消化內(nèi)科核心疾病食管裂孔疝病理課件演講人01食管裂孔疝病理課件02前言前言站在消化內(nèi)科的護士站，我常聽到患者捂著胸口說：“大夫，我這燒心不是一天兩天了，躺下更厲害，像有團火從嗓子眼里冒出來?！焙髞聿胖?，這些反復(fù)反酸、胸骨后灼痛的患者里，有不少是食管裂孔疝在作怪。作為消化內(nèi)科的核心疾病之一，食管裂孔疝并不如胃癌、肝硬化那樣“聲名顯赫”，卻因發(fā)病率高（我國普通人群患病率約10%-30%，隨年齡增長升至60歲以上的50%）、癥狀隱匿且易與心絞痛、胃食管反流病混淆，成為臨床護理中需要重點關(guān)注的“隱形麻煩”。我曾參與過一位72歲食管裂孔疝患者的全程護理——從她因“夜間無法平臥、反復(fù)嘔吐”急診入院，到術(shù)后康復(fù)出院，深刻體會到：食管裂孔疝的護理絕非簡單的“緩解癥狀”，而是需要從解剖病理、癥狀演變到心理支持的全維度介入。今天，我想以這個真實病例為線索，和大家一起梳理食管裂孔疝的護理邏輯，或許能為臨床工作提供一點參考。03病例介紹病例介紹患者張阿姨，72歲，退休教師，2023年8月因“反復(fù)反酸、胸骨后灼痛5年，加重伴夜間嘔吐1周”入院。她主訴：5年前開始飯后反酸，平躺或彎腰時加重，吃片“奧美拉唑”能緩解；近1周夜間平臥后反酸至口腔，甚至嘔吐胃內(nèi)容物，伴胸骨后悶痛，坐起10分鐘左右緩解。既往有“高血壓”病史10年（規(guī)律服用氨氯地平），“慢性便秘”8年（長期服用緩瀉劑）；體型偏胖（身高158cm，體重72kg，BMI28.7），平時愛吃紅燒肉、甜點，睡前常喝熱牛奶助眠。查體：體溫36.5℃，血壓135/85mmHg，心率78次/分；腹部軟，無壓痛反跳痛，未及包塊；聽診雙肺呼吸音清，心音有力。輔助檢查：胃鏡示食管下段黏膜充血、齒狀線上移2cm（正常位于賁門上方0.5-1cm），病例介紹可見胃黏膜疝入食管裂孔；上消化道鋇餐造影顯示“膈上見疝囊影，鋇劑反流入食管”；24小時食管pH監(jiān)測提示酸暴露時間占比12.3%（正常＜4.2%）。結(jié)合癥狀及檢查，確診為“食管裂孔疝（滑動型）伴反流性食管炎（LA-B級）”。04護理評估護理評估面對張阿姨這樣的患者，護理評估需要像“剝洋蔥”一樣，從癥狀表象深入到病理根源，再結(jié)合生活習(xí)慣、心理狀態(tài)綜合分析。健康史評估我們先從“為什么會得食管裂孔疝”入手。食管裂孔是膈肌上連接胸腔與腹腔的“通道”，正常情況下僅容食管通過。當(dāng)裂孔擴大或周圍支撐結(jié)構(gòu)松弛（如年齡增長導(dǎo)致的膈肌退行性變、長期腹壓增高），胃的一部分就會“鉆”進胸腔，形成疝。張阿姨的健康史里藏著幾個關(guān)鍵誘因：①年齡72歲，膈肌彈性下降；②BMI28.7，腹型肥胖增加腹腔壓力；③慢性便秘（長期用力排便）、高血壓（未提示腹壓相關(guān)，但需關(guān)注）；④長期睡前進食（牛奶+甜點），胃內(nèi)壓增高。身體狀況評估癥狀評估需關(guān)注“時間-體位-緩解方式”的關(guān)聯(lián)：張阿姨的反酸、灼痛集中在餐后1小時及夜間平臥時，坐起后緩解，符合滑動型裂孔疝“體位相關(guān)性反流”的特點；嘔吐胃內(nèi)容物提示反流程度較重，可能已影響食管清除能力；胸骨后悶痛需與心絞痛鑒別（她無放射痛、無心電圖ST段改變，排除心臟問題）。心理社會評估“我這病是不是治不好了？”張阿姨入院時反復(fù)問。5年的癥狀反復(fù)讓她產(chǎn)生了焦慮——不敢吃喜歡的紅燒肉，不敢平躺睡覺（只能半靠在沙發(fā)上），甚至因夜間頻繁起夜影響老伴休息，產(chǎn)生愧疚感。子女工作忙，日常主要靠老伴照顧，家庭支持尚可，但缺乏疾病相關(guān)知識。05護理診斷護理診斷基于評估，我們提煉出4個核心護理診斷：1.