位患者的信息獨(dú)立且唯一，避免數(shù)據(jù)重復(fù)或遺漏。同時(shí)，錄入過(guò)程中應(yīng)遵循“先主診后輔助”的原則，確保診療過(guò)程的邏輯性與完整性。5.數(shù)據(jù)審核與校驗(yàn)：病歷信息錄入完成后，系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)，包括但不限于數(shù)據(jù)格式、邏輯關(guān)系、內(nèi)容完整性等，確保病歷信息的準(zhǔn)確性和一致性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)范（2019版）》規(guī)定，病歷信息錄入應(yīng)遵循“數(shù)據(jù)真實(shí)、內(nèi)容完整、格式統(tǒng)一、流程規(guī)范”的原則，確保病歷信息的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范性。三、病歷信息錄入的系統(tǒng)操作與權(quán)限管理3.3病歷信息錄入的系統(tǒng)操作與權(quán)限管理病歷信息錄入的系統(tǒng)操作與權(quán)限管理是保障病歷信息安全、準(zhǔn)確、可追溯的重要手段。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)范（2019版）》，病歷信息錄入應(yīng)遵循以下操作與權(quán)限管理原則：1.系統(tǒng)操作規(guī)范：病歷信息錄入應(yīng)通過(guò)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行，系統(tǒng)應(yīng)提供統(tǒng)一的操作界面和流程，確保錄入人員能夠按照規(guī)范流程進(jìn)行操作，避免人為錯(cuò)誤。2.權(quán)限管理機(jī)制：病歷信息錄入應(yīng)設(shè)置分級(jí)權(quán)限，不同角色的醫(yī)務(wù)人員（如醫(yī)生、護(hù)士、藥師、病案管理員等）應(yīng)具備相應(yīng)的操作權(quán)限，確保病歷信息的可追溯性與安全性。3.操作記錄與審計(jì)：系統(tǒng)應(yīng)記錄病歷信息錄入的全過(guò)程，包括錄入時(shí)間、錄入人員、操作內(nèi)容等，確保病歷信息的可追溯性與審計(jì)可查性。4.數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)：病歷信息錄入過(guò)程中應(yīng)遵循數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)原則，確?；颊咝畔⒌谋Ｃ苄耘c完整性，防止數(shù)據(jù)泄露或篡改。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》規(guī)定，病歷信息錄入應(yīng)遵循“數(shù)據(jù)安全、權(quán)限清晰、操作可追溯”的原則，確保病歷信息錄入的系統(tǒng)操作與權(quán)限管理的規(guī)范性。四、病歷信息錄入的校驗(yàn)與審核機(jī)制3.4病歷信息錄入的校驗(yàn)與審核機(jī)制病歷信息錄入的校驗(yàn)與審核機(jī)制是確保病歷信息準(zhǔn)確性與規(guī)范性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)范（2019版）》，病歷信息錄入應(yīng)遵循以下校驗(yàn)與審核機(jī)制：1.數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制：病歷信息錄入完成后，系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)，包括但不限于數(shù)據(jù)格式校驗(yàn)、邏輯校驗(yàn)、完整性校驗(yàn)等，確保錄入數(shù)據(jù)的正確性與一致性。2.人工審核機(jī)制：系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置人工審核環(huán)節(jié)，由病歷管理員或?qū)徍巳藛T對(duì)病歷信息進(jìn)行人工審核，確保病歷信息內(nèi)容的規(guī)范性與準(zhǔn)確性。3.審核規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)：審核規(guī)則應(yīng)依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》制定，確保病歷信息符合醫(yī)療規(guī)范與信息化管理要求。4.審核結(jié)果反饋與處理：審核結(jié)果應(yīng)反饋至錄入人員，錄入人員需根據(jù)審核意見(jiàn)進(jìn)行修改與完善，確保病歷信息的準(zhǔn)確性與規(guī)范性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)范（2019版）》規(guī)定，病歷信息錄入應(yīng)建立完善的校驗(yàn)與審核機(jī)制，確保病歷信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。五、病歷信息錄入的常見(jiàn)問(wèn)題與處理方法3.5病歷信息錄入的常見(jiàn)問(wèn)題與處理方法在病歷信息錄入過(guò)程中，可能會(huì)遇到一些常見(jiàn)問(wèn)題，如數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤、信息不完整、系統(tǒng)權(quán)限問(wèn)題、數(shù)據(jù)校驗(yàn)失敗等。針對(duì)這些問(wèn)題，應(yīng)采取相應(yīng)的處理方法，確保病歷信息錄入的順利進(jìn)行。1.數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤：病歷信息錄入過(guò)程中，由于錄入人員操作失誤或系統(tǒng)邏輯問(wèn)題，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤。處理方法包括：加強(qiáng)錄入人員的培訓(xùn)與操作規(guī)范，系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置數(shù)據(jù)校驗(yàn)功能，及時(shí)提示錄入錯(cuò)誤，并提供修正功能。2.信息不完整：病歷信息錄入過(guò)程中，可能因資料不全或錄入不及時(shí)，導(dǎo)致病歷信息不完整。處理方法包括：加強(qiáng)病歷資料的收集與管理，確保錄入前資料齊全，同時(shí)設(shè)置病歷錄入時(shí)間提醒機(jī)制，確保及時(shí)錄入。3.系統(tǒng)權(quán)限問(wèn)題：病歷信息錄入過(guò)程中，可能因權(quán)限設(shè)置不當(dāng)，導(dǎo)致錄入人員無(wú)法正常操作。處理方法包括：合理設(shè)置權(quán)限，確保不同角色的醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的操作權(quán)限，同時(shí)設(shè)置權(quán)限變更機(jī)制，確保權(quán)限管理的靈活性與安全性。4.數(shù)據(jù)校驗(yàn)失?。翰v信息錄入完成后，系統(tǒng)可能因數(shù)據(jù)格式、邏輯關(guān)系等問(wèn)題導(dǎo)致校驗(yàn)失敗。處理方法包括：優(yōu)化系統(tǒng)校驗(yàn)規(guī)則，加強(qiáng)數(shù)據(jù)校驗(yàn)邏輯，同時(shí)設(shè)置校驗(yàn)結(jié)果提示與修正功能，確保錄入數(shù)據(jù)的正確性。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)范（2019版）》規(guī)定，病歷信息錄入應(yīng)建立完善的處理機(jī)制，確保病歷信息錄入的準(zhǔn)確性與規(guī)范性。第4章病歷信息查詢與檢索一、病歷信息查詢的基本功能與方式4.1病歷信息查詢的基本功能與方式病歷信息查詢是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理中的一項(xiàng)核心功能，其主要目的是為醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬提供快速、準(zhǔn)確的病歷資料檢索服務(wù)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T746-2019），病歷信息查詢應(yīng)具備以下基本功能：1.信息檢索：支持按病歷編號(hào)、患者姓名、住院號(hào)、就診時(shí)間、診斷結(jié)果、治療記錄等多維度進(jìn)行查詢，確保信息的精準(zhǔn)匹配。2.信息瀏覽：提供病歷內(nèi)容的全文瀏覽、分頁(yè)查看、關(guān)鍵詞搜索等功能，支持PDF、Word等格式的文檔閱覽。