PAGE醫(yī)院醫(yī)保資金內(nèi)控制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保資金管理，規(guī)范醫(yī)保資金使用行為，防范醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)保資金安全、合理、有效使用，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本內(nèi)控制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院醫(yī)保資金的籌集、使用、核算、監(jiān)督等全過(guò)程管理。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保資金使用合法合規(guī)。2.安全性原則：保障醫(yī)保資金安全，防止資金流失、挪用等風(fēng)險(xiǎn)。3.合理性原則：合理使用醫(yī)保資金，提高資金使用效益，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.有效性原則：建立健全有效的內(nèi)部控制機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保資金管理流程，提高管理效率。二、組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理委員會(huì)成立醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成。醫(yī)保管理委員會(huì)負(fù)責(zé)審議醫(yī)院醫(yī)保工作規(guī)劃、政策制定、重大事項(xiàng)決策等，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保管理部門設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保日常管理工作。其主要職責(zé)包括：貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)；制定和完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度；組織開(kāi)展醫(yī)保培訓(xùn)；審核醫(yī)保費(fèi)用；協(xié)調(diào)處理醫(yī)保投訴和糾紛；定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行總結(jié)分析等。（三）臨床科室臨床科室是醫(yī)保資金使用的直接責(zé)任主體，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保患者的診療服務(wù)和醫(yī)保費(fèi)用控制。科室主任為醫(yī)保管理第一責(zé)任人，應(yīng)督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)院醫(yī)保管理制度，合理診療、合理收費(fèi)。（四）財(cái)務(wù)部門財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度和醫(yī)保政策進(jìn)行賬務(wù)處理，確保醫(yī)保資金賬目清晰、準(zhǔn)確。定期對(duì)醫(yī)保資金收支情況進(jìn)行分析，為醫(yī)院決策提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。（五）信息部門信息部門負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。及時(shí)更新醫(yī)保政策信息，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確傳輸和共享，為醫(yī)保管理提供信息化支持。三、醫(yī)保資金籌集管理（一）醫(yī)?；鹗杖氪_認(rèn)1.財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確確認(rèn)醫(yī)?；鹗杖搿８鶕?jù)醫(yī)保結(jié)算清單，核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷金額、自費(fèi)金額等信息，確保收入數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。2.建立醫(yī)?；鹗杖肱_(tái)賬，詳細(xì)記錄每筆醫(yī)保收入的來(lái)源、金額、結(jié)算時(shí)間等信息，便于查詢和核對(duì)。（二）醫(yī)?；鹄U存嚴(yán)格按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定，按時(shí)足額繳存醫(yī)保保證金。財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期核對(duì)繳存金額，確保繳存資金與應(yīng)繳存金額一致。繳存過(guò)程中如有問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。四、醫(yī)保資金使用管理（一）醫(yī)保診療服務(wù)管理1.臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策，準(zhǔn)確把握診療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保診療服務(wù)的過(guò)程管理，建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制。定期對(duì)臨床科室的醫(yī)保診療行為進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保資金合理使用。（二）醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算1.醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、診療項(xiàng)目合理性、藥品使用合規(guī)性、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性等。對(duì)不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，不予報(bào)銷，并及時(shí)通知臨床科室進(jìn)行整改。2.財(cái)務(wù)部門在醫(yī)保管理部門初審?fù)ㄟ^(guò)后，進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算工作。結(jié)算過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算辦法和要求，準(zhǔn)確計(jì)算報(bào)銷金額，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行資金清算。3.建立醫(yī)保費(fèi)用審核反饋機(jī)制，醫(yī)保管理部門定期將審核結(jié)果反饋給臨床科室，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)保費(fèi)用審核質(zhì)量。（三）醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理1.醫(yī)院應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、醫(yī)保報(bào)銷范圍等信息，方便患者了解。為醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的就醫(yī)服務(wù)，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保患者身份識(shí)別管理，確保就醫(yī)信息真實(shí)準(zhǔn)確。在掛號(hào)、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格核對(duì)患者醫(yī)保身份信息，防止冒名就醫(yī)等違規(guī)行為發(fā)生。（四）醫(yī)保目錄管理1.及時(shí)關(guān)注醫(yī)保目錄的調(diào)整變化，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，確保醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)保目錄內(nèi)容。根據(jù)醫(yī)保目錄調(diào)整情況，及時(shí)更新醫(yī)院信息系統(tǒng)中的醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄使用藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，不得超目錄范圍使用醫(yī)?；稹?duì)確因病情需要使用醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的，應(yīng)按照規(guī)定履行告知義務(wù)，并取得患者或其家屬同意簽字。五、醫(yī)保資金核算管理（一）會(huì)計(jì)核算財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度和醫(yī)保政策要求，對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行獨(dú)立核算。設(shè)置專門的醫(yī)保資金會(huì)計(jì)科目，準(zhǔn)確記錄醫(yī)保資金的收入、支出、結(jié)余等情況。定期編制醫(yī)保資金財(cái)務(wù)報(bào)表，真實(shí)反映醫(yī)保資金的財(cái)務(wù)狀況和收支情況。（二）財(cái)務(wù)報(bào)表與分析1.