外科學(xué)總論破傷風(fēng)患者康復(fù)期康復(fù)護(hù)理技巧要點(diǎn)課件演講人04/護(hù)理診斷：基于評(píng)估的精準(zhǔn)定位03/護(hù)理評(píng)估：從“癥狀”到“人”的全面觀察02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”是關(guān)鍵05/護(hù)理目標(biāo)與措施：從“被動(dòng)干預(yù)”到“主動(dòng)康復(fù)”08/總結(jié)07/健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的無(wú)縫銜接目錄01前言前言作為一名在外科臨床工作十余年的護(hù)理工作者，我始終記得導(dǎo)師說(shuō)過(guò)的一句話(huà)：“破傷風(fēng)的救治，是與毒素‘搶時(shí)間’；而康復(fù)期的護(hù)理，則是與患者‘共成長(zhǎng)’?！逼苽L(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌感染引起的急性特異性感染，其典型癥狀——肌肉強(qiáng)直與陣發(fā)性痙攣，不僅威脅患者生命，更會(huì)在急性期過(guò)后留下長(zhǎng)期的功能障礙。根據(jù)《中國(guó)破傷風(fēng)診療指南（2021）》數(shù)據(jù)，我國(guó)破傷風(fēng)死亡率雖已降至10%以下，但康復(fù)期患者仍面臨肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、心理創(chuàng)傷等多重挑戰(zhàn)。我曾參與過(guò)近30例破傷風(fēng)患者的全程護(hù)理，深刻體會(huì)到：急性期的救命是“破局”，而康復(fù)期的護(hù)理則是“重建”——重建患者的生理功能、心理韌性與生活信心。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理評(píng)估到健康教育，系統(tǒng)梳理康復(fù)期護(hù)理的核心技巧，希望能為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2022年7月，我在外科監(jiān)護(hù)室接觸到48歲的患者老周。他是一名建筑工人，2周前被生銹的鋼筋扎傷足底，當(dāng)時(shí)僅用清水沖洗后貼了創(chuàng)可貼。5天后出現(xiàn)咀嚼無(wú)力、頸部發(fā)緊，1天后因“角弓反張、陣發(fā)性抽搐”收入院。入院時(shí)，他的破傷風(fēng)抗毒素（TAT）中和治療已完成，度過(guò)了最危險(xiǎn)的痙攣期，但仍存在：①全身肌肉僵硬（改良Ashworth量表評(píng)分3級(jí)），無(wú)法自主翻身；②吞咽功能障礙（洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)），需鼻飼；③呼吸肌殘留痙攣（靜息時(shí)呼吸頻率22次/分，深吸氣時(shí)伴胸痛）；④焦慮評(píng)分（GAD-7）12分，自述“害怕再次抽搐”。轉(zhuǎn)入康復(fù)科時(shí)，主管醫(yī)生明確：老周進(jìn)入康復(fù)期的關(guān)鍵目標(biāo)是“恢復(fù)功能、預(yù)防并發(fā)癥、重建生活能力”。而我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的任務(wù)，正是圍繞這一目標(biāo)，制定個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理方案。03護(hù)理評(píng)估：從“癥狀”到“人”的全面觀察護(hù)理評(píng)估：從“癥狀”到“人”的全面觀察護(hù)理評(píng)估是康復(fù)護(hù)理的“地圖”。對(duì)老周的評(píng)估，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維展開(kāi)，具體如下：生理功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：四肢肌力（MRC量表）：上肢近端3級(jí)、遠(yuǎn)端2級(jí)；下肢近端2級(jí)、遠(yuǎn)端1級(jí)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：髖關(guān)節(jié)屈曲僅70（正常120），膝關(guān)節(jié)伸展受限（被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分VAS5分）。呼吸功能：肺活量（VC）1.8L（預(yù)計(jì)值3.2L），最大吸氣壓（MIP）-30cmH?O（正常-60cmH?O），提示呼吸肌仍有乏力。吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)（分2次以上喝完，有嗆咳），誤吸風(fēng)險(xiǎn)高。營(yíng)養(yǎng)狀況：體重指數(shù)（BMI）18.5kg/m2（入院時(shí)21.2），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示營(yíng)養(yǎng)不良。心理狀態(tài)評(píng)估老周入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“我還能自己吃飯嗎？”“會(huì)不會(huì)突然又抽起來(lái)？”GAD-7評(píng)分12分（中度焦慮），SAS焦慮自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)分60分（中度）。交談中發(fā)現(xiàn)，他因“不能干活養(yǎng)家”產(chǎn)生強(qiáng)烈自責(zé)，對(duì)康復(fù)進(jìn)度過(guò)度敏感。社會(huì)支持評(píng)估老周妻子是全職家庭主婦，女兒在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠他打工收入。妻子雖悉心照顧，但缺乏康復(fù)護(hù)理知識(shí)，曾因“怕他疼”而拒絕被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。評(píng)估小結(jié)：老周的康復(fù)需求集中在“恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能、改善吞咽與呼吸、糾正營(yíng)養(yǎng)、緩解焦慮”四大方向，且需家屬參與支持。04護(hù)理診斷：基于評(píng)估的精準(zhǔn)定位護(hù)理診斷：基于評(píng)估的精準(zhǔn)定位根據(jù)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合老周的評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：01有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期肌肉僵硬、活動(dòng)受限有關(guān)（依據(jù)：肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低）；02焦慮：與疾病預(yù)后不確定、功能障礙有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分、反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后）；03營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與吞咽障礙、高代謝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：BMI下降、前白蛋白降低）；04潛在并發(fā)癥：肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓（DVT）（依據(jù)：呼吸肌乏力、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少）。05護(hù)理診斷：基于評(píng)估的精準(zhǔn)定位這些診斷環(huán)環(huán)相扣——廢用綜合征可能加重營(yíng)養(yǎng)消耗，焦慮會(huì)影響康復(fù)依從性，而并發(fā)癥則可能逆轉(zhuǎn)康復(fù)進(jìn)度。因此，護(hù)理措施需“多線作戰(zhàn)”，兼顧短期目標(biāo)與長(zhǎng)期預(yù)后。05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“被動(dòng)干預(yù)”到“主動(dòng)康復(fù)”護(hù)理目標(biāo)與措施：從“被動(dòng)干預(yù)”到“主動(dòng)康復(fù)”針對(duì)老周的護(hù)理診斷，我們制定了“4周功能改善、8周生活自理、3月回歸家庭”的階段性目標(biāo)，并細(xì)化為以下措施：運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)：漸進(jìn)式訓(xùn)練，防廢用、促功能早期（1-2周）：被動(dòng)活動(dòng)+低強(qiáng)度主動(dòng)訓(xùn)練每日2次被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（肩、髖、膝、踝），每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10次，動(dòng)作緩慢（5秒/次），以患者VAS疼痛≤3分為限。