3.信息導(dǎo)出：支持將病歷信息導(dǎo)出為Excel、Word、CSV等格式，便于后續(xù)統(tǒng)計(jì)、分析或共享。4.信息共享：支持多用戶并發(fā)訪問(wèn)，實(shí)現(xiàn)病歷信息的共享與協(xié)作，確保醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的信息互通。5.信息更新與維護(hù)：支持病歷信息的增刪改查操作，確保病歷數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)性與準(zhǔn)確性。在實(shí)際操作中，病歷信息查詢通常采用以下方式：-按病歷號(hào)查詢：通過(guò)病歷編號(hào)快速定位到對(duì)應(yīng)的病歷文檔。-按患者姓名查詢：根據(jù)患者姓名、性別、年齡等基本信息進(jìn)行檢索。-按時(shí)間范圍查詢：支持按就診日期、住院時(shí)間等時(shí)間段進(jìn)行篩選。-按診斷與治療記錄查詢：通過(guò)診斷名稱、治療項(xiàng)目等關(guān)鍵詞進(jìn)行模糊匹配。-按科室與醫(yī)生查詢：支持按科室、主治醫(yī)師等信息進(jìn)行篩選。根據(jù)《全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)指南》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕15號(hào)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立統(tǒng)一的病歷信息查詢系統(tǒng)，確保查詢功能的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。二、病歷信息檢索的常用方法與策略4.2病歷信息檢索的常用方法與策略病歷信息檢索是實(shí)現(xiàn)病歷信息高效獲取的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，常用的檢索方法包括：1.布爾檢索法：通過(guò)邏輯“與”、“或”、“非”等操作符組合關(guān)鍵詞，實(shí)現(xiàn)精確或模糊檢索。例如，檢索“糖尿病”或“血糖高”可使用“OR”連接。2.加權(quán)檢索法：根據(jù)病歷內(nèi)容的重要程度，對(duì)關(guān)鍵詞賦予不同的權(quán)重，提升檢索效率。例如，診斷名稱、治療記錄等信息權(quán)重較高。3.自然語(yǔ)言處理（NLP）技術(shù)：利用NLP技術(shù)對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行語(yǔ)義分析，實(shí)現(xiàn)基于語(yǔ)義的檢索。例如，使用TF-IDF算法對(duì)病歷文本進(jìn)行特征提取，提升檢索的準(zhǔn)確性。4.基于關(guān)鍵字的模糊匹配：對(duì)于不規(guī)范的病歷內(nèi)容，采用模糊匹配算法（如Levenshtein距離、Jaro-Winkler算法）實(shí)現(xiàn)相似文本的匹配。5.基于病歷結(jié)構(gòu)的檢索：根據(jù)病歷的結(jié)構(gòu)（如主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等）進(jìn)行結(jié)構(gòu)化檢索，提升檢索的系統(tǒng)性。6.基于時(shí)間的檢索：支持按就診時(shí)間、住院時(shí)間等時(shí)間維度進(jìn)行檢索，適用于急診、慢病管理等場(chǎng)景。根據(jù)《醫(yī)療信息檢索技術(shù)規(guī)范》（WS/T745-2019），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷信息檢索的策略，包括：-建立病歷索引庫(kù)：對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，建立統(tǒng)一的索引體系。-建立檢索策略庫(kù)：根據(jù)不同科室、不同病種、不同時(shí)間范圍，制定相應(yīng)的檢索策略。-建立檢索日志：記錄病歷檢索操作日志，用于審計(jì)與追溯。三、病歷信息檢索的系統(tǒng)支持與優(yōu)化4.3病歷信息檢索的系統(tǒng)支持與優(yōu)化病歷信息檢索的系統(tǒng)支持是實(shí)現(xiàn)高效、安全、可靠檢索的基礎(chǔ)，主要包括以下幾個(gè)方面：1.數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理：病歷信息應(yīng)存儲(chǔ)在分布式數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)中，支持高并發(fā)訪問(wèn)與數(shù)據(jù)一致性。常見(jiàn)技術(shù)包括：-關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)：如MySQL、Oracle，用于存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)化病歷信息。-非關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)：如MongoDB，用于存儲(chǔ)非結(jié)構(gòu)化病歷文本。-云存儲(chǔ)：如AWSS3、阿里云OSS，用于存儲(chǔ)大量病歷文檔。2.索引與緩存技術(shù)：為了提升檢索效率，系統(tǒng)應(yīng)采用以下技術(shù)：-全文索引：對(duì)病歷文本進(jìn)行分詞、停用詞過(guò)濾、TF-IDF特征提取，建立全文索引。-緩存機(jī)制：對(duì)高頻查詢的病歷信息進(jìn)行緩存，減少數(shù)據(jù)庫(kù)訪問(wèn)壓力。-分布式索引：支持多節(jié)點(diǎn)協(xié)同索引，提升大規(guī)模病歷數(shù)據(jù)的檢索效率。3.檢索算法優(yōu)化：根據(jù)實(shí)際需求優(yōu)化檢索算法，提升檢索效率與準(zhǔn)確性。-基于機(jī)器學(xué)習(xí)的檢索：利用機(jī)器學(xué)習(xí)模型（如SVM、BERT）對(duì)病歷文本進(jìn)行特征提取與分類，提升檢索精度。-基于深度學(xué)習(xí)的檢索：利用深度學(xué)習(xí)模型（如Transformer）對(duì)病歷文本進(jìn)行語(yǔ)義理解，提升檢索的語(yǔ)義匹配能力。4.系統(tǒng)性能優(yōu)化：通過(guò)以下方式提升系統(tǒng)性能：-負(fù)載均衡：采用負(fù)載均衡技術(shù)，分散請(qǐng)求壓力，提升系統(tǒng)穩(wěn)定性。-異步處理：對(duì)批量查詢進(jìn)行異步處理，提升系統(tǒng)響應(yīng)速度。-硬件加速：采用GPU、TPU等硬件加速技術(shù)，提升數(shù)據(jù)庫(kù)查詢性能。根據(jù)《醫(yī)療信息管理系統(tǒng)建設(shè)指南》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕11號(hào)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷信息檢索系統(tǒng)，確保系統(tǒng)支持高并發(fā)訪問(wèn)、高可用性與高安全性。四、病歷信息檢索的權(quán)限控制與安全機(jī)制4.4病歷信息檢索的權(quán)限控制與安全機(jī)制病歷信息的權(quán)限控制與安全機(jī)制是保障醫(yī)療信息安全的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)遵循《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35273-2020）的相關(guān)要求。1.權(quán)限分級(jí)管理：根據(jù)用戶角色（如醫(yī)生、護(hù)士、患者、管理員）設(shè)置不同的權(quán)限，確保不同角色訪問(wèn)不同范圍的病歷信息。-醫(yī)生權(quán)限：可查看、修改、導(dǎo)出病歷信息。-患者權(quán)限：可查看本人病歷信息，部分信息可共享。-管理員權(quán)限：可管理病歷信息的增刪改查、索引維護(hù)等。2.訪問(wèn)控制機(jī)制：采用基于角色的訪問(wèn)控制（RBAC）模型，確保只有授權(quán)用戶才能訪問(wèn)特定病歷信息。3.數(shù)據(jù)加密與脫敏：對(duì)敏感病歷信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)，防止數(shù)據(jù)泄露；對(duì)患者隱私信息進(jìn)行脫敏處理，確?；颊唠[私安全。4.審計(jì)與日志記錄：記錄所有病歷信息的訪問(wèn)、修改、刪除等操作日志，用于審計(jì)與追溯。5.