PAGE意外險內(nèi)控制度一、總則（一）目的本制度旨在建立健全公司意外險內(nèi)部控制體系，規(guī)范意外險業(yè)務操作流程，防范經(jīng)營風險，確保公司意外險業(yè)務穩(wěn)健發(fā)展，保護客戶合法權益，促進公司合規(guī)運營。（二）適用范圍本制度適用于公司開展的各類意外險業(yè)務，包括但不限于企業(yè)團體意外險、個人意外傷害險等。（三）制定依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國保險法》、《保險公司內(nèi)部控制基本準則》、《意外險業(yè)務監(jiān)管辦法》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、組織架構與職責分工（一）組織架構公司設立專門的意外險業(yè)務部門，負責意外險業(yè)務的銷售、承保、理賠等工作。同時，設立風險管理部門、財務部門、法務部門等相關職能部門，協(xié)同配合意外險業(yè)務部門開展工作，形成相互制約、相互監(jiān)督的組織架構。（二）職責分工1.意外險業(yè)務部門負責制定意外險業(yè)務發(fā)展規(guī)劃和銷售策略，拓展業(yè)務渠道，推動業(yè)務增長。負責意外險產(chǎn)品的宣傳推廣，向客戶介紹產(chǎn)品條款、保障范圍、費率等信息。負責意外險業(yè)務的承保工作，審核客戶投保資料，確定承保條件，辦理承保手續(xù)。負責意外險業(yè)務的理賠工作，受理客戶理賠申請，審核理賠資料，調(diào)查核實事故情況，做出理賠決定。負責收集、整理、分析意外險業(yè)務數(shù)據(jù)，定期向上級匯報業(yè)務進展情況。2.風險管理部門負責制定意外險風險管理政策和制度，建立風險評估指標體系，對意外險業(yè)務風險進行識別、評估和監(jiān)測。對意外險業(yè)務的重大風險事項進行預警和提示，提出風險應對措施和建議。監(jiān)督檢查意外險業(yè)務部門的風險控制執(zhí)行情況，對違規(guī)行為進行糾正和處理。3.財務部門負責制定意外險財務管理制度，規(guī)范財務核算流程，確保財務數(shù)據(jù)的準確性和及時性。負責意外險保費收入、賠款支出等財務收支的核算和管理，定期編制財務報表。負責意外險資金的管理和運用，確保資金安全，提高資金使用效益。配合意外險業(yè)務部門做好費率厘定、準備金計提等工作，提供財務支持和決策依據(jù)。4.法務部門負責審核意外險業(yè)務合同條款，確保合同合法合規(guī)，防范法律風險。處理意外險業(yè)務涉及的法律糾紛和訴訟案件，維護公司合法權益。開展法律培訓和宣傳工作，提高員工法律意識和風險防范能力。三、業(yè)務流程控制（一）銷售環(huán)節(jié)1.客戶需求分析銷售人員應深入了解客戶的職業(yè)、工作環(huán)境、風險狀況等信息，分析客戶的保險需求。根據(jù)客戶需求，為客戶推薦合適的意外險產(chǎn)品，詳細介紹產(chǎn)品特點、保障范圍、費率等內(nèi)容。2.投保資料收集銷售人員應指導客戶填寫投保單，確保投保信息真實、準確、完整。收集客戶身份證明、職業(yè)證明、財務狀況證明等相關投保資料，并進行審核。3.風險評估對于高風險客戶或特殊行業(yè)客戶，應進行風險評估，評估客戶的風險等級。根據(jù)風險評估結果，確定是否需要采取額外的風險控制措施，如提高費率、增加免賠額等。4.銷售行為規(guī)范銷售人員應嚴格遵守保險銷售行為規(guī)范，不得誤導客戶、隱瞞重要信息、夸大保險責任等。不得向客戶承諾不合理的保險利益，不得誘導客戶購買不必要的保險產(chǎn)品。（二）承保環(huán)節(jié)1.投保資料審核承保人員應認真審核銷售人員提交的投保資料，核實投保信息的真實性和完整性。對不符合承保條件的投保申請，應及時通知銷售人員，并說明原因。2.核保決策承保人員應根據(jù)公司核保政策和風險評估結果，做出核保決策。對于低風險客戶，可直接予以承保；對于高風險客戶，應進行進一步的風險評估和審核，必要時可要求客戶提供補充資料或采取其他風險控制措施。3.承保手續(xù)辦理核保通過后，承保人員應及時辦理承保手續(xù)，出具保險單或保險憑證。將保險單或保險憑證送達客戶，并告知客戶保險責任、理賠流程等重要事項。