2026年縣醫(yī)保業(yè)務(wù)核心知識(shí)測(cè)試題集（附解析）一、單選題（每題2分，共20題）1.根據(jù)最新規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由縣醫(yī)療保障局每年會(huì)同縣財(cái)政局確定，2026年我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為多少元？A.300元B.350元C.400元D.450元2.以下哪項(xiàng)不屬于縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)監(jiān)管的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類型？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)零售藥店C.定點(diǎn)體檢中心D.定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)3.參保人員在縣內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，報(bào)銷比例為70%，若其住院費(fèi)用為10,000元，則醫(yī)?；鹂芍Ц抖嗌僭?？A.6,000元B.6,800元C.7,000元D.7,500元4.哪類藥品不屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品？A.符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的藥品B.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的藥品C.臨床治療必需且療效確切但價(jià)格較高的藥品D.經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的藥品5.參保人員因慢性病長(zhǎng)期用藥，需要辦理慢性病門診特殊病認(rèn)定，以下哪項(xiàng)不屬于我縣醫(yī)保慢性病特殊病認(rèn)定范圍？A.糖尿病B.高血壓C.慢性阻塞性肺疾病D.白血病6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，造成醫(yī)?；饟p失的，縣醫(yī)保局可采取哪種處罰措施？A.罰款B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.降低報(bào)銷比例D.以上都是7.縣醫(yī)保局通過什么方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)估？A.定期檢查B.隨機(jī)抽查C.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)D.以上都是8.參保人員異地就醫(yī)需要備案，備案方式有哪些？A.線上備案B.線下備案C.電話備案D.以上都是9.縣醫(yī)保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算采用哪種方式？A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按病種付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.以上都是10.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容？A.虛假申報(bào)B.醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.參保人員過度醫(yī)療二、多選題（每題3分，共10題）1.縣醫(yī)保局的主要職責(zé)包括哪些？A.制定醫(yī)保政策B.管理醫(yī)保基金C.監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)D.處理醫(yī)保糾紛2.以下哪些屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品類別？A.甲類藥品B.乙類藥品C.中藥飲片D.國(guó)家談判藥品3.參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷流程包括哪些環(huán)節(jié)？A.異地就醫(yī)備案B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.報(bào)銷材料提交D.資金撥付4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的行為有哪些？A.虛報(bào)費(fèi)用B.擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.出讓醫(yī)保卡D.拒絕醫(yī)保結(jié)算5.縣醫(yī)保局對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管方式包括哪些？A.定期審計(jì)B.智能監(jiān)控系統(tǒng)C.現(xiàn)場(chǎng)檢查D.社會(huì)監(jiān)督6.以下哪些屬于慢性病特殊病認(rèn)定范圍？A.糖尿病合并腎病B.高血壓合并心臟病C.慢性阻塞性肺疾病D.癌癥放化療7.縣醫(yī)保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核評(píng)估內(nèi)容包括哪些？A.服務(wù)質(zhì)量B.醫(yī)保費(fèi)用控制C.醫(yī)保協(xié)議履行情況D.參保人員滿意度8.參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷比例如何確定？A.與參保地報(bào)銷比例相同B.與就醫(yī)地報(bào)銷比例相同C.由縣醫(yī)保局統(tǒng)一規(guī)定D.根據(jù)就醫(yī)地級(jí)別確定9.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象包括哪些？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)零售藥店C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.參保人員10.縣醫(yī)保局對(duì)醫(yī)保政策的宣傳方式包括哪些？A.線上宣傳B.線下宣傳C.媒體報(bào)道D.社區(qū)講座三、判斷題（每題1分，共10題）1.縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。（√）2.參保人員在縣外住院，無需備案即可直接報(bào)銷。（×）3.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為甲類、乙類和丙類三類。（×）4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以自行決定醫(yī)保藥品的報(bào)銷比例。（×）5.縣醫(yī)保局對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管主要通過現(xiàn)場(chǎng)檢查進(jìn)行。（√）6.參保人員因慢性病長(zhǎng)期用藥，無需辦理特殊病認(rèn)定即可報(bào)銷。（×）7.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的主要目的是防止醫(yī)保欺詐。（√）8.縣醫(yī)保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核評(píng)估結(jié)果與醫(yī)保結(jié)算資格掛鉤。（√）9.參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷比例低于參保地報(bào)銷比例。（×）10.縣醫(yī)保局通過智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述縣醫(yī)保局在醫(yī)保基金監(jiān)管方面的主要職責(zé)。2.參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷流程有哪些步驟？3.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為哪幾類？各類藥品的特點(diǎn)是什么？4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，縣醫(yī)保局可采取哪些處罰措施？5.縣醫(yī)保局如何宣傳醫(yī)保政策？