每月、每季度、每年定期編制醫(yī)保資金財(cái)務(wù)報(bào)表，包括醫(yī)?；鹗罩骷?xì)表、醫(yī)保費(fèi)用構(gòu)成分析表、醫(yī)保資金結(jié)余情況表等。報(bào)表應(yīng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、內(nèi)容完整、報(bào)送及時(shí)。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金財(cái)務(wù)報(bào)表的分析，通過(guò)對(duì)比分析、趨勢(shì)分析等方法，深入了解醫(yī)保資金的收支變化情況、費(fèi)用控制效果、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效措施加以解決。六、醫(yī)保資金監(jiān)督管理（一）內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督1.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)保資金管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，審查醫(yī)保資金管理制度的執(zhí)行情況、財(cái)務(wù)收支的真實(shí)性和合規(guī)性、醫(yī)保費(fèi)用審核的準(zhǔn)確性等。2.對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)下達(dá)審計(jì)整改通知書(shū)，督促相關(guān)部門限期整改。跟蹤整改落實(shí)情況，確保問(wèn)題得到徹底解決。內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)定期向醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)保資金審計(jì)情況。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保資金管理相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的意見(jiàn)和建議，認(rèn)真研究分析，及時(shí)整改落實(shí)，不斷提高醫(yī)保資金管理水平。（三）社會(huì)監(jiān)督主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)站、公示欄等渠道，公開(kāi)醫(yī)保資金管理信息，包括醫(yī)保政策、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況、違規(guī)處理結(jié)果等，接受患者和社會(huì)各界的監(jiān)督。對(duì)群眾舉報(bào)的醫(yī)保違規(guī)行為，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理，并將處理結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)。七、醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)防控（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估1.建立醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保資金管理過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和分析。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別應(yīng)涵蓋醫(yī)保政策調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療行為違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、信息系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)核算風(fēng)險(xiǎn)等方面。2.采用定性與定量相結(jié)合的方法，對(duì)識(shí)別出的醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。（二）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施1.針對(duì)醫(yī)保政策調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的研究和跟蹤，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院醫(yī)保管理制度和工作流程，確保醫(yī)院醫(yī)保工作與政策要求保持一致。2.對(duì)于醫(yī)療行為違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育，強(qiáng)化職業(yè)道德和醫(yī)保政策意識(shí)；完善內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加大對(duì)違規(guī)行為的查處力度；建立醫(yī)療行為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正潛在的違規(guī)行為。3.針對(duì)信息系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、加密數(shù)據(jù)傳輸?shù)却胧欢ㄆ谶M(jìn)行信息系統(tǒng)安全檢查和維護(hù)，及時(shí)修復(fù)系統(tǒng)漏洞；制定信息系統(tǒng)應(yīng)急處理預(yù)案，確保在系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)能夠快速恢復(fù)，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。4.對(duì)于財(cái)務(wù)核算風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)，提高財(cái)務(wù)核算水平；嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)核算規(guī)范，確保醫(yī)保資金賬務(wù)處理準(zhǔn)確無(wú)誤；定期進(jìn)行財(cái)務(wù)內(nèi)部審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正財(cái)務(wù)核算中的問(wèn)題。八、醫(yī)保資金績(jī)效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立科學(xué)合理的醫(yī)保資金績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括醫(yī)?；鹗罩Ч芾碇笜?biāo)、醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、患者滿意度指標(biāo)等。具體指標(biāo)如下：1.醫(yī)保基金收支管理指標(biāo)：醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)率、醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率、醫(yī)?；鸾Y(jié)余率等。2.醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)：醫(yī)保次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、醫(yī)保藥品占比、醫(yī)保耗材占比等。3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率等。4.患者滿意度指標(biāo)：患者對(duì)醫(yī)保服務(wù)的滿意度調(diào)查得分等。（二）評(píng)價(jià)方法與周期1.采用定量與定性相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法，對(duì)醫(yī)保資金績(jī)效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。定量評(píng)價(jià)通過(guò)對(duì)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)的計(jì)算分析得出評(píng)價(jià)結(jié)果；定性評(píng)價(jià)通過(guò)對(duì)醫(yī)保管理工作的規(guī)范性、服務(wù)質(zhì)量、患者反饋等方面進(jìn)行綜合評(píng)估。2.醫(yī)保資金績(jī)效評(píng)價(jià)周期為每年一次。每年年末，由醫(yī)保管理部門組織相關(guān)部門和人員，按照績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法，對(duì)本年度醫(yī)保資金績(jī)效進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。（三）評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用1.將醫(yī)保資金績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)院醫(yī)保管理工作考核的重要依據(jù)，與各部門和人員的績(jī)效考核掛鉤。對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)秀的部門和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果較差的