（三）理賠環(huán)節(jié)1.理賠報案受理設立專門的理賠報案電話或在線報案渠道，及時受理客戶的理賠報案。記錄客戶報案信息，包括事故發(fā)生時間、地點、經(jīng)過、受傷情況等，并告知客戶理賠所需資料。2.理賠資料審核理賠人員應認真審核客戶提交的理賠資料，核實資料的真實性和完整性。對資料不全或不符合要求的，應及時通知客戶補充資料。3.事故調(diào)查核實對于重大理賠案件或存在疑問的理賠案件，理賠人員應進行事故調(diào)查核實。通過走訪事故現(xiàn)場、詢問相關人員、查閱病歷資料等方式，了解事故真實情況，確定事故原因和責任。4.理賠決定做出理賠人員應根據(jù)保險合同條款和事故調(diào)查結果，做出理賠決定。對于屬于保險責任的，應及時賠付；對于不屬于保險責任的，應向客戶說明理由，并提供書面拒賠通知書。5.理賠結案歸檔理賠案件處理完畢后，應及時進行理賠結案，并將理賠資料整理歸檔。定期對理賠數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，總結理賠工作經(jīng)驗教訓，不斷完善理賠流程和制度。四、風險管理與內(nèi)部控制（一）風險識別與評估1.風險識別公司應定期對意外險業(yè)務進行風險識別，識別可能存在的風險因素，如市場風險、信用風險、操作風險、法律風險等。關注宏觀經(jīng)濟形勢、行業(yè)政策變化、市場競爭態(tài)勢等外部因素對意外險業(yè)務的影響，及時識別潛在風險。2.風險評估采用科學合理的風險評估方法，對識別出的風險因素進行評估，確定風險發(fā)生的可能性和影響程度。根據(jù)風險評估結果，對風險進行分類分級，為風險應對提供依據(jù)。（二）風險應對措施1.風險規(guī)避對于高風險業(yè)務或風險無法承受的業(yè)務，應采取風險規(guī)避措施，如拒絕承保、終止合作等。2.風險降低通過加強內(nèi)部控制、完善業(yè)務流程、提高員工素質(zhì)等方式，降低風險發(fā)生概率和影響程度。如加強核保管理，嚴格審核投保資料，降低承保風險；加強理賠管理，規(guī)范理賠流程，提高理賠準確性，降低理賠風險。3.風險轉移通過購買再保險等方式，將部分風險轉移給其他保險公司，降低公司自身風險。4.風險承受對于風險發(fā)生概率較低、影響程度較小的風險，公司可選擇風險承受策略，通過計提風險準備金等方式應對可能的損失。（三）內(nèi)部控制監(jiān)督1.內(nèi)部審計定期開展內(nèi)部審計工作，對意外險業(yè)務內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。審計內(nèi)容包括業(yè)務流程合規(guī)性、風險控制有效性、財務核算準確性等方面。對審計發(fā)現(xiàn)的問題，及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.合規(guī)檢查根據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，定期開展合規(guī)檢查工作，確保意外險業(yè)務合規(guī)經(jīng)營。檢查內(nèi)容包括產(chǎn)品銷售合規(guī)性、合同條款合法性、理賠操作規(guī)范性等方面。對合規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行整改，避免違規(guī)行為引發(fā)的風險。3.風險管理報告定期編制風險管理報告，向上級管理層匯報意外險業(yè)務風險狀況、風險應對措施執(zhí)行情況等。風險管理報告應包括風險評估結果、風險趨勢分析、重大風險事項報告等內(nèi)容。根據(jù)風險管理報告，管理層及時做出決策，調(diào)整風險管理策略和內(nèi)部控制措施。五、信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)建設與維護1.系統(tǒng)規(guī)劃根據(jù)公司意外險業(yè)務發(fā)展需求，制定信息系統(tǒng)建設規(guī)劃，明確系統(tǒng)功能、性能、安全等方面的要求。確保信息系統(tǒng)能夠滿足意外險業(yè)務流程控制、風險管理、財務核算等工作的需要。2.