舒適的改變：與胃食管反流引起的胸骨后灼痛、反酸有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“飯后及夜間平臥時胸骨后火灼樣痛，VAS評分6分”）。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量？與反復(fù)嘔吐、因害怕反流減少進食有關(guān)（依據(jù)：近1周因嘔吐不敢多吃，體重較前下降2kg；飲食記錄顯示每日攝入熱量約1200kcal，低于老年女性推薦量1800kcal）。3.焦慮：與癥狀反復(fù)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者自述“整夜睡不著，總想著什么時候能好”；SAS焦慮量表評分52分，提示輕度焦慮）。4.知識缺乏：缺乏食管裂孔疝的疾病認(rèn)知及自我管理知識（依據(jù)：患者認(rèn)為“反酸是胃不好，吃點胃藥就行”，不了解腹壓增高、體位的影響）。06護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需要“可量化、可追蹤”。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕岸唐冢?周內(nèi)）緩解癥狀、中期（住院期間）建立健康習(xí)慣、長期（出院后）預(yù)防復(fù)發(fā)”的三級目標(biāo)，并圍繞診斷落實措施。目標(biāo)1：1周內(nèi)患者胸骨后灼痛、反酸癥狀減輕，夜間睡眠質(zhì)量提高（夜間覺醒次數(shù)≤1次）措施：①體位管理：指導(dǎo)患者睡眠時抬高床頭15-20cm（用楔形墊，而非僅墊高枕頭），避免餐后2小時內(nèi)平臥；白天避免彎腰、穿緊身衣。②飲食干預(yù)：制定“低脂、高蛋白、少刺激”食譜（如早餐燕麥粥+水煮蛋，午餐清蒸魚+青菜，晚餐小米粥+豆腐），避免咖啡、巧克力、高脂食物（張阿姨最愛吃的紅燒肉暫時“禁足”），睡前3小時禁食（她原本的“睡前牛奶”調(diào)整為早餐后）。③藥物護理：遵醫(yī)囑予奧美拉唑（20mgbid）抑酸、莫沙必利（5mgtid）促胃腸動力，觀察用藥后2小時癥狀是否緩解（張阿姨反饋“服藥第3天，夜間反酸次數(shù)從4次減到1次”）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間患者每日攝入熱量達1500-1800kcal，體重穩(wěn)定措施：①飲食教育：解釋“少量多餐”的重要性（每日5-6餐，每餐7分飽），用食物模型演示“一拳主食、一掌蛋白質(zhì)、兩拳蔬菜”的搭配；②調(diào)整進食方式：指導(dǎo)細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼20次），避免湯泡飯（稀釋胃酸，加重反流）；③記錄飲食日記：張阿姨每天記錄吃了什么、吃多少、是否反酸，護士每日核對并調(diào)整（她笑稱“比記工資賬還認(rèn)真”）。目標(biāo)3：住院期間患者焦慮情緒緩解，SAS評分≤50分措施：①認(rèn)知行為干預(yù)：用解剖圖向張阿姨解釋“食管裂孔疝就像膈肌上的門松了，胃往上跑，所以平躺時容易反流”，讓她明白“不是胃壞了，而是結(jié)構(gòu)問題”；②情感支持：傾聽她的“委屈”（比如“老伴說我事兒多，其實我也不想這樣”），肯定她的努力（“您這5年堅持吃藥已經(jīng)很不容易了”）；③家庭參與：邀請老伴一起學(xué)習(xí)護理要點（如“晚上幫阿姨把床頭搖高”），老伴當(dāng)場表態(tài)“以后我負(fù)責(zé)監(jiān)督她不吃甜點”，張阿姨眼眶都紅了。