PAGE審核病例內(nèi)控制度一、總則（一）目的本制度旨在建立健全公司/組織的審核病例內(nèi)部控制體系，規(guī)范病例審核流程，確保病例信息的準(zhǔn)確性、完整性和合規(guī)性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，防范醫(yī)療風(fēng)險。（二）適用范圍本制度適用于公司/組織內(nèi)所有涉及病例審核的部門和人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門、質(zhì)量控制部門等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)政策要求，確保病例審核工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：審核人員應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，對病例中的各項信息進行準(zhǔn)確核實，避免錯誤和遺漏。3.完整性原則：涵蓋病例從書寫、收集、整理到歸檔的全過程，確保病例資料完整無缺。4.及時性原則：在規(guī)定的時間內(nèi)完成病例審核工作，不拖延，以保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和有效性。5.保密性原則：審核人員應(yīng)對病例信息嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私。二、審核病例流程（一）病例書寫與提交1.臨床醫(yī)生按照規(guī)范要求書寫病例，確保內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、清晰。病例應(yīng)包括患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案等。2.完成病例書寫后，臨床醫(yī)生應(yīng)及時提交至科室內(nèi)部的病例管理崗位或指定的交接地點。（二）科室初審1.科室指定專人負(fù)責(zé)對提交的病例進行初步審核。初審內(nèi)容包括病例書寫質(zhì)量、診斷合理性、治療方案的規(guī)范性等。2.初審人員應(yīng)檢查病例是否符合病歷書寫規(guī)范，如字跡是否清晰、術(shù)語使用是否準(zhǔn)確、格式是否規(guī)范等；核對診斷與檢查結(jié)果是否相符，治療方案是否合理可行。3.對于初審中發(fā)現(xiàn)的問題，初審人員應(yīng)及時與臨床醫(yī)生溝通，要求其進行修改和完善。修改后的病例需再次提交初審，直至初審?fù)ㄟ^。（三）病案管理部門整理與審核1.病案管理部門在接收科室提交的病例后，對病例進行整理和編號。整理內(nèi)容包括檢查病例資料是否齊全、順序是否正確等。2.病案管理部門對整理后的病例進行審核，重點審核病例的完整性和準(zhǔn)確性。審核內(nèi)容包括病例首頁信息是否完整準(zhǔn)確、各項記錄是否齊全、簽字是否完備等。3.如發(fā)現(xiàn)病案存在問題，病案管理部門應(yīng)及時反饋給科室，要求補充或更正相關(guān)信息。（四）質(zhì)量控制部門抽查審核1.質(zhì)量控制部門定期對已完成科室初審和病案管理部門審核的病例進行抽查審核。抽查比例應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、病例數(shù)量等因素合理確定。2.抽查審核內(nèi)容包括病例質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況等。質(zhì)量控制部門可采用隨機抽樣、重點病例抽查等方式進行審核。3.對于抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)量控制部門應(yīng)及時下達整改通知，要求相關(guān)科室進行整改，并跟蹤整改情況。（五）終審1.經(jīng)過科室初審、病案管理部門審核和質(zhì)量控制部門抽查審核后的病例，提交至醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或相關(guān)終審機構(gòu)進行終審。2.終審機構(gòu)對病例進行全面審查，綜合評估病例質(zhì)量、醫(yī)療效果、醫(yī)療風(fēng)險等方面。終審機構(gòu)可組織相關(guān)專家進行討論和評審，最終確定病例是否通過審核。3.終審?fù)ㄟ^的病例進入病案歸檔流程，終審未通過的病例，應(yīng)返回相關(guān)科室進行進一步整改，直至通過終審。三、審核標(biāo)準(zhǔn)與要點（一）病歷書寫規(guī)范1.病歷應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時，重點突出，層次分明。各項記錄應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，不得缺項、漏項。3.病歷中的術(shù)語、縮寫應(yīng)符合醫(yī)學(xué)規(guī)范，不得使用自造的、不規(guī)范的術(shù)語和縮寫。（二）診斷合理性1.診斷應(yīng)基于患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等綜合判斷，診斷依據(jù)充分，診斷名稱準(zhǔn)確。2.對于疑難病例，應(yīng)組織多學(xué)科會診，確保診斷的準(zhǔn)確性。會診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會診意見和討論結(jié)果。3.診斷變更應(yīng)及時、準(zhǔn)確記錄，說明變更原因和依據(jù)。（三）治療方案規(guī)范性1.治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病情、診斷、身體狀況等因素制定，具有科學(xué)性、合理性和可行性。2.治療措施應(yīng)符合臨床診療指南和操作規(guī)程，用藥應(yīng)合理、安全、有效，避免濫用藥物。3.手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括手術(shù)名稱、手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理等。