PAGE醫(yī)院建立醫(yī)保內(nèi)控制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，有效防范醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；鸷侠?、安全、有效使用，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)保內(nèi)控制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各崗位涉及醫(yī)保服務(wù)的所有人員及相關(guān)管理活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.全面性原則：涵蓋醫(yī)保管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督檢查等，做到全過程、全方位管控。3.有效性原則：通過建立健全各項(xiàng)內(nèi)部控制措施，有效防范醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率。4.制衡性原則：在醫(yī)保管理流程中，合理設(shè)置崗位，明確職責(zé)分工，實(shí)現(xiàn)各環(huán)節(jié)之間相互制約、相互監(jiān)督，防止權(quán)力濫用和舞弊行為。5.適應(yīng)性原則：根據(jù)醫(yī)保政策變化、醫(yī)院發(fā)展及管理要求，及時(shí)調(diào)整和完善醫(yī)保內(nèi)控制度，確保制度的適應(yīng)性和有效性。二、組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成。2.職責(zé)負(fù)責(zé)審議醫(yī)院醫(yī)保管理的重大決策、重要制度和工作計(jì)劃。協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題，指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)保管理工作的開展。定期召開會(huì)議，分析醫(yī)保運(yùn)行情況，研究解決存在的問題，提出改進(jìn)措施。（二）醫(yī)保管理部門1.設(shè)置：設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保管理科室，配備專職醫(yī)保管理人員。2.職責(zé)貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度、操作流程，并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋醫(yī)院醫(yī)保管理工作情況。對(duì)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保自查自糾工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算工作，確保醫(yī)保費(fèi)用準(zhǔn)確、合理支付。組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。收集、整理、分析醫(yī)保數(shù)據(jù)信息，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。（三）臨床科室1.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的具體落實(shí)，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用。配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算工作，及時(shí)提供相關(guān)資料和信息。對(duì)本科室醫(yī)保工作中存在的問題進(jìn)行自查自糾，積極整改，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。（四）其他相關(guān)部門1.財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和財(cái)務(wù)制度進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的核算、記賬、報(bào)表編制等工作。配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算、對(duì)賬工作，確保醫(yī)?；鹗罩?zhǔn)確無誤。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。2.信息部門負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。根據(jù)醫(yī)保政策和管理要求，及時(shí)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，滿足醫(yī)保管理工作需要。負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、傳輸、存儲(chǔ)和統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)保管理提供技術(shù)支持和數(shù)據(jù)保障。三、醫(yī)保政策執(zhí)行與管理（一）醫(yī)保目錄管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄等規(guī)定，不得超目錄范圍收費(fèi)。2.建立醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)更新機(jī)制，及時(shí)掌握醫(yī)保目錄調(diào)整信息，確保醫(yī)院醫(yī)保目錄與國家規(guī)定保持一致。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目、藥品等的管理，確需使用的，應(yīng)按照規(guī)定履行審批手續(xù)，并向患者充分告知費(fèi)用自理情況。（二）醫(yī)保診療規(guī)范1.制定并執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)保診療規(guī)范，明確各科室、各病種的診療流程、診療標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制要求。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控和考核，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查，對(duì)違反診療規(guī)范的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）醫(yī)保費(fèi)用控制1.建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理制度，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展情況和醫(yī)保政策要求，科學(xué)合理編制醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算，并將預(yù)算指標(biāo)分解到各科室。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的日常監(jiān)控和分析，定期通報(bào)各科室醫(yī)保費(fèi)用情況，對(duì)費(fèi)用增長異常的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和預(yù)警。3.采取有效措施控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長，如開展醫(yī)保費(fèi)用績效考核、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核等，確保醫(yī)?；鹗褂煤侠?、合規(guī)。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與管理（一）費(fèi)用申報(bào)1.臨床科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確、完整地向醫(yī)保管理部門報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)資料，包括病歷、醫(yī)囑、費(fèi)用清單等。