PAGE工傷仲裁合同范本模板合同編號：[具體編號]甲方（用人單位）：名稱：[公司全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]乙方（勞動者）：姓名：[勞動者姓名]性別：[具體性別]身份證號：[身份證號碼]地址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方工作期間遭受工傷，雙方就工傷賠償?shù)仁乱宋茨苓_(dá)成一致意見，現(xiàn)雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就工傷仲裁事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷情況說明（一）工傷發(fā)生時間[具體年月日]（二）工傷發(fā)生地點[詳細(xì)工作地點]（三）受傷部位[具體受傷部位]（四）工傷認(rèn)定情況乙方所受傷害已由[工傷認(rèn)定部門名稱]于[認(rèn)定日期]認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號為[具體編號]。（五）勞動能力鑒定情況經(jīng)[勞動能力鑒定委員會名稱]于[鑒定日期]鑒定，乙方勞動能力障礙程度為[具體等級]，生活自理障礙程度為[具體等級]，勞動能力鑒定結(jié)論書編號為[具體編號]。二、仲裁委托事項（一）委托范圍甲方委托乙方就本次工傷賠償事宜向[仲裁委員會名稱]提起仲裁申請，具體仲裁請求包括但不限于：1.醫(yī)療費：[具體金額]，包括乙方因治療工傷所產(chǎn)生的掛號費、檢查費、治療費、藥費等費用。2.停工留薪期工資：乙方停工留薪期自[起始日期]至[結(jié)束日期]，共計[X]個月，按照乙方受傷前月平均工資[具體金額]計算，停工留薪期工資共計[具體金額]。3.一次性傷殘補助金：根據(jù)乙方的傷殘等級，按照相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補助金[具體金額]。4.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金：根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金[具體金額]和一次性傷殘就業(yè)補助金[具體金額]。5.護理費：乙方在停工留薪期內(nèi)需要護理，護理費用共計[具體金額]。6.住院伙食補助費：乙方住院[X]天，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，住院伙食補助費共計[具體金額]。7.交通費：乙方因治療工傷產(chǎn)生的交通費共計[具體金額]。（二）委托權(quán)限甲方授予乙方在本次工傷仲裁過程中的以下權(quán)限：1.代為提起仲裁申請、變更仲裁請求、撤回仲裁申請。2.代為進行和解、調(diào)解。3.代為簽收法律文書。4.代為參加仲裁庭審、陳述事實、舉證、質(zhì)證、辯論等。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解仲裁進展情況，要求乙方及時匯報仲裁工作的進展和結(jié)果。對乙方在仲裁過程中的行為進行監(jiān)督，若發(fā)現(xiàn)乙方有違反本合同約定或損害甲方利益的行為，有權(quán)要求乙方改正。2.義務(wù)按照本合同的約定向乙方支付仲裁費用。如實向乙方提供與工傷事故相關(guān)的所有資料和信息，不得隱瞞或提供虛假情況。積極配合乙方的工作，按照乙方的要求提供必要的協(xié)助，如出席仲裁庭審、提供證人證言等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本合同的約定收取仲裁費用。在仲裁過程中，根據(jù)實際情況，有權(quán)自主決定采取合理的仲裁策略和方法。2.義務(wù)勤勉盡責(zé)地履行代理職責(zé)，維護甲方的合法權(quán)益。嚴(yán)格按照法律法規(guī)和仲裁程序的規(guī)定進行仲裁活動，不得有任何違法違規(guī)行為。保守甲方的商業(yè)秘密和個人隱私，不得向任何第三方泄露與本次工傷仲裁相關(guān)的信息。及時向甲方匯報仲裁工作的進展情況，在作出重大決策或采取重要行動前，應(yīng)征求甲方的意見。四、仲裁費用及支付方式（一）仲裁費用本次工傷仲裁的費用包括仲裁受理費、律師費等，具體費用如下：1.仲裁受理費：根據(jù)仲裁委員會的規(guī)定，由甲方承擔(dān)[具體金額]。2.律師費：甲方應(yīng)向乙方支付律師費[具體金額]。（二）支付方式1.仲裁受理費：甲方應(yīng)在收到仲裁委員會的繳費通知后[X]日內(nèi)，將仲裁受理費支付至仲裁委員會指定的賬戶。2.律師費：甲方應(yīng)在本合同簽訂后[X]日內(nèi)，向乙方支付律師費的[X]%，即[具體金額]；在仲裁裁決作出后[X]日內(nèi)，甲方應(yīng)向乙方支付剩余的律師費[具體金額]。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本合同的約定支付仲裁費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本合同，并要求甲方支付全部剩余的仲裁費用及違約金。2.若甲方提供虛假資料或信息，導(dǎo)致乙方無法正常開展仲裁工作或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本合同的約定履行代理職責(zé)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方泄露甲方的商業(yè)秘密或個人隱私，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭議解決若雙方在本合同履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、合同生效及其他（一）合同生效本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至本次工傷仲裁