一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論中東呼吸綜合征診斷與處理課件01前言前言2012年，沙特阿拉伯首次報告了一種由新型冠狀病毒（MERS-CoV）引起的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病——中東呼吸綜合征（MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS）。作為呼吸內(nèi)科的臨床護理工作者，我至今仍記得第一次接觸MERS相關(guān)培訓(xùn)時的震撼：這種病毒的致死率高達(dá)34.4%（WHO數(shù)據(jù)），可通過飛沫、密切接觸甚至可能的氣溶膠傳播，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，從無癥狀感染到急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官衰竭不等。十年來，隨著全球多起散發(fā)病例和局部暴發(fā)的出現(xiàn)（如2015年韓國暴發(fā)的186例感染），我們對MERS的認(rèn)知逐漸深入，但它仍是威脅公共衛(wèi)生安全的“隱形殺手”。作為一線護理人員，我們不僅要掌握規(guī)范的診療流程，更要在高風(fēng)險環(huán)境中為患者提供專業(yè)、溫暖的照護——這既是責(zé)任，也是使命。02病例介紹病例介紹記得2021年冬天，我們科室接診了一位讓所有人神經(jīng)緊繃的患者：47歲男性，從事駱駝交易工作，主訴“發(fā)熱伴干咳5天，加重2天”。患者入院時體溫39.2℃，呼吸頻率30次/分，血氧飽和度（SpO?）88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），雙肺可聞及細(xì)濕啰音。追問病史，患者10天前曾接觸過患病駱駝，同行的3名家人中1人有類似低熱癥狀（后核酸檢測陰性）。急診CT顯示雙肺多發(fā)磨玻璃影，以中下肺野為主；血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞計數(shù)0.8×10?/L（正常1.1-3.2），C反應(yīng)蛋白（CRP）68mg/L（正常＜10）；鼻咽拭子MERS-CoV核酸檢測陽性——這是我們醫(yī)院當(dāng)年首例確診病例。病例介紹“護士，我是不是快不行了？”他躺在轉(zhuǎn)運床上，口罩邊緣滲出的汗水打濕了枕巾，眼神里滿是恐懼。那一刻，我既心疼又清醒：這個病例將是我們實戰(zhàn)演練的“大考”，從隔離防護到病情監(jiān)測，每一步都容不得半點差錯。03護理評估護理評估面對這位患者，我們立即啟動三級防護（N95口罩、護目鏡、防護服、雙層手套），并從四方面系統(tǒng)評估：健康史評估流行病學(xué)史：明確10天內(nèi)駱駝接觸史，無境外旅行史，但所在地區(qū)有MERS散發(fā)病例報告；現(xiàn)病史：發(fā)熱（最高39.5℃）、干咳無痰，無胸痛、腹瀉，自服“退燒藥”（具體不詳）后體溫反復(fù)；既往史：高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），無糖尿病、慢性肺病。身體狀況評估231生命體征：T39.0℃，P112次/分，R30次/分，BP145/90mmHg（應(yīng)激性升高）；呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，三凹征（-），雙肺底可聞及爆裂音，SpO?（鼻導(dǎo)管5L/min）90%；其他系統(tǒng)：無皮疹、出血點，腹軟無壓痛，尿量約1500ml/24h（入院前）。心理社會狀況評估1患者：因隔離產(chǎn)生強烈孤獨感，反復(fù)詢問“會不會傳染家人”“能不能治好”，夜間睡眠差（每2小時醒1次）；3醫(yī)護團隊：首次接觸確診病例，部分低年資護士操作時動作稍顯僵硬，需強化防護流程培訓(xùn)。2家屬：妻子在隔離區(qū)外哭泣，擔(dān)心患者安危，同時焦慮自身及孩子的感染風(fēng)險；輔助檢查動態(tài)評估入院后6小時復(fù)查：動脈血氣（FiO?40%）pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?32mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；D-二聚體1.8μg/ml（正常＜0.5），提示高凝狀態(tài)；病毒載量檢測（RT-PCR）Ct值18（＜35為陽性，數(shù)值越低病毒復(fù)制越活躍）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：氣體交換受損：與病毒感染導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?62mmHg，SpO?