同時(shí)，指導(dǎo)老周?chē)L試“肌肉等長(zhǎng)收縮”：如平臥時(shí)收緊股四頭?。ū３?秒，放松5秒，10組/次），增強(qiáng)肌肉本體感覺(jué)。小技巧：老周一開(kāi)始抗拒被動(dòng)活動(dòng)，我們便握著他的手說(shuō)：“您看，咱們慢慢來(lái)，疼了就喊停，您的肌肉現(xiàn)在像一根緊繃的繩子，得慢慢松一松，不然會(huì)‘打結(jié)’的。”他逐漸理解后，配合度明顯提高。中期（3-4周）：主動(dòng)輔助訓(xùn)練+平衡練習(xí)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)：漸進(jìn)式訓(xùn)練，防廢用、促功能當(dāng)老周上肢肌力提升至3+級(jí)時(shí)，開(kāi)始訓(xùn)練坐起：從床頭搖高30（每日2次，每次5分鐘）逐漸增加至60（每次15分鐘）。同時(shí)，使用彈力帶進(jìn)行上肢抗阻訓(xùn)練（從1kg開(kāi)始），增強(qiáng)三角肌、肱二頭肌力量。下肢則借助起立床進(jìn)行直立適應(yīng)（每日1次，從15開(kāi)始，每次增加15，最終達(dá)90，每次30分鐘），預(yù)防直立性低血壓。后期（5-8周）：生活技能訓(xùn)練目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“自行進(jìn)食、如廁”。我們用防滑碗、加粗手柄的勺子訓(xùn)練進(jìn)食；在床邊安裝扶手，指導(dǎo)老周“三步移乘法”（坐起→移腿→扶站）。老周第一次自己用勺子舀起粥時(shí)，手顫抖著送進(jìn)嘴里，眼眶紅了：“終于不用麻煩老伴喂了。”心理護(hù)理：共情+賦能，重建康復(fù)信心認(rèn)知干預(yù)：用圖示講解破傷風(fēng)病程——“您已經(jīng)過(guò)了最危險(xiǎn)的痙攣期，現(xiàn)在的僵硬是毒素殘留的‘尾巴’，就像潮水退去后沙灘上的水洼，慢慢會(huì)干的?！蓖瑫r(shí)，展示同類(lèi)患者的康復(fù)視頻（經(jīng)同意），讓他看到“別人能做到，我也能”。情緒疏導(dǎo)：每天留10分鐘“傾訴時(shí)間”，老周常說(shuō)“怕拖累家人”，我們便引導(dǎo)他關(guān)注積極變化：“今天您自己坐了20分鐘，比昨天多了5分鐘，這就是進(jìn)步！”家屬同步教育：教會(huì)妻子“正向鼓勵(lì)法”，比如不說(shuō)“別著急，慢慢來(lái)”，而是說(shuō)“今天您扶他坐起時(shí)，他自己用了力，真棒！”營(yíng)養(yǎng)支持：從“鼻飼”到“經(jīng)口”的平穩(wěn)過(guò)渡早期（1-2周）：調(diào)整鼻飼方案老周前白蛋白低，我們將鼻飼液從普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（能量密度1kcal/mL）改為高蛋白型（1.5kcal/mL，蛋白質(zhì)含量18%），并分6次泵入（每次200mL，間隔3小時(shí)），避免胃潴留。每日監(jiān)測(cè)胃殘余量（GRV），若＞200mL則暫停30分鐘，同時(shí)加用莫沙必利促進(jìn)胃腸動(dòng)力。中期（3-4周）：嘗試經(jīng)口進(jìn)食洼田飲水試驗(yàn)改善至3級(jí)（分2次喝完，無(wú)嗆咳）后，開(kāi)始經(jīng)口試喂。初始選擇“蜂蜜狀”食物（如稠粥、果泥），用小勺子喂至舌中后部，指導(dǎo)老周“先吞咽口水，再咽食物”。第一次試喂時(shí)，老周嗆咳了1次，我們沒(méi)有放棄，而是調(diào)整姿勢(shì)為“頭前傾15”，減少會(huì)厭暴露，后續(xù)逐漸成功。營(yíng)養(yǎng)支持：從“鼻飼”到“經(jīng)口”的平穩(wěn)過(guò)渡后期（5-8周）：飲食多樣化經(jīng)口進(jìn)食穩(wěn)定后，鼓勵(lì)家屬制作“高鈣軟食”（如豆腐、魚(yú)肉羹），并補(bǔ)充維生素D（800IU/日），預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。并發(fā)癥預(yù)防：細(xì)節(jié)決定成敗肺部感染：每2小時(shí)翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上叩擊），指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇，5分鐘/次，3次/日）。老周呼吸肌乏力，我們便用“呼吸訓(xùn)練器”（吹氣球）增加肺活量，從每次吹起5cm到10cm，逐步改善。01DVT：每日3次下肢氣壓治療（壓力40-50mmHg），指導(dǎo)家屬?gòu)淖惚诚虼笸茸鱿蛐男园茨Γ?分鐘/次）。住院期間，老周未出現(xiàn)下肢腫脹、皮溫升高，超聲篩查無(wú)血栓。