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：出院前患者能復(fù)述“3個避免、2個注意”（避免腹壓增高、避免刺激性食物、避免睡前進食；注意體位、注意用藥）措施：制作“食管裂孔疝自我管理卡”（正面畫體位圖、反面列禁忌食物），通過提問考核（“阿姨，哪些動作不能做？”“彎腰搬重物、長時間蹲廁所”），出院前老伴也能準(zhǔn)確回答（“我記住了，她便秘不能用力，得吃火龍果、喝蜂蜜水”）。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理食管裂孔疝的并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，護理中必須“眼觀六路”。張阿姨住院期間，我們重點監(jiān)測了4類并發(fā)癥：反流性食管炎加重（最常見）觀察要點：反酸頻率增加、胸骨后疼痛加劇、出現(xiàn)吞咽疼痛（提示食管黏膜破損）。張阿姨入院時胃鏡顯示LA-B級（黏膜破損融合，但＜75%周徑），若進展至LA-C/D級（融合＞75%或環(huán)周），可能需調(diào)整抑酸藥劑量。護理上，我們每日詢問“今天反酸幾次？有沒有吞咽痛？”，并觀察嘔吐物顏色（有無咖啡渣樣物質(zhì)，提示出血）。上消化道出血觀察要點：黑便（血紅蛋白與腸液反應(yīng)呈柏油樣）、嘔血（鮮血或咖啡樣）、頭暈乏力（提示貧血）。張阿姨住院第3天大便顏色變深，立即送檢隱血試驗（陰性，實為鐵劑影響——她因長期反酸曾自行服用鐵劑），虛驚一場后，我們加強了飲食指導(dǎo)（避免動物血、鐵劑干擾）。食管狹窄觀察要點：進行性吞咽困難（從固體食物到液體）、體重下降。張阿姨入院時能進軟食，若出現(xiàn)“吃饅頭噎住”“喝水都堵”，需警惕狹窄。護理中，我們鼓勵她進食半流質(zhì)（如爛面條），避免干硬食物，定期評估吞咽情況。疝囊嵌頓（最危險）觀察要點：突發(fā)劇烈上腹痛、嘔吐（含膽汁或咖啡樣物）、腹脹、停止排氣排便（腸梗阻表現(xiàn)）。張阿姨是滑動型疝（占90%），嵌頓風(fēng)險低于食管旁疝，但仍需警惕。我們指導(dǎo)她“出現(xiàn)持續(xù)腹痛別硬扛，立即按呼叫鈴”，并告知家屬“如果她突然說肚子劇痛，馬上找醫(yī)生”。08健康教育健康教育出院前一天，張阿姨拉著我的手說：“閨女，我回家后該注意啥？你再跟我說一遍?！苯】到逃皇恰疤铠喪健惫噍?，而是“定制化”指導(dǎo)，讓患者“聽得懂、記得住、做得到”。疾病知識教育用通俗語言解釋：“您的膈肌上有個洞（裂孔），原本食管通過，現(xiàn)在胃跑上去了，所以平躺時胃里的酸容易反流。我們要做的就是不讓胃‘亂跑’，減少酸刺激?！鄙罘绞街笇?dǎo)①體重管理：“您現(xiàn)在BMI28.7，目標(biāo)減到24以下（體重60kg左右），每天晚飯后和老伴散散步（30分鐘/天）?！雹诟箟嚎刂疲骸氨忝夭荒苡昧?，每天喝200ml蜂蜜水（溫水沖），多吃火龍果、西藍花；咳嗽時用手按壓腹部（減少腹壓）?！雹鬯唧w位：“床頭墊高15cm（用磚墊床腳最實在），別用高枕頭（沒用）。”飲食指導(dǎo)列“紅黃綠”清單：紅色（禁忌）——咖啡、巧克力、濃茶、高脂食物（紅燒肉、炸雞）；黃色（少吃）——酸性水果（柑橘、番茄）、碳酸飲料；綠色（推薦）——燕麥、雞胸肉、菠菜、香蕉。用藥指導(dǎo)“奧美拉唑要早餐前30分鐘吃，莫沙必利要飯前15分鐘吃，不能漏服；如果反酸加重，別自己加藥，先聯(lián)系醫(yī)生?！睆?fù)診指征“如果出現(xiàn)黑便、嘔血、吞咽困難加重，或者腹痛持續(xù)不緩解，立刻來醫(yī)院?！?9總結(jié)總結(jié)送走張阿姨時，她笑著說：“現(xiàn)在能平躺睡覺了，老伴也不用陪我在沙發(fā)上湊合了。”這讓我更深刻體會到：食管裂孔疝的護理，是“病”與“人”的雙重照護