一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學總論下肢靜脈曲張硬化劑注射要點課件01前言前言站在手術室的觀察窗前，看著帶教老師為一位下肢靜脈曲張患者進行硬化劑注射治療，我想起自己剛?cè)肼殨r的困惑——這種“往血管里打藥水”的療法，真能替代傳統(tǒng)手術嗎？后來跟著老師管床、查房、參與多例患者的全程護理，我逐漸明白：下肢靜脈曲張作為普外科最常見的血管疾病之一，全球成人發(fā)病率約23%，我國流行病學調(diào)查顯示40歲以上人群患病率超20%。對于輕中度患者（C2-C4期），硬化劑注射以其微創(chuàng)、無需住院、恢復快的特點，已成為指南推薦的一線治療方式。但這看似簡單的“一針”背后，從術前評估到術后護理，每一個環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護團隊的細致配合，稍有疏漏便可能影響療效甚至引發(fā)并發(fā)癥。今天，我想用臨床中真實的案例和多年積累的護理經(jīng)驗，和大家聊聊這“一針”里的學問。02病例介紹病例介紹記得去年春天，門診收了一位45歲的張女士。她是超市收銀員，每天站8小時，雙下肢“蚯蚓狀”凸起已有5年，近半年出現(xiàn)小腿酸脹、夜間“抽筋”，偶爾皮膚瘙癢抓撓后還會滲血。入院時查體：雙下肢大隱靜脈走行區(qū)可見迂曲擴張靜脈，以小腿內(nèi)側(cè)為主，皮膚色素沉著（C4a期），無潰瘍；足背動脈搏動正常，Trendelenburg試驗陽性（提示大隱靜脈瓣膜功能不全），Perthes試驗陰性（深靜脈通暢）。下肢靜脈超聲顯示：大隱靜脈內(nèi)徑6mm，瓣膜反流時間3.2秒，小腿屬支靜脈擴張，深靜脈未見血栓。結(jié)合癥狀和檢查，醫(yī)生決定為其實施泡沫硬化劑注射治療（聚多卡醇1%，3ml/次），重點處理小腿迂曲靜脈及交通支。病例介紹這個病例很典型——長期站立職業(yè)史、C4期病變、深靜脈通暢，正是硬化劑注射的適用人群。但治療前我反復提醒自己：別被“微創(chuàng)”二字迷惑，張女士的皮膚已經(jīng)有色素沉著，提示局部營養(yǎng)障礙，注射時若操作不當或術后護理不到位，極可能出現(xiàn)皮膚壞死；她夜間腿抽筋的主訴，也可能與靜脈淤滯導致的代謝產(chǎn)物堆積有關，需要在護理中重點關注。03護理評估護理評估面對張女士這樣的患者，護理評估必須“多維度、細顆粒”。健康史評估我拿著評估表坐在她床邊，像拉家常一樣問：“您平時站久了是不是腿沉得像灌了鉛？懷過幾次孕？家里媽媽或姐妹有靜脈曲張嗎？”這些問題可不是閑聊——長期站立/坐位（超市工作）、多次妊娠（張女士育有2胎）、家族史（母親有“老爛腿”）都是靜脈曲張的高危因素，能幫助我們理解疾病進展的誘因。身體狀況評估除了觀察靜脈迂曲程度（用CEAP分級記錄），我重點檢查了：①皮膚情況：張女士小腿內(nèi)側(cè)有片狀褐色色素沉著，皮膚菲薄，輕壓無凹陷（提示脂性硬皮病早期），這意味著局部血供差，硬化劑外滲風險高；②下肢周徑：測量膝下10cm處腿圍，雙側(cè)差2cm（患側(cè)增粗），提示靜脈淤血；③足背動脈搏動：雙側(cè)對稱有力，排除動脈缺血（若動脈搏動弱，硬化劑注射可能加重缺血）；④淺靜脈瓣膜功能：Trendelenburg試驗陽性，說明大隱靜脈瓣膜關閉不全；⑤深靜脈通暢性：Perthes試驗陰性，是硬化劑注射的必要條件（若深靜脈不通，注射后血液無法回流，會加重淤血）。心理社會評估張女士一開始有些猶豫：“打硬化劑能好嗎？會不會復發(fā)？我還要上班，多久能站？”她的焦慮很真實——作為家庭經(jīng)濟支柱，她擔心治療影響工作；看到母親的“老爛腿”，又害怕病情惡化。這種對疾病認知不足和預后的不確定感，是靜脈曲張患者常見的心理狀態(tài)，需要在護理中重點干預。