（四）病例完整性1.病例應(yīng)包括患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查報告、診斷、治療方案、病程記錄、護理記錄、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院小結(jié)等全部資料。2.各項檢查報告應(yīng)及時粘貼在病歷相應(yīng)位置，不得遺漏。檢查報告應(yīng)完整、清晰，有檢查醫(yī)生簽名和報告日期。3.病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確，反映患者病情變化、治療過程和效果。病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生書寫，上級醫(yī)生應(yīng)及時審閱并簽署意見。（五）簽字完備性1.病歷中的各項記錄應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等簽字確認(rèn)，簽字應(yīng)清晰可辨，注明簽字日期。2.手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等特殊醫(yī)療文書應(yīng)在術(shù)前由患者或其授權(quán)代理人簽字確認(rèn)。3.醫(yī)囑單應(yīng)由醫(yī)生簽字，護理記錄應(yīng)由護士簽字，確保責(zé)任明確。四、審核人員職責(zé)與資質(zhì)（一）審核人員職責(zé)1.初審人員職責(zé)負(fù)責(zé)對本科室提交的病例進行初步審核，檢查病例書寫質(zhì)量、診斷合理性、治療方案規(guī)范性等。及時與臨床醫(yī)生溝通，反饋初審中發(fā)現(xiàn)的問題，督促其進行修改和完善。對初審?fù)ㄟ^的病例簽字確認(rèn)，并提交至病案管理部門。2.病案管理部門審核人員職責(zé)負(fù)責(zé)對各科室提交的病例進行整理和編號，確保病例資料齊全、順序正確。對整理后的病例進行審核，重點審核病例的完整性和準(zhǔn)確性，檢查病例首頁信息、各項記錄、簽字等是否完備。及時反饋病案審核中發(fā)現(xiàn)的問題，要求科室補充或更正相關(guān)信息。3.質(zhì)量控制部門審核人員職責(zé)定期對已完成科室初審和病案管理部門審核的病例進行抽查審核，制定抽查計劃和方案。采用隨機抽樣、重點病例抽查等方式進行審核，檢查病例質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況等。及時下達整改通知，跟蹤整改情況，對整改結(jié)果進行評估。4.終審人員職責(zé)對經(jīng)過科室初審、病案管理部門審核和質(zhì)量控制部門抽查審核后的病例進行全面審查。綜合評估病例質(zhì)量、醫(yī)療效果、醫(yī)療風(fēng)險等方面，組織相關(guān)專家進行討論和評審。確定病例是否通過審核，對終審結(jié)果負(fù)責(zé)。（二）審核人員資質(zhì)1.初審人員應(yīng)具備相應(yīng)的臨床專業(yè)知識和技能，經(jīng)過病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，熟悉本科室常見疾病的診療流程。2.病案管理部門審核人員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景，熟悉病案管理工作流程和病歷書寫規(guī)范，經(jīng)過病案管理專業(yè)培訓(xùn)。3.質(zhì)量控制部門審核人員應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗和質(zhì)量管理知識，熟悉醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，經(jīng)過質(zhì)量控制專業(yè)培訓(xùn)。4.終審人員應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員或相關(guān)領(lǐng)域的專家組成，具備較高的專業(yè)水平和管理能力。五、審核記錄與檔案管理（一）審核記錄1.審核人員應(yīng)在審核過程中詳細(xì)記錄審核情況，包括審核時間、審核人員、病例基本信息、審核發(fā)現(xiàn)的問題、整改要求等。2.審核記錄應(yīng)采用紙質(zhì)或電子文檔形式保存，確保記錄的真實性、完整性和可追溯性。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的重大問題或存在爭議的事項，應(yīng)進行專項記錄，并注明處理過程和結(jié)果。（二）檔案管理1.審核通過的病例應(yīng)按照規(guī)定的流程進行歸檔，歸檔資料應(yīng)包括完整的病例、審核記錄等。2.病案管理部門應(yīng)建立病例檔案管理制度，對病例檔案進行分類存放、標(biāo)識管理，便于查找和借閱。3.病例檔案的保存期限應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，確保檔案的安全性和完整性。4.借閱病例檔案應(yīng)履行相應(yīng)的審批手續(xù)，借閱人員應(yīng)妥善保管檔案，不得擅自涂改、轉(zhuǎn)借、丟失檔案。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立專門的監(jiān)督機構(gòu)或崗位，負(fù)責(zé)對審核病例內(nèi)控制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)定期對審核流程、審核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、審核記錄等進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.鼓勵員工對審核病例內(nèi)控制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督舉報，對舉報屬實的給予獎勵。（二）考核辦法1.制定審核病例工作考核指標(biāo)體系，對審核人員的工作質(zhì)量、工作效率、責(zé)任心等方面進行考核。2.考核指標(biāo)包括病例審核準(zhǔn)確率、及時率、問題整改率、患者滿意度