安全協(xié)議與認(rèn)證：采用、OAuth2.0等安全協(xié)議，確保病歷信息傳輸過(guò)程的安全性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)規(guī)范》（GB/T22239-2019），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷信息檢索安全機(jī)制，確保病歷信息的保密性、完整性與可用性。五、病歷信息檢索的常見(jiàn)問(wèn)題與解決辦法4.5病歷信息檢索的常見(jiàn)問(wèn)題與解決辦法在病歷信息檢索過(guò)程中，可能會(huì)遇到以下常見(jiàn)問(wèn)題，需采取相應(yīng)措施進(jìn)行優(yōu)化與解決：1.檢索結(jié)果不準(zhǔn)確：可能由于索引不完整、查詢策略不當(dāng)或數(shù)據(jù)質(zhì)量差。-解決辦法：-建立完善的病歷索引體系。-優(yōu)化檢索策略，如引入自然語(yǔ)言處理技術(shù)。-定期對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗與更新。2.檢索速度慢：可能由于數(shù)據(jù)庫(kù)性能不足、索引未優(yōu)化或查詢量過(guò)大。-解決辦法：-采用分布式數(shù)據(jù)庫(kù)與緩存技術(shù)。-優(yōu)化索引結(jié)構(gòu)，提升查詢效率。-采用異步處理與負(fù)載均衡技術(shù)。-解決辦法：-建立完善的病歷與索引機(jī)制。-定期檢查病歷數(shù)據(jù)完整性。-引入智能爬蟲(chóng)與自動(dòng)索引技術(shù)。4.權(quán)限管理混亂：可能由于權(quán)限設(shè)置不合理或未及時(shí)更新。-解決辦法：-建立統(tǒng)一的權(quán)限管理機(jī)制。-定期審核權(quán)限設(shè)置，確保符合實(shí)際需求。-使用RBAC模型進(jìn)行權(quán)限管理。5.患者隱私泄露：可能由于病歷信息未進(jìn)行脫敏或未進(jìn)行加密。-解決辦法：-對(duì)敏感信息進(jìn)行脫敏處理。-采用加密存儲(chǔ)與傳輸技術(shù)。-建立嚴(yán)格的訪問(wèn)控制機(jī)制。根據(jù)《醫(yī)療信息安全管理規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷信息檢索安全機(jī)制，確保病歷信息的保密性、完整性與可用性。病歷信息查詢與檢索是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理的重要組成部分，其功能與方式、方法與策略、系統(tǒng)支持與優(yōu)化、權(quán)限控制與安全機(jī)制、常見(jiàn)問(wèn)題與解決辦法等方面，均需遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，確保病歷信息的高效、安全與規(guī)范管理。第5章病歷信息存儲(chǔ)與備份一、病歷信息存儲(chǔ)的基本要求與原則5.1病歷信息存儲(chǔ)的基本要求與原則病歷信息的存儲(chǔ)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的核心環(huán)節(jié)，其基本要求與原則應(yīng)遵循國(guó)家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《電子病歷基本規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。病歷信息的存儲(chǔ)需滿足以下基本要求：1.完整性：病歷信息必須完整保存，包括患者基本信息、診療過(guò)程、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷意見(jiàn)、治療記錄、病程記錄、醫(yī)囑、處方、影像資料、病理報(bào)告等所有相關(guān)數(shù)據(jù)。2.準(zhǔn)確性：病歷信息必須真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，不得進(jìn)行人為篡改或偽造，確保診療過(guò)程的可追溯性。3.可追溯性：病歷信息應(yīng)具備可追溯性，包括時(shí)間、操作人員、操作內(nèi)容、修改記錄等，確保診療過(guò)程的透明與責(zé)任明確。4.可訪問(wèn)性：病歷信息應(yīng)便于醫(yī)務(wù)人員、患者及相關(guān)部門(mén)的訪問(wèn)與查閱，符合《電子病歷基本規(guī)范》中關(guān)于信息可訪問(wèn)性的要求。5.安全性：病歷信息應(yīng)具備安全防護(hù)機(jī)制，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問(wèn)、篡改或泄露，確?；颊唠[私和醫(yī)療數(shù)據(jù)安全。6.合規(guī)性：病歷信息的存儲(chǔ)與管理必須符合國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療信息化管理規(guī)范》等。根據(jù)《2022年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)評(píng)估報(bào)告》，我國(guó)約有85%的三級(jí)醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，但仍有約15%的醫(yī)院存在病歷信息存儲(chǔ)不規(guī)范、數(shù)據(jù)不完整等問(wèn)題。因此，病歷信息存儲(chǔ)的規(guī)范性與安全性是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的重要保障。二、病歷信息存儲(chǔ)的系統(tǒng)與平臺(tái)選擇5.2病歷信息存儲(chǔ)的系統(tǒng)與平臺(tái)選擇病歷信息的存儲(chǔ)需依托于專業(yè)的醫(yī)療信息系統(tǒng)（ElectronicHealthRecordSystem,EHR），其選擇應(yīng)綜合考慮醫(yī)院的規(guī)模、業(yè)務(wù)需求、技術(shù)能力及數(shù)據(jù)安全要求。1.系統(tǒng)類型病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)主要分為兩類：-醫(yī)院級(jí)電子病歷系統(tǒng)：適用于大型醫(yī)院，支持多科室、多病種、多層級(jí)的病歷管理，具備數(shù)據(jù)集成、流程管理、智能分析等功能。-科室級(jí)電子病歷系統(tǒng)：適用于中小型醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，側(cè)重于科室內(nèi)部病歷管理，支持病歷、存儲(chǔ)、調(diào)閱、修改、歸檔等操作。2.平臺(tái)選擇原則-技術(shù)成熟性：選擇技術(shù)穩(wěn)定、功能完善、支持?jǐn)U展的平臺(tái)，確保系統(tǒng)長(zhǎng)期運(yùn)行與維護(hù)。-數(shù)據(jù)兼容性：平臺(tái)應(yīng)支持與醫(yī)院其他系統(tǒng)（如HIS、LIS、PACS、檢驗(yàn)系統(tǒng)等）的數(shù)據(jù)互通，實(shí)現(xiàn)信息共享與協(xié)同診療。-安全性與權(quán)限管理：平臺(tái)應(yīng)具備完善的權(quán)限控制機(jī)制，確保不同角色的用戶只能訪問(wèn)其權(quán)限范圍內(nèi)的病歷信息。-可擴(kuò)展性：平臺(tái)應(yīng)支持未來(lái)業(yè)務(wù)擴(kuò)展，如新增病種、科室、功能模塊等。-可審計(jì)性：平臺(tái)應(yīng)具備完善的操作日志與審計(jì)功能，確保病歷信息的完整性和可追溯性。3.推薦系統(tǒng)根據(jù)《2023年全國(guó)醫(yī)療信息化發(fā)展報(bào)告》，國(guó)內(nèi)主流的電子病歷系統(tǒng)包括：-國(guó)家電子病歷系統(tǒng)（NEDR）：國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主導(dǎo)建設(shè)，覆蓋全國(guó)主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備全國(guó)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與共享機(jī)制。-企業(yè)級(jí)電子病歷系統(tǒng)：如Medisoft、EHR-Cloud、Cerner等，具備高度定制化和可擴(kuò)展性，適用于不同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。-自主研發(fā)系統(tǒng)：部分醫(yī)院根據(jù)自身需求，自主研發(fā)電子病歷系統(tǒng)，如“智慧醫(yī)療云平臺(tái)”等。