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我為張女士制定了以下護理診斷：舒適的改變：下肢酸脹、夜間抽筋與靜脈淤血致代謝產(chǎn)物堆積有關（依據(jù)：主訴“腿沉、夜間抽筋”，超聲顯示靜脈反流）；皮膚完整性受損的危險與局部皮膚營養(yǎng)不良、硬化劑外滲風險有關（依據(jù)：皮膚色素沉著、菲薄，注射部位表淺）；知識缺乏：缺乏硬化劑注射治療及術后護理知識（依據(jù)：反復詢問“多久能上班”“能不能泡腳”）；焦慮與擔心治療效果及疾病預后有關（依據(jù)：頻繁確認“復發(fā)率高嗎”“會不會留疤”）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——靜脈淤血是根源，導致不適和皮膚問題；患者因不了解治療而焦慮，又會影響依從性，進而影響療效。護理的關鍵，就是通過系統(tǒng)干預打破這個惡性循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“術前-術中-術后”全流程護理目標與措施，核心是“降低風險、提升療效、緩解焦慮”。術前護理：消除顧慮，做好準備目標：患者焦慮緩解，掌握術前配合要點，皮膚條件優(yōu)化。心理護理：我拿著泡沫硬化劑的宣傳圖冊，坐在張女士旁邊：“您看，這是和您情況類似的患者，注射后2周靜脈就癟了；硬化劑就像‘膠水’，把曲張的血管粘住，血就不會再淤積了?！蓖瑫r用手機展示本科室既往患者的術后對比圖（經(jīng)患者同意），重點解釋“復發(fā)率與術后護理有關，堅持穿彈力襪能大大降低風險”。張女士后來告訴我：“看到別人的效果，心里踏實多了。”皮膚準備：注射前3天，指導她用溫水清潔下肢（避免熱水燙洗加重充血），禁用刺激性肥皂；檢查注射區(qū)域有無毛囊炎、濕疹（張女士小腿有輕微抓痕，我們用無菌敷料覆蓋，避免感染）；備皮范圍擴大至大腿根（防止毛發(fā)影響消毒）。術前護理：消除顧慮，做好準備體位指導：術前2天開始練習“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每組20次，每天5組），促進靜脈回流；避免長時間站立（上班時墊腳凳，每小時走動5分鐘），睡覺抬高下肢（墊軟枕，高于心臟20cm）。術中護理：密切配合，保障安全目標：操作順利，患者無不適，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆。張女士的注射在門診治療室進行，我全程陪同：體位協(xié)助：取頭低足高位（床尾抬高15），使靜脈充盈；標記曲張靜脈（用記號筆沿靜脈走行畫虛線，重點標記迂曲成團處）。藥物配置：協(xié)助醫(yī)生配制泡沫硬化劑（聚多卡醇1%液體與空氣1:4混合，用雙注射器反復推注20次，形成均勻泡沫），注意觀察泡沫性狀（細膩如剃須膏為合格，粗泡沫易栓塞）。操作配合：消毒范圍大腿根至足背，鋪無菌洞巾；注射時張女士訴“局部有脹痛”，這是正常反應（硬化劑刺激血管壁），我輕聲安撫：“有點脹是正常的，馬上就好?！蓖瑫r觀察面色、脈搏（無異常）；每注射0.5ml回抽見回血（確認在血管內(nèi)），避免外滲（外滲會導致皮膚壞死?。?。術中護理：密切配合，保障安全加壓包扎：注射完畢立即用無菌紗布覆蓋穿刺點，從足背開始彈力繃帶加壓包扎（壓力18-24mmHg），遠端稍緊、近端稍松（避免影響動脈血供），邊包扎邊詢問“腳麻嗎？”（張女士說“有點緊但不麻”，說明壓力合適）。術后護理：科學指導，促進康復目標：患者無并發(fā)癥，掌握術后自我管理要點，不適癥狀緩解。早期活動：注射后30分鐘即可下地行走（促進泡沫在血管內(nèi)均勻分布，避免血栓局限），張女士一開始不敢動，我扶著她在治療室走了5圈：“走動時靜脈受壓，能幫硬化劑更好地粘合血管?！钡苊饩谜尽⒕米?0分鐘變換體位）。