03壓瘡：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每次翻身時(shí)檢查骨隆突處（骶尾、踝部），用賽膚潤(rùn)涂抹按摩（避開(kāi)破損處）。老周體型偏瘦，我們特別在骶尾部墊軟枕，減少持續(xù)受壓。0206并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”是關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”是關(guān)鍵破傷風(fēng)康復(fù)期的并發(fā)癥往往“靜悄悄”，但后果嚴(yán)重。以老周為例，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃、咳嗽加重、痰液變稠/變黃、血氧飽和度＜95%（靜息時(shí)）。干預(yù)措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即留取痰培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素；加強(qiáng)霧化（生理鹽水+布地奈德），稀釋痰液；必要時(shí)經(jīng)鼻吸痰（負(fù)壓＜150mmHg，每次＜15秒）。壓瘡觀察要點(diǎn)：皮膚發(fā)紅（指壓不褪色）、局部皮溫升高、疼痛加劇。干預(yù)措施：Ⅰ期壓瘡（紅斑期）：避免受壓，使用泡沫敷料保護(hù)；Ⅱ期（水皰期）：無(wú)菌注射器抽吸水皰，覆蓋銀離子敷料；Ⅲ期及以上：請(qǐng)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士會(huì)診。DVT觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、Homan征（足背屈時(shí)小腿疼痛）陽(yáng)性。干預(yù)措施：立即制動(dòng)，抬高患肢20-30，禁止按摩；急查D-二聚體、下肢靜脈超聲；確診后遵醫(yī)囑抗凝（低分子肝素）。老周住院期間曾出現(xiàn)一次“低熱（37.8℃）、痰液增多”，我們立即查血常規(guī)（白細(xì)胞11×10?/L）、胸片（雙肺紋理增粗），考慮早期肺部感染，及時(shí)加用頭孢呋辛，并加強(qiáng)拍背吸痰，3天后體溫恢復(fù)正常。07健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的無(wú)縫銜接健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的無(wú)縫銜接康復(fù)訓(xùn)練：教會(huì)妻子“被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)”的正確手法（固定近端關(guān)節(jié)、緩慢勻速），并讓她現(xiàn)場(chǎng)操作，我們?cè)谂约m正。營(yíng)養(yǎng)管理：發(fā)放“軟食食譜”（附示例：肉末蒸蛋、蔬菜泥粥），強(qiáng)調(diào)“少量多餐（6-8餐/日）、細(xì)嚼慢咽”。安全防護(hù)：告知“避免聲光刺激”（老周仍有輕微肌緊張），家中減少噪音、燈光柔和；床邊加護(hù)欄，防墜床。1.住院期（1-4周）：“手把手”教學(xué)康復(fù)護(hù)理的最終目標(biāo)是讓患者“回家后能自我管理”。針對(duì)老周及其家屬，我們分階段開(kāi)展健康教育：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的無(wú)縫銜接用藥：明確“甲鈷胺（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)）、碳酸鈣D3（補(bǔ)鈣）”的劑量、時(shí)間，強(qiáng)調(diào)“不可自行停藥”。ADBC復(fù)診：制定“1周、1月、3月”復(fù)診計(jì)劃，重點(diǎn)查肌力、吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。預(yù)警信號(hào)：發(fā)放“緊急情況聯(lián)系卡”，注明“抽搐復(fù)發(fā)、呼吸困難、高熱”需立即就診。老周出院時(shí)，妻子握著我們的手說(shuō)：“以前總怕他疼，現(xiàn)在知道‘疼一點(diǎn)是在恢復(fù)’，我們一定按您教的做?！?.出院前（5-8周）：“清單式”指導(dǎo)08總結(jié)總結(jié)回顧老周的康復(fù)歷程，我最深的體會(huì)是：破傷風(fēng)康復(fù)期護(hù)理不是“照本宣科”，而是“因人而宜”的精細(xì)工程。從被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的“疼了就?！钡街鲃?dòng)訓(xùn)練時(shí)的“再堅(jiān)