三、病歷信息存儲(chǔ)的備份與恢復(fù)機(jī)制5.3病歷信息存儲(chǔ)的備份與恢復(fù)機(jī)制病歷信息的備份與恢復(fù)機(jī)制是確保病歷數(shù)據(jù)安全、防止數(shù)據(jù)丟失或損壞的重要保障。其核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的高可用性、可恢復(fù)性與可審計(jì)性。1.備份策略病歷信息的備份應(yīng)遵循“定期備份+增量備份+異地備份”的原則，具體包括：-定期備份：每日或每周進(jìn)行一次全量備份，確保數(shù)據(jù)的完整性。-增量備份：在全量備份基礎(chǔ)上，僅備份新增數(shù)據(jù)，減少存儲(chǔ)成本。-異地備份：將數(shù)據(jù)備份至異地服務(wù)器或云平臺(tái)，防止本地災(zāi)難導(dǎo)致的數(shù)據(jù)丟失。2.備份存儲(chǔ)方式-本地備份：在醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)器上進(jìn)行存儲(chǔ)，適用于數(shù)據(jù)量較小、安全性要求高的場(chǎng)景。-云備份：將病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于云平臺(tái)，具備高可用性和彈性擴(kuò)展能力，適用于大規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)。-混合備份：結(jié)合本地與云備份，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的高可用性與安全性。3.恢復(fù)機(jī)制-災(zāi)難恢復(fù)機(jī)制：在發(fā)生數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障時(shí)，能夠快速恢復(fù)數(shù)據(jù)，確保診療連續(xù)性。-數(shù)據(jù)恢復(fù)流程：包括數(shù)據(jù)恢復(fù)、驗(yàn)證、歸檔等步驟，確?；謴?fù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與完整性。-備份驗(yàn)證：定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，確保備份數(shù)據(jù)的可用性與完整性。4.備份與恢復(fù)的管理-備份計(jì)劃：制定詳細(xì)的備份計(jì)劃，包括備份時(shí)間、備份頻率、備份內(nèi)容、責(zé)任人等。-備份日志：記錄備份操作的詳細(xì)信息，包括時(shí)間、操作人員、備份內(nèi)容等，便于審計(jì)與追溯。-恢復(fù)演練：定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保備份數(shù)據(jù)在實(shí)際應(yīng)用中的可用性。根據(jù)《2022年全國(guó)醫(yī)療信息化建設(shè)評(píng)估報(bào)告》，約70%的醫(yī)院在病歷數(shù)據(jù)備份方面存在不足，主要問(wèn)題包括備份周期不規(guī)范、備份數(shù)據(jù)未加密、恢復(fù)流程不完善等。因此，建立健全的備份與恢復(fù)機(jī)制是提升醫(yī)療信息化水平的重要環(huán)節(jié)。四、病歷信息存儲(chǔ)的安全與保密措施5.4病歷信息存儲(chǔ)的安全與保密措施病歷信息涉及患者的隱私和醫(yī)療數(shù)據(jù)，其存儲(chǔ)安全與保密措施是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)遵循《個(gè)人信息保護(hù)法》《網(wǎng)絡(luò)安全法》等相關(guān)法律法規(guī)，確保病歷信息的安全性與合規(guī)性。1.安全防護(hù)措施-物理安全：病歷信息存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)具備防潮、防塵、防雷、防磁等物理防護(hù)措施，確保設(shè)備安全。-網(wǎng)絡(luò)安全：采用加密傳輸、訪問(wèn)控制、防火墻等技術(shù)，防止數(shù)據(jù)在傳輸過(guò)程中被竊取或篡改。-數(shù)據(jù)安全：采用數(shù)據(jù)加密、訪問(wèn)權(quán)限控制、審計(jì)日志等技術(shù)，確保病歷數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)、傳輸、使用過(guò)程中的安全性。2.保密措施-權(quán)限管理：對(duì)病歷信息的訪問(wèn)權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格控制，確保只有授權(quán)人員才能查看或修改病歷信息。-數(shù)據(jù)脫敏：對(duì)涉及患者隱私的信息進(jìn)行脫敏處理，如使用加密、匿名化等技術(shù)，確?；颊唠[私不被泄露。-審計(jì)與監(jiān)控：對(duì)病歷信息的訪問(wèn)、修改、刪除等操作進(jìn)行審計(jì)，記錄操作人員、時(shí)間、內(nèi)容等信息，確保操作可追溯。3.安全標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范-符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：病歷信息存儲(chǔ)應(yīng)符合《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范》等國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。-第三方安全認(rèn)證：選擇通過(guò)國(guó)家信息安全認(rèn)證的電子病歷系統(tǒng)，確保系統(tǒng)具備較高的安全性能。-定期安全評(píng)估：定期對(duì)病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估，發(fā)現(xiàn)并修復(fù)潛在的安全漏洞。4.常見(jiàn)安全問(wèn)題與應(yīng)對(duì)措施-數(shù)據(jù)泄露：通過(guò)加密存儲(chǔ)、訪問(wèn)控制、安全審計(jì)等手段，防止數(shù)據(jù)泄露。-惡意篡改：通過(guò)數(shù)據(jù)完整性校驗(yàn)、操作日志審計(jì)等手段，防止數(shù)據(jù)被篡改。-權(quán)限濫用：通過(guò)權(quán)限分級(jí)管理、操作日志審計(jì)等手段，防止權(quán)限濫用。根據(jù)《2023年全國(guó)醫(yī)療信息化安全評(píng)估報(bào)告》，約60%的醫(yī)院在病歷信息存儲(chǔ)安全方面存在漏洞，主要問(wèn)題包括未加密存儲(chǔ)、未設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限、未進(jìn)行定期安全審計(jì)等。因此，建立健全的病歷信息存儲(chǔ)安全機(jī)制是保障醫(yī)療數(shù)據(jù)安全的重要措施。五、病歷信息存儲(chǔ)的常見(jiàn)問(wèn)題與處理方法5.5病歷信息存儲(chǔ)的常見(jiàn)問(wèn)題與處理方法在病歷信息存儲(chǔ)過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常面臨一些常見(jiàn)問(wèn)題，影響病歷數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可追溯性。以下為常見(jiàn)問(wèn)題及其處理方法：1.病歷信息不完整-問(wèn)題表現(xiàn)：部分病歷缺少關(guān)鍵信息，如檢查報(bào)告、診斷意見(jiàn)、治療記錄等，影響診療決策。-處理方法：-建立病歷與錄入規(guī)范，確保病歷信息完整。-引入智能病歷系統(tǒng)，自動(dòng)補(bǔ)全缺失信息。-定期進(jìn)行病歷完整性檢查，確保數(shù)據(jù)完整。2.病歷信息重復(fù)錄入-問(wèn)題表現(xiàn)：同一病歷在不同系統(tǒng)中重復(fù)錄入，造成數(shù)據(jù)冗余和信息沖突。-處理方法：-建立病歷唯一標(biāo)識(shí)符，確保病歷數(shù)據(jù)在系統(tǒng)間唯一。-引入數(shù)據(jù)集成機(jī)制，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)共享與同步。-采用數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制，防止重復(fù)錄入。3.病歷信息被篡改或刪除-問(wèn)題表現(xiàn)：病歷信息被未經(jīng)授權(quán)人員篡改或刪除，影響診療記錄的準(zhǔn)確性。-處理方法：-建立嚴(yán)格的權(quán)限控制機(jī)制，確保只有授權(quán)人員可修改病歷信息。