彈力襪使用：術后24小時拆除繃帶，換穿二級壓力彈力襪（踝部壓力30-40mmHg），指導她“早上起床前穿，晚上睡覺前脫，洗的時候用中性洗滌劑手洗，不要暴曬”。張女士擔心“夏天穿熱不熱”，我推薦了超薄款，并說：“堅持穿3個月，靜脈閉合更牢固，以后復發(fā)幾率小很多。”癥狀管理：術后第3天，張女士說“小腿有點疼”，檢查發(fā)現(xiàn)注射區(qū)域有條索狀硬結(jié)（血栓性靜脈炎早期），立即予50%硫酸鎂濕敷（每次20分鐘，每天3次），配合低分子肝素鈣皮下注射（預防血栓擴展），3天后疼痛緩解。術后護理：科學指導，促進康復飲食指導：囑其多吃富含維生素C的食物（獼猴桃、西蘭花）促進血管修復，避免辛辣刺激（加重充血），多喝水（每天1500ml）降低血液黏稠度。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理硬化劑注射雖微創(chuàng)，但并發(fā)癥不容小覷。我在臨床中總結(jié)了4類常見問題，必須“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。血栓性靜脈炎表現(xiàn)：注射后3-7天，局部紅、腫、熱、痛，可觸及索狀硬條。護理：①抬高患肢；②50%硫酸鎂濕敷或多磺酸粘多糖乳膏外涂；③疼痛明顯時口服非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉）；④避免按摩（防止血栓脫落）。張女士就出現(xiàn)了輕度血栓性靜脈炎，及時處理后1周消退。皮膚色素沉著表現(xiàn)：注射區(qū)域出現(xiàn)藍黑色斑塊（硬化劑刺激含鐵血黃素沉積）。護理：①告知患者“6-12個月可自行消退，不必焦慮”；②避免暴曬（加重色素）；③維生素E乳外涂促進代謝。硬化劑外滲表現(xiàn)：注射時局部立即腫脹、疼痛，皮膚發(fā)白（藥物滲入皮下）。護理：①立即停止注射，回抽外滲液體；②1%利多卡因局部封閉（減輕疼痛）；③50%硫酸鎂冷濕敷（收縮血管減少滲出）；④密切觀察皮膚顏色（若變黑，需請燒傷科會診）。我曾遇到1例外滲患者，因發(fā)現(xiàn)及時，未發(fā)生皮膚壞死。深靜脈血栓形成（DVT）表現(xiàn)：術后72小時內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹（腿圍差＞3cm）、皮溫升高、Homan征陽性（伸膝時背屈踝關節(jié)疼痛）。護理：①立即制動，禁止按摩；②急查D-二聚體、下肢靜脈超聲；③確診后予低分子肝素抗凝，必要時放置濾器。這類并發(fā)癥雖少見（發(fā)生率＜1%），但后果嚴重，必須警惕。07健康教育健康教育出院前一天，張女士拉著我的手說：“小王，我回家后該注意啥？您再跟我說一遍?！苯】到逃仨殹胺磸椭v、重點講”，才能提高患者依從性。住院期間教育（“三知道”）知道“動”的重要性：“術后2周內(nèi)每天走6000步，別躺太久，但別跑跳?！?1知道“穿”的講究：“彈力襪至少穿3個月，洗30次后換新的（彈性會下降）?！?2知道“看”的信號：“腿突然腫了、皮膚變黑、發(fā)燒，馬上來醫(yī)院。”03出院后教育（“三避免”）A避免久站久坐：“工作時墊腳凳，每小時活動5分鐘；開車超過1小時，下車伸伸腿?！盉避免高溫刺激：“別用熱水泡腳（會擴張血管），洗澡水溫不超過40℃?！盋避免增加腹壓：“便秘時用開塞露，別使勁掙；控制體重（BMI＜24），減輕下肢負擔?！盌張女士出院3個月復查時，雙下肢靜脈已基本平復，皮膚色素變淺，她笑著說：“現(xiàn)在站一天腿也不沉了，多虧你們教得細！”08總結(jié)總結(jié)從張女士的病例中，我深刻體會到：下肢靜脈曲張硬化劑注射的療效，不僅取決于醫(yī)生的操作技術，更離不開護理團隊的全程護航。從術前的細致評估到術后的健