＜90%）；體溫過高：與MERS-CoV感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T39.0℃，CRP升高）；有感染傳播的危險：與病毒可通過飛沫、接觸傳播，患者隔離措施落實不到位的可能有關(guān)（依據(jù)：患者咳嗽頻繁，家屬防護意識薄弱）；焦慮：與疾病進(jìn)展快、隔離環(huán)境陌生及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，睡眠質(zhì)量差）；潛在并發(fā)癥：ARDS、膿毒癥休克、急性腎損傷（AKI）（依據(jù)：淋巴細(xì)胞減少、D-二聚體升高、呼吸衰竭進(jìn)展）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對每個診斷，我們制定了具體目標(biāo)與分層措施——氣體交換受損目標(biāo)：入院72小時內(nèi)PaO?≥80mmHg（FiO?≤50%），SpO?維持95%以上。措施：氧療管理：初始予高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）吸氧（流量50L/min，F(xiàn)iO?60%），2小時后復(fù)查血氣PaO?75mmHg，調(diào)整為無創(chuàng)正壓通氣（NIV）（IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O）；體位干預(yù)：取半臥位（床頭抬高30），每2小時協(xié)助翻身拍背（避開防護裝備薄弱處），促進(jìn)痰液引流（患者雖無痰，但深吸氣可減少肺不張）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者“縮唇-腹式呼吸”（用鼻深吸4秒，縮唇慢呼6秒），每日3次，每次10分鐘，增強呼吸肌耐力。體溫過高目標(biāo)：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時內(nèi)恢復(fù)正常。措施：物理降溫：頭部冰帽（避開耳后皮膚）、腋下及腹股溝冰袋（包裹毛巾防凍傷），每30分鐘更換位置；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（避免布洛芬，以防加重炎癥反應(yīng)），用藥后1小時體溫降至38.2℃；監(jiān)測與補液：每小時測體溫1次，記錄出入量（目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg/h），當(dāng)日靜脈補液1500ml（平衡鹽+維生素C），維持水電解質(zhì)平衡。有感染傳播的危險目標(biāo)：住院期間無醫(yī)護人員、家屬及其他患者感染。措施：隔離管理：嚴(yán)格單間負(fù)壓隔離（通風(fēng)≥12次/小時），門外設(shè)“接觸/飛沫隔離”標(biāo)識，限制人員進(jìn)入（僅責(zé)任護士、管床醫(yī)生每日各2次）；防護強化：醫(yī)護人員穿脫防護服時需雙人核查（重點檢查口罩密合性、手套反包），出污染區(qū)前用0.5%過氧化氫噴霧消毒防護服表面；環(huán)境消毒：每日2次用2000mg/L含氯消毒液擦拭物表（床欄、床頭柜等），空氣消毒用紫外線燈照射1小時（人員離開）；患者教育：指導(dǎo)其咳嗽時用紙巾遮蓋口鼻（棄入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋），未戴口罩時避免說話（減少飛沫擴散）。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者SAS（焦慮自評量表）評分從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。措施：建立信任：每次進(jìn)入病房前先敲門，稱呼“王大哥”（患者姓王），操作前解釋“現(xiàn)在要給您測血氧，可能有點涼，很快就好”；信息透明：每日固定時間（10:00、16:00）告知病情進(jìn)展（如“今天復(fù)查CT，肺部滲出比昨天少了”“您的血氧越來越好了”）；情感支持：用手機播放家屬錄制的鼓勵視頻（“我們都等你回家吃餃子”），允許患者通過視頻通話看2歲孫女（他說這是“最有效的止痛藥”）；放松訓(xùn)練：教其聽輕音樂（推薦《雨的印記》）、進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部逐一收緊-放松），每日2次。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：早期識別并發(fā)癥，降低器官衰竭風(fēng)險。措施：ARDS監(jiān)測：每2小時評估呼吸頻率、SpO?及呼吸機參數(shù)（如NIV下仍SpO?