-引入數(shù)據(jù)完整性校驗(yàn)機(jī)制，防止數(shù)據(jù)被篡改。-定期進(jìn)行病歷數(shù)據(jù)審計(jì)，確保數(shù)據(jù)可追溯。4.病歷信息存儲(chǔ)不安全-問(wèn)題表現(xiàn)：病歷信息存儲(chǔ)在不安全的環(huán)境中，存在數(shù)據(jù)泄露或被竊取的風(fēng)險(xiǎn)。-處理方法：-采用加密存儲(chǔ)、訪問(wèn)控制、防火墻等技術(shù)，確保數(shù)據(jù)安全。-定期進(jìn)行安全評(píng)估與漏洞修復(fù)，提升系統(tǒng)安全性。-建立數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制，防止數(shù)據(jù)丟失。5.病歷信息無(wú)法訪問(wèn)或調(diào)閱困難-問(wèn)題表現(xiàn)：病歷信息因權(quán)限設(shè)置或系統(tǒng)故障無(wú)法被調(diào)閱，影響臨床診療。-處理方法：-建立清晰的權(quán)限管理體系，確保不同角色的用戶可訪問(wèn)相應(yīng)病歷信息。-定期測(cè)試系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定性，確保病歷信息可訪問(wèn)。-引入智能調(diào)閱系統(tǒng)，提高病歷信息的可訪問(wèn)性與調(diào)閱效率。根據(jù)《2022年全國(guó)醫(yī)療信息化建設(shè)評(píng)估報(bào)告》，約40%的醫(yī)院在病歷信息存儲(chǔ)過(guò)程中存在數(shù)據(jù)不完整、權(quán)限管理不規(guī)范、系統(tǒng)安全性不足等問(wèn)題。因此，加強(qiáng)病歷信息存儲(chǔ)的管理與優(yōu)化，是提升醫(yī)療信息化水平的關(guān)鍵。病歷信息存儲(chǔ)與備份是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的重要組成部分，其規(guī)范性、安全性與可追溯性直接影響醫(yī)療質(zhì)量與患者權(quán)益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，建立健全的病歷信息存儲(chǔ)與管理機(jī)制，確保病歷數(shù)據(jù)的完整性、安全性與可訪問(wèn)性。第6章病歷信息共享與協(xié)作一、病歷信息共享的基本概念與原則6.1病歷信息共享的基本概念與原則病歷信息共享是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過(guò)信息化手段，實(shí)現(xiàn)病歷資料的跨機(jī)構(gòu)、跨部門(mén)、跨地域的實(shí)時(shí)或按需傳遞與交換。這一過(guò)程不僅提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也有效促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理配置與協(xié)同診療。在醫(yī)學(xué)信息化發(fā)展過(guò)程中，病歷信息共享已成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、推動(dòng)醫(yī)療改革的重要手段。根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療信息化發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕12號(hào)），病歷信息共享應(yīng)遵循以下原則：1.合法性與合規(guī)性原則：所有病歷信息共享必須符合《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》《電子簽名法》等相關(guān)法律法規(guī)，確保信息的真實(shí)、完整、安全。2.隱私保護(hù)原則：在共享過(guò)程中，需嚴(yán)格遵守《個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，確?；颊唠[私不被泄露。3.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化原則：病歷信息應(yīng)按照國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼與格式化，如《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018）《電子病歷信息交換規(guī)范》（GB/T35228-2018）等，確保數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)間可互操作。4.安全可控原則：病歷信息共享需通過(guò)加密傳輸、訪問(wèn)控制、審計(jì)追蹤等技術(shù)手段，確保信息在傳輸、存儲(chǔ)、使用過(guò)程中的安全性與可控性。5.協(xié)同高效原則：病歷信息共享應(yīng)以提升診療效率、優(yōu)化醫(yī)療流程為目標(biāo)，減少重復(fù)檢查、重復(fù)治療，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作與遠(yuǎn)程會(huì)診。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《2023年全國(guó)醫(yī)療信息化發(fā)展報(bào)告》，截至2023年底，全國(guó)已有超過(guò)80%的三級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)互聯(lián)互通，病歷共享率已從2018年的35%提升至2023年的62%。這一數(shù)據(jù)表明，病歷信息共享已成為醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分。二、病歷信息共享的系統(tǒng)與平臺(tái)支持6.2病歷信息共享的系統(tǒng)與平臺(tái)支持病歷信息共享依賴于先進(jìn)的信息化系統(tǒng)和平臺(tái)，這些系統(tǒng)與平臺(tái)通常包括：1.電子病歷系統(tǒng)（EMR）：作為病歷信息的核心載體，EMR系統(tǒng)具備數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)查詢等功能。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018），EMR系統(tǒng)應(yīng)支持與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化交換。2.醫(yī)療信息平臺(tái)（MIP）：這類平臺(tái)通常由醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)等共同建設(shè)，用于實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨層級(jí)的病歷信息共享與管理。例如，“國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)”（國(guó)家醫(yī)保局）已實(shí)現(xiàn)與全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通。3.云平臺(tái)與大數(shù)據(jù)平臺(tái)：隨著云計(jì)算和大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸采用云平臺(tái)進(jìn)行病歷信息存儲(chǔ)與管理，實(shí)現(xiàn)跨地域、跨機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享。例如，國(guó)家衛(wèi)生健康委正在推進(jìn)的“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略中，明確提出要構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺(tái)。4.區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用：區(qū)塊鏈技術(shù)因其去中心化、不可篡改、可追溯等特性，被廣泛應(yīng)用于病歷信息共享中。例如，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開(kāi)始探索基于區(qū)塊鏈的病歷數(shù)據(jù)共享機(jī)制，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和安全性。根據(jù)《2023年全國(guó)醫(yī)療信息化發(fā)展報(bào)告》，全國(guó)已有超過(guò)70%的醫(yī)院部署了電子病歷系統(tǒng)，其中超過(guò)50%的醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷信息共享。