系統(tǒng)開發(fā)按照系統(tǒng)建設規(guī)劃，組織專業(yè)技術人員進行信息系統(tǒng)開發(fā)工作。在系統(tǒng)開發(fā)過程中，嚴格遵循軟件開發(fā)規(guī)范和質(zhì)量標準，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性、可靠性和安全性。3.系統(tǒng)測試系統(tǒng)開發(fā)完成后，進行全面的系統(tǒng)測試，包括功能測試、性能測試、安全測試等。通過測試，發(fā)現(xiàn)并解決系統(tǒng)存在的問題，確保系統(tǒng)能夠正常運行。4.系統(tǒng)維護建立信息系統(tǒng)維護機制，定期對系統(tǒng)進行維護和升級。及時處理系統(tǒng)故障和問題，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。（二）數(shù)據(jù)管理1.數(shù)據(jù)錄入與審核規(guī)范意外險業(yè)務數(shù)據(jù)錄入流程，確保數(shù)據(jù)錄入的準確性和及時性。對錄入的數(shù)據(jù)進行審核，避免數(shù)據(jù)錯誤和重復錄入。2.數(shù)據(jù)存儲與備份建立安全可靠的數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)，對意外險業(yè)務數(shù)據(jù)進行集中存儲。定期進行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。3.數(shù)據(jù)使用與共享明確數(shù)據(jù)使用權限，嚴格控制數(shù)據(jù)訪問。在確保數(shù)據(jù)安全的前提下，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的合理共享，為公司各部門提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。（三）信息安全管理1.安全制度建設制定信息安全管理制度，明確信息安全責任和管理流程。建立信息安全防護體系，包括防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、加密技術等，保障信息系統(tǒng)的安全。2.人員安全管理加強對信息系統(tǒng)操作人員的安全培訓，提高員工的安全意識和操作技能。規(guī)范員工的操作行為，防止因人員失誤導致信息安全事故。3.應急管理制定信息系統(tǒng)應急預案，明確應急處置流程和責任分工。定期進行應急演練，提高應對信息安全突發(fā)事件的能力。六、培訓與宣導（一）培訓計劃制定1.根據(jù)公司意外險業(yè)務發(fā)展需求和員工崗位要求，制定年度培訓計劃。2.培訓計劃應包括培訓目標、培訓內(nèi)容、培訓方式、培訓時間等方面的內(nèi)容。（二）培訓內(nèi)容1.法律法規(guī)培訓組織員工學習《中華人民共和國保險法》、《意外險業(yè)務監(jiān)管辦法》等相關法律法規(guī)，提高員工的法律意識和合規(guī)經(jīng)營能力。2.業(yè)務知識培訓開展意外險產(chǎn)品知識、業(yè)務流程、銷售技巧、理賠實務等方面的培訓，提升員工的業(yè)務水平和專業(yè)能力。3.風險管理培訓進行意外險風險管理知識培訓，使員工了解風險識別、評估、應對等方法，提高員工的風險防范意識和能力。4.職業(yè)道德培訓加強員工職業(yè)道德教育，培養(yǎng)員工誠實守信、勤勉盡責的職業(yè)操守。（三）培訓方式1.內(nèi)部培訓定期組織內(nèi)部培訓課程，邀請公司內(nèi)部專家或業(yè)務骨干進行授課。內(nèi)部培訓可采用集中授課、案例分析、小組討論等多種方式，提高培訓效果。2.外部培訓根據(jù)業(yè)務需要，選派員工參加外部專業(yè)培訓機構舉辦的培訓課程或研討會。通過外部培訓，拓寬員工視野，學習先進的業(yè)務理念和管理經(jīng)驗。3.在線學習建立在線學習平臺，提供意外險業(yè)務相關的學習資料和課程，方便員工隨時隨地進行學習。鼓勵員工自主學習，提高自身素質(zhì)。（四）宣導工作1.制度宣導通過公司內(nèi)部會議、文件傳達、宣傳欄等方式，向員工