＜92%，立即準(zhǔn)備氣管插管）；膿毒癥休克監(jiān)測：每小時測血壓、心率，觀察皮膚溫度（肢端溫暖提示灌注良好），若MAP＜65mmHg，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素；AKI監(jiān)測：每4小時記錄尿量，每日查肌酐（入院第3天肌酐135μmol/L，較前升高，立即限制液體入量并請腎內(nèi)科會診）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MERS的重癥患者常因病毒直接損傷及過度炎癥反應(yīng)（細(xì)胞因子風(fēng)暴）引發(fā)多器官受累，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：ARDS觀察要點：呼吸頻率＞30次/分，SpO?進(jìn)行性下降（即使增加FiO?），血氣提示PaO?/FiO?＜300mmHg（輕度）、＜200mmHg（中度）、＜100mmHg（重度）。護理關(guān)鍵：一旦確診重度ARDS（該患者入院第4天PaO?/FiO?85mmHg），立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣（潮氣量6ml/kg，PEEP12cmH?O），并配合俯臥位通氣（每日12小時），同時監(jiān)測氣道壓（平臺壓＜30cmH?O），預(yù)防氣壓傷。膿毒癥休克觀察要點：血壓持續(xù)下降（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg），乳酸＞2mmol/L，尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時。護理關(guān)鍵：快速補液（30ml/kg晶體液），同時使用血管活性藥物（去甲腎上腺素從0.1μg/kg/min起始），每15分鐘記錄血壓，維持中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?O。該患者未進(jìn)展至休克，但D-二聚體持續(xù)升高，我們予低分子肝素抗凝（4000IUq12h），預(yù)防深靜脈血栓。急性腎損傷（AKI）觀察要點：血肌酐48小時內(nèi)升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天內(nèi)升高≥1.5倍基線值；尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時。護理關(guān)鍵：嚴(yán)格限制液體入量（前一日尿量+500ml），監(jiān)測血鉀（該患者第5天血鉀5.2mmol/L），避免高鉀食物（如香蕉、橘子），必要時行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。07健康教育健康教育患者入院第12天，核酸檢測連續(xù)2次陰性（間隔24小時），CT顯示肺部滲出大部分吸收，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。出院前，我們針對患者及家屬進(jìn)行了分階段健康教育：住院期教育（貫穿全程）STEP3STEP2STEP1隔離配合：強調(diào)“戴口罩、不摸臉、勤洗手”的重要性，示范七步洗手法（用病房內(nèi)的免洗手消毒液）；用藥指導(dǎo)：解釋奧司他韋（抗病毒）、甲潑尼龍（抗炎）的作用及副作用（如激素可能引起胃部不適，需飯后服用）；癥狀監(jiān)測：告知“若出現(xiàn)呼吸急促加重、尿量減少，立即按呼叫鈴”。出院前教育A康復(fù)指導(dǎo)：建議1個月內(nèi)避免劇烈運動（如爬樓梯、跑步），可從每日散步10分鐘開始，逐步增加；B隨訪計劃：出院后2周、1個月、3個月復(fù)查胸部CT、血常規(guī)、肝腎功能，若出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱及時就診；C家庭防護：居家隔離14天（單獨房間、分餐），家屬接觸時戴口罩、手套，每日開窗通風(fēng)3次（每次30分鐘）；D心理支持：提供心理援助熱線（400-161-9995），建議患者加入“傳染病康復(fù)者互助群”，分享恢復(fù)經(jīng)驗。社區(qū)/公眾教育（延伸）針對駱駝接觸者：避免直接接觸駱駝（尤其是患病駱駝），接觸后立即洗手，不飲用生駱駝奶；1醫(yī)療機構(gòu)：強化預(yù)檢分診（詢問流行病學(xué)史），對可疑患者“早隔離、早檢測”；2科普宣傳：通過公眾號、社區(qū)講座普及MERS癥狀（發(fā)熱+呼吸道癥狀）及傳播途徑，消除“談冠色變”的恐慌。308總結(jié)總結(jié)回顧這例MERS患者的護理過程，我深刻體會到：面對新發(fā)或高致死性傳染病，護理工作絕不僅是技術(shù)操作的疊加，而是“精準(zhǔn)評估-科