同時(shí)，隨著5G、物聯(lián)網(wǎng)、等技術(shù)的融合應(yīng)用，病歷信息共享的效率和安全性將進(jìn)一步提升。三、病歷信息共享的權(quán)限管理與安全控制6.3病歷信息共享的權(quán)限管理與安全控制病歷信息共享涉及大量敏感數(shù)據(jù)，因此權(quán)限管理與安全控制是保障信息安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。1.分級(jí)權(quán)限管理：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T639.1-2018），病歷信息應(yīng)實(shí)行分級(jí)權(quán)限管理，不同角色的用戶應(yīng)擁有不同的訪問(wèn)權(quán)限。例如，醫(yī)生可查看患者基本信息、診療記錄等；護(hù)士可查看護(hù)理記錄；患者本人可查看其本人病歷。2.訪問(wèn)控制機(jī)制：病歷信息共享系統(tǒng)應(yīng)采用基于角色的訪問(wèn)控制（RBAC）和基于屬性的訪問(wèn)控制（ABAC）等機(jī)制，確保只有授權(quán)用戶才能訪問(wèn)特定病歷信息。3.數(shù)據(jù)加密與傳輸安全：病歷信息在傳輸過(guò)程中應(yīng)采用加密技術(shù)，如TLS1.2及以上版本，確保數(shù)據(jù)在傳輸過(guò)程中不被竊取或篡改。同時(shí)，應(yīng)采用數(shù)字簽名技術(shù)，確保病歷信息的完整性和真實(shí)性。4.審計(jì)與監(jiān)控機(jī)制：病歷信息共享系統(tǒng)應(yīng)具備完善的審計(jì)與監(jiān)控功能，記錄所有訪問(wèn)、修改、刪除等操作，以便追溯和審查。根據(jù)《信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)基本要求》（GB/T22239-2019），病歷信息共享系統(tǒng)應(yīng)達(dá)到至少三級(jí)等保要求，確保信息系統(tǒng)的安全性和可靠性。四、病歷信息共享的流程與協(xié)作機(jī)制6.4病歷信息共享的流程與協(xié)作機(jī)制病歷信息共享的流程通常包括以下幾個(gè)階段：1.需求分析與規(guī)劃：醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際業(yè)務(wù)需求，制定病歷信息共享的規(guī)劃方案，包括共享范圍、共享方式、共享頻率等。2.系統(tǒng)對(duì)接與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)接共享平臺(tái)，確保病歷數(shù)據(jù)符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如《電子病歷信息交換規(guī)范》（GB/T35228-2018）。3.數(shù)據(jù)傳輸與交換：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或云平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的傳輸與交換，確保數(shù)據(jù)的完整性和一致性。4.數(shù)據(jù)驗(yàn)證與審核：共享后的病歷數(shù)據(jù)需經(jīng)過(guò)系統(tǒng)驗(yàn)證，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，符合醫(yī)療規(guī)范。5.使用與反饋：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用共享病歷數(shù)據(jù)時(shí)，需進(jìn)行數(shù)據(jù)使用審核，并根據(jù)反饋進(jìn)行系統(tǒng)優(yōu)化。在協(xié)作機(jī)制方面，病歷信息共享通常涉及以下幾個(gè)方面：1.多機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)建立協(xié)作機(jī)制，如定期共享病歷數(shù)據(jù)，開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診、多學(xué)科會(huì)診等。2.跨部門(mén)協(xié)作機(jī)制：包括醫(yī)院內(nèi)部的臨床科室、醫(yī)技科室、藥房、檢驗(yàn)科等之間的協(xié)作，確保病歷信息在不同環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確傳遞。3.跨區(qū)域協(xié)作機(jī)制：如偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院之間的病歷共享，或不同省份之間的醫(yī)療協(xié)作。根據(jù)《2023年全國(guó)醫(yī)療信息化發(fā)展報(bào)告》，全國(guó)已有超過(guò)80%的三級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷信息共享，其中超過(guò)50%的醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)與省級(jí)醫(yī)院的互聯(lián)互通。同時(shí)，隨著技術(shù)的應(yīng)用，病歷信息共享的智能化水平也在不斷提升。五、病歷信息共享的常見(jiàn)問(wèn)題與解決方案6.5病歷信息共享的常見(jiàn)問(wèn)題與解決方案病歷信息共享在實(shí)踐中常遇到以下問(wèn)題，需通過(guò)技術(shù)、管理、制度等多方面措施加以解決：1.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無(wú)法互通。解決辦法是建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，如《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018）。2.數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)高：病歷信息涉及患者隱私，若未做好安全防護(hù)，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露。解決辦法是采用加密傳輸、訪問(wèn)控制、審計(jì)追蹤等技術(shù)手段，確保數(shù)據(jù)安全。3.權(quán)限管理復(fù)雜：不同角色的用戶應(yīng)擁有不同的訪問(wèn)權(quán)限，但實(shí)際操作中權(quán)限管理復(fù)雜，容易出現(xiàn)權(quán)限濫用。解決辦法是采用基于角色的訪問(wèn)控制（RBAC）和基于屬性的訪問(wèn)控制（ABAC）等機(jī)制，確保權(quán)限管理的精細(xì)化。4.數(shù)據(jù)傳輸延遲與丟包：在跨機(jī)構(gòu)共享過(guò)程中，可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸延遲或丟包，影響診療效率。解決辦法是采用高效的數(shù)據(jù)傳輸協(xié)議，如MQTT、WebSocket等，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)膶?shí)時(shí)性和穩(wěn)定性。5.數(shù)據(jù)一致性問(wèn)題：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷數(shù)據(jù)的記錄和更新上可能存在不一致，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不一致。解決辦法是建立數(shù)據(jù)同步機(jī)制，如定時(shí)同步、實(shí)時(shí)同步等，確保數(shù)據(jù)一致性。6.系統(tǒng)兼容性差：不同系統(tǒng)之間可能存在兼容性問(wèn)題，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無(wú)法順利交換。解決辦法是采用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)交換格式，如HL7、FHIR等，確保系統(tǒng)間的兼容性。根據(jù)《2023年全國(guó)醫(yī)療信息化發(fā)展報(bào)告》，全國(guó)已有超過(guò)70%的醫(yī)院部署了電子病歷系統(tǒng)，其中超過(guò)50%的醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷信息共享。同時(shí)，隨著5G、物聯(lián)網(wǎng)、等技術(shù)的融合應(yīng)用，病歷信息共享的效率和安全性將進(jìn)一步提升。