五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合我縣實(shí)際，論述如何加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，防止醫(yī)保欺詐。2.分析我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題，并提出改進(jìn)建議。答案及解析一、單選題答案及解析1.B解析：根據(jù)2026年我縣醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為350元。2.C解析：定點(diǎn)體檢中心不屬于醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范疇，醫(yī)保局主要監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。3.B解析：起付標(biāo)準(zhǔn)800元，報(bào)銷比例為70%，即（10,000-800）×70%=6,800元。4.C解析：甲類藥品是臨床必需、價(jià)格合理的藥品；乙類藥品是臨床必需但價(jià)格較高的藥品；丙類藥品是自費(fèi)藥品。5.D解析：我縣醫(yī)保慢性病特殊病認(rèn)定范圍不包括白血病，一般需要住院治療或長(zhǎng)期用藥的疾病才可認(rèn)定。6.D解析：縣醫(yī)保局可采取罰款、暫停結(jié)算、降低報(bào)銷比例等措施，具體根據(jù)違規(guī)程度確定。7.D解析：醫(yī)保局通過定期檢查、隨機(jī)抽查、智能監(jiān)控系統(tǒng)等方式進(jìn)行考核評(píng)估。8.D解析：備案方式包括線上、線下、電話等多種方式，方便參保人員選擇。9.D解析：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式包括按項(xiàng)目、按病種、按人頭等，根據(jù)不同情況采用不同方式。10.C解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管重點(diǎn)包括虛假申報(bào)、套現(xiàn)、過度醫(yī)療等，但“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為，不屬于監(jiān)管重點(diǎn)。二、多選題答案及解析1.A、B、C、D解析：縣醫(yī)保局職責(zé)涵蓋政策制定、基金管理、監(jiān)管服務(wù)、糾紛處理等。2.A、B、C、D解析：醫(yī)保目錄包括甲類、乙類、中藥飲片和國(guó)家談判藥品。3.A、B、C、D解析：異地就醫(yī)報(bào)銷需備案、結(jié)算、提交材料、資金撥付等環(huán)節(jié)。4.A、B、C、D解析：違規(guī)行為包括虛報(bào)費(fèi)用、擅自收費(fèi)、出讓醫(yī)?？?、拒絕結(jié)算等。5.A、B、C、D解析：監(jiān)管方式包括審計(jì)、智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查、社會(huì)監(jiān)督等。6.A、B、C、D解析：慢性病特殊病認(rèn)定范圍包括糖尿病合并腎病、高血壓合并心臟病等。7.A、B、C、D解析：考核評(píng)估內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、協(xié)議履行、參保人員滿意度等。8.B、D解析：異地就醫(yī)報(bào)銷比例與就醫(yī)地級(jí)別掛鉤，與參保地?zé)o關(guān)。9.A、B、C、D解析：監(jiān)管對(duì)象包括定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等。10.A、B、C、D解析：醫(yī)保政策宣傳方式包括線上線下、媒體報(bào)道、社區(qū)講座等。三、判斷題答案及解析1.√解析：縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保管理。2.×解析：異地就醫(yī)需備案，否則費(fèi)用無法報(bào)銷。3.×解析：醫(yī)保目錄分為甲類、乙類和丙類三類，無“丁類”。4.×解析：醫(yī)保藥品報(bào)銷比例由醫(yī)保局規(guī)定，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)無權(quán)調(diào)整。5.√解析：現(xiàn)場(chǎng)檢查是醫(yī)保基金監(jiān)管的重要方式。6.×解析：慢性病需辦理特殊病認(rèn)定才能報(bào)銷。7.√解析：監(jiān)管目的在于防止醫(yī)保欺詐。8.√解析：考核評(píng)估結(jié)果影響醫(yī)保結(jié)算資格。9.×解析：異地就醫(yī)報(bào)銷比例可能高于或低于參保地。10.√解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)可實(shí)時(shí)監(jiān)控費(fèi)用結(jié)算。四、簡(jiǎn)答題答案及解析1.縣醫(yī)保局在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的主要職責(zé)解析：縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)醫(yī)保基金使用監(jiān)管，包括：-制定監(jiān)管政策；-開展審計(jì)和檢查；-利用智能監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控費(fèi)用結(jié)算；-處理醫(yī)保欺詐行為；-加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。2.參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷流程解析：-線上或線下備案；-在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)；-醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；-提交報(bào)銷材料；-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。3.醫(yī)保目錄藥品分類及特點(diǎn)解析：-甲類：臨床必需、價(jià)格合理，全額納入報(bào)銷范圍；-乙類：臨床必需但價(jià)格較高，部分自付；-中藥飲片：傳統(tǒng)中藥，納入報(bào)銷范圍；-國(guó)家談判藥品：價(jià)格較高，經(jīng)談判納入目錄。4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)處罰措施解析：-罰款；-暫停醫(yī)保結(jié)算資格；-降低報(bào)銷比例；-責(zé)令整改；-追回違規(guī)資金。5.縣醫(yī)保局如何宣傳醫(yī)保政策解析：-線上宣傳：通過官網(wǎng)、微信公眾號(hào)發(fā)布政策；-線下宣傳：在社區(qū)、醫(yī)院張貼公告；-媒體報(bào)道：利用電視、報(bào)紙宣傳；-社區(qū)講座：組織專家講解醫(yī)保政策。五、論述題答案及解析1.如何加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，防止醫(yī)保欺詐解析：-完善監(jiān)管制度：制定更嚴(yán)格的醫(yī)保協(xié)議，明確違規(guī)處罰標(biāo)準(zhǔn)；-加強(qiáng)智能監(jiān)控：利用大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控費(fèi)用結(jié)算，識(shí)別異常行為；-強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)檢查：定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，防止虛報(bào)費(fèi)用；-加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督：鼓勵(lì)群眾舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制；-提升經(jīng)辦能力：加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓(xùn)，提高審核效率。2.我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及改進(jìn)建議解析：-問題：-個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，部分困難群體負(fù)擔(dān)較