2.醫(yī)保管理部門對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄使用等，確保申報(bào)資料真實(shí)、準(zhǔn)確、合規(guī)。（二）費(fèi)用審核結(jié)算1.醫(yī)保管理部門將初審合格的申報(bào)資料提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門按照規(guī)定及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)、足額支付。3.對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核不通過的費(fèi)用，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通，核實(shí)情況，督促整改，并重新申報(bào)結(jié)算。（三）結(jié)算數(shù)據(jù)管理1.建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)管理制度，對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行妥善保存，保存期限按照國家規(guī)定執(zhí)行。2.定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的安全管理，防止數(shù)據(jù)泄露和丟失。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理部門定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等。2.采用日常檢查、專項(xiàng)檢查、抽查等方式，對(duì)各科室醫(yī)保工作進(jìn)行全面監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，督促限期整改。3.建立醫(yī)保監(jiān)督檢查檔案，對(duì)檢查情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，作為科室和個(gè)人醫(yī)保考核的重要依據(jù)。（二）外部監(jiān)督檢查配合1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門等開展的醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.對(duì)外部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真整改落實(shí)，并及時(shí)將整改情況反饋給相關(guān)部門。（三）醫(yī)保考核1.建立醫(yī)?？己酥贫?，制定科學(xué)合理的考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室及相關(guān)人員的醫(yī)保工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.醫(yī)?？己私Y(jié)果與科室和個(gè)人的績效掛鉤，對(duì)醫(yī)保工作成績突出的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)處罰。3.定期對(duì)醫(yī)?？己饲闆r進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)存在的問題，制定改進(jìn)措施，不斷完善醫(yī)保管理工作。六、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.按照醫(yī)保管理要求，建立完善的醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保目錄管理、醫(yī)保政策查詢、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享。3.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取防火墻、加密技術(shù)、數(shù)據(jù)備份等措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。（二）信息維護(hù)與管理1.安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問題，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)和優(yōu)化，根據(jù)醫(yī)保政策變化和醫(yī)院管理需求，及時(shí)調(diào)整系統(tǒng)功能和參數(shù)設(shè)置。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶的管理，嚴(yán)格權(quán)限設(shè)置，防止信息泄露和違規(guī)操作。（三）數(shù)據(jù)安全與保密1.建立醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理制度，明確數(shù)據(jù)安全責(zé)任，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)和傳輸。2.對(duì)涉及醫(yī)保患者個(gè)人信息的數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁泄露患者隱私信息。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)備份的管理，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，防止數(shù)據(jù)丟失。七、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.制定醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保目錄解讀、診療規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保監(jiān)督管理等方面，采用集中授課、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)。3.建立醫(yī)保培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入個(gè)人繼續(xù)教育學(xué)分管理。（二）醫(yī)保宣傳1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳工作，通過醫(yī)院官網(wǎng)、宣傳欄、宣傳手冊、微信公眾號(hào)等多種渠道，向患者及社會(huì)公眾宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容。2.在醫(yī)院門診、住院部等顯著位置設(shè)置醫(yī)保宣傳欄，及時(shí)更新醫(yī)保政策信息，方便患者了解醫(yī)保相關(guān)知識(shí)。3.組織開展醫(yī)保宣傳活動(dòng)，如醫(yī)保政策咨詢?nèi)?、健康講座等，提高患者對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和滿意度。八、醫(yī)保投訴與處理（一）投訴受理1.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話、郵箱等渠道，及時(shí)受理患者及社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)的投訴舉報(bào)。2.對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括投訴舉報(bào)人基本信息、投訴事項(xiàng)、聯(lián)系方式等。（二）投訴處理1.接到投訴舉報(bào)后，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，了解投訴事項(xiàng)的真實(shí)情況。2.根據(jù)調(diào)查結(jié)果提出處理意見，對(duì)于確實(shí)存在問題的，責(zé)令相關(guān)科室和人員限期整改，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人。3.對(duì)投訴舉報(bào)處理情況進(jìn)行跟蹤