病歷信息共享是推動(dòng)醫(yī)療信息化、提升診療效率、保障醫(yī)療安全的重要手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視病歷信息共享工作，建立健全的制度、技術(shù)和管理機(jī)制，確保病歷信息共享的高效、安全、合規(guī)運(yùn)行。第7章病歷信息安全管理與合規(guī)一、病歷信息安全管理的基本要求與原則7.1病歷信息安全管理的基本要求與原則病歷信息安全管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的重要組成部分，其核心目標(biāo)是確保病歷數(shù)據(jù)在采集、存儲(chǔ)、傳輸、使用和銷毀等全生命周期中，能夠滿足法律法規(guī)要求，保障患者隱私和數(shù)據(jù)安全。病歷信息安全管理應(yīng)遵循以下基本原則：1.最小化原則：根據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)療實(shí)踐，僅收集和處理必要的病歷信息，避免過(guò)度采集和存儲(chǔ)，減少數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)。2.權(quán)限控制原則：對(duì)病歷信息的訪問(wèn)、修改、刪除等操作應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限管理，確保只有授權(quán)人員才能操作，防止未授權(quán)訪問(wèn)或篡改。3.數(shù)據(jù)加密原則：病歷數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)和傳輸過(guò)程中應(yīng)采用加密技術(shù)，如AES-256等，確保數(shù)據(jù)在非授權(quán)狀態(tài)下無(wú)法被竊取或篡改。4.完整性原則：確保病歷數(shù)據(jù)在傳輸和存儲(chǔ)過(guò)程中不被篡改，防止數(shù)據(jù)丟失或被惡意修改。5.可追溯性原則：對(duì)病歷信息的每一個(gè)操作（如修改、刪除、訪問(wèn)）應(yīng)有記錄，便于審計(jì)和追溯。根據(jù)《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》《健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃（2020-2025年）》《病歷信息管理規(guī)范》（GB/T35228-2019）等相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷信息安全管理的制度體系，確保病歷信息在全流程中得到有效保護(hù)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，2022年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷信息泄露事件中，約有12%的事件與數(shù)據(jù)訪問(wèn)控制不當(dāng)有關(guān)，說(shuō)明權(quán)限管理是病歷信息安全管理的重要環(huán)節(jié)。二、病歷信息安全管理的系統(tǒng)與技術(shù)措施7.2病歷信息安全管理的系統(tǒng)與技術(shù)措施病歷信息安全管理不僅依賴制度和流程，還需要借助先進(jìn)的系統(tǒng)與技術(shù)手段，構(gòu)建多層次、多維度的安全防護(hù)體系。1.身份認(rèn)證與訪問(wèn)控制（IAM）系統(tǒng)：采用多因素認(rèn)證（MFA）、生物識(shí)別（如指紋、人臉識(shí)別）、數(shù)字證書(shū)等技術(shù)，確保只有授權(quán)人員才能訪問(wèn)病歷信息。根據(jù)《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35114-2019），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立統(tǒng)一的身份認(rèn)證平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷信息的細(xì)粒度訪問(wèn)控制。2.數(shù)據(jù)加密技術(shù)：病歷數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)和傳輸過(guò)程中應(yīng)采用加密技術(shù)，如AES-256、RSA等，確保數(shù)據(jù)在傳輸過(guò)程中不被竊取。根據(jù)《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全技術(shù)規(guī)范》（GB/T35115-2020），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立數(shù)據(jù)加密機(jī)制，對(duì)敏感病歷信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)。3.網(wǎng)絡(luò)與系統(tǒng)安全防護(hù)：采用防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)（IDS）、入侵防御系統(tǒng)（IPS）等技術(shù)，防止非法入侵和數(shù)據(jù)篡改。根據(jù)《信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)基本要求》（GB/T22239-2019），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照等級(jí)保護(hù)要求，對(duì)病歷信息系統(tǒng)進(jìn)行安全等級(jí)劃分和防護(hù)。4.日志審計(jì)與監(jiān)控：對(duì)病歷信息的訪問(wèn)、修改、刪除等操作進(jìn)行日志記錄，定期審計(jì)，確保操作可追溯。根據(jù)《醫(yī)療信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)指南》（GB/T35116-2020），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立日志審計(jì)機(jī)制，確保系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中的安全事件能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制：建立病歷數(shù)據(jù)的定期備份機(jī)制，確保在發(fā)生數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。根據(jù)《醫(yī)療數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)規(guī)范》（GB/T35117-2020），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定數(shù)據(jù)備份策略，確保數(shù)據(jù)的可用性和完整性。三、病歷信息安全管理的流程與規(guī)范7.3病歷信息安全管理的流程與規(guī)范病歷信息安全管理的實(shí)施需遵循明確的流程和規(guī)范，確保從數(shù)據(jù)采集到銷毀的全過(guò)程符合安全要求。1.數(shù)據(jù)采集與存儲(chǔ)流程：病歷數(shù)據(jù)的采集應(yīng)遵循“最小必要”原則，僅收集必要的信息，避免過(guò)度采集。采集完成后，應(yīng)按照《病歷信息管理規(guī)范》（GB/T35228-2019）要求，將病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于安全的電子病歷系統(tǒng)中，并采用加密存儲(chǔ)技術(shù)。2.數(shù)據(jù)傳輸與共享流程：病歷信息在傳輸過(guò)程中應(yīng)采用加密通信技術(shù)，如TLS1.3等，確保數(shù)據(jù)在傳輸過(guò)程中的安全性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷信息共享機(jī)制，確保在符合法律法規(guī)的前提下，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的合法共享。3.數(shù)據(jù)使用與訪問(wèn)流程：病歷信息的使用應(yīng)遵循“最小權(quán)限”原則，僅授權(quán)人員可訪問(wèn)相關(guān)病歷信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷信息使用權(quán)限管理制度，確保數(shù)據(jù)在使用過(guò)程中不被濫用。4.數(shù)據(jù)銷毀與處置流程：病歷信息在使用完畢后，應(yīng)按照《病歷信息管理規(guī)范》（GB/T35228-2019）要求，進(jìn)行銷毀或歸檔。銷毀過(guò)程應(yīng)采用物理銷毀或數(shù)據(jù)擦除技術(shù)，確保數(shù)據(jù)無(wú)法被恢復(fù)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與信息化操作指南》（國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷信息安全管理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，并定期進(jìn)行安全評(píng)估和整改，確保病歷信息安全管理的持續(xù)有效性。四、病歷信息安全管理的合規(guī)性與審計(jì)7.4病歷信息安全管理的合規(guī)性與審計(jì)病歷信息安全管理的合規(guī)性是醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行法律義務(wù)的重要體現(xiàn)，也是確保醫(yī)療數(shù)據(jù)安全的重要保障。1.合規(guī)性要求：根據(jù)《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》《健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃（2020-2025年）》等法律法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需確保病歷信息安全管理符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，如《病歷信息管理規(guī)范》（GB/T35228-2019）、《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35114-2019）等。2.合規(guī)性評(píng)估與認(rèn)證：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期進(jìn)行病歷信息安全管理的合規(guī)性評(píng)估，確保其符合相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息安全管理規(guī)范》（GB/T35118-2020），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立合規(guī)性評(píng)估機(jī)制，確保病歷信息管理符合安全要求。3.審計(jì)與監(jiān)督機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷信息安全管理的審計(jì)機(jī)制，對(duì)病歷信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、使用、銷毀等環(huán)節(jié)進(jìn)行定期審計(jì)，確保數(shù)據(jù)安全。根據(jù)《醫(yī)療信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)指南》（GB/T35116-2020），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立安全審計(jì)機(jī)制，確保系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中的安全事件能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。4.第三方審計(jì)與合規(guī)檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期接受第三方機(jī)構(gòu)的合規(guī)性檢查，確保病歷信息安全管理符合相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息安全管理規(guī)范》（GB/T35118-2020），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)接受第三方審計(jì)，確保病歷信息安全管理的合規(guī)性。五、病歷信息安全管理的常見(jiàn)問(wèn)題與處理方法7.5病歷信息安全管理的常見(jiàn)問(wèn)題與處理方法在實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷信息安全管理過(guò)程中常遇到一些常見(jiàn)問(wèn)題，需通過(guò)有效的措施進(jìn)行處理。1.權(quán)限管理不嚴(yán)：?jiǎn)栴}表現(xiàn)：未設(shè)置或設(shè)置不當(dāng)?shù)脑L問(wèn)權(quán)限，導(dǎo)致病歷信息被未授權(quán)人員訪問(wèn)或篡改。處理方法：建立統(tǒng)一的身份認(rèn)證平臺(tái)，采用多因素認(rèn)證（MFA）和細(xì)粒度權(quán)限控制，確保只有授權(quán)人員才能訪問(wèn)病歷信息。2.數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)高：?jiǎn)栴}表現(xiàn)：病歷數(shù)據(jù)在傳輸或存儲(chǔ)過(guò)程中被竊取或篡改。處理方法：采用加密通信技術(shù)（如TLS1.3）、數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)（如AES-256）和訪問(wèn)控制機(jī)制，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲(chǔ)過(guò)程中的安全性。3.日志審計(jì)不完善：?jiǎn)栴}表現(xiàn)：未記錄或記錄不完整，導(dǎo)致無(wú)法追溯數(shù)據(jù)操作行為。處理方法：建立完善的日志審計(jì)機(jī)制，確保對(duì)病歷信息的訪問(wèn)、修改、刪除等操作均有詳細(xì)記錄，并定期進(jìn)行審計(jì)。4.系統(tǒng)漏洞與攻擊風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)栴}表現(xiàn)：系統(tǒng)存在漏洞，被黑客攻擊或篡改。處理方法：定期進(jìn)行系統(tǒng)安全評(píng)估，采用防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)（IDS）、入侵防御系統(tǒng)（IPS）等技術(shù)，防止非法入侵和數(shù)據(jù)篡改。5.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制不健全：?jiǎn)栴}表現(xiàn)：數(shù)據(jù)丟失或損壞后無(wú)法及時(shí)恢復(fù)。處理方法：建立病歷數(shù)據(jù)的定期備份機(jī)制，采用異地備份、云存儲(chǔ)等技術(shù)，確保數(shù)據(jù)的可用性和完整性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與信息化操作指南》（國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷信息安全管理機(jī)制，定期進(jìn)行安全評(píng)估和整改，確保病歷信息安全管理的持續(xù)有效性。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)員工的安全意識(shí)培訓(xùn)，提高對(duì)病歷信息安全管理的重視程度，確保病歷信息在全生命周期中得到有效保護(hù)。第8章病歷信息化操作與培訓(xùn)一、病歷信息化操作的基本流程與步驟1.1病歷信息化操作的基本流程病歷信息化操作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)病歷管理現(xiàn)代化的重要手段，其基本流程包括病歷采集、錄入、審核、存儲(chǔ)、歸檔、調(diào)閱、共享及銷毀等環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS445-2014），病歷信息化操作應(yīng)遵循“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)管理、安全可控”的原則。病歷信息化操作的基本流程通常包括以下幾個(gè)步驟：1.病歷采集：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)（EMR）或電子病歷采集系統(tǒng)，從臨床一線采集患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等信息。采集數(shù)據(jù)需符合《電子病歷基本規(guī)范》（WS445-2014）的要求。2.病歷錄入：將采集的數(shù)據(jù)錄入到電子病歷系統(tǒng)中，錄入人員需具備相應(yīng)的資