病歷質(zhì)量培考試試題及答案考試時(shí)間：90分鐘滿分：100分姓名：________班級(jí)：________一、選擇題（共15題，每題2分，共30分）1、病歷書寫中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？

A.病歷應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整

B.病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)

C.可以使用主觀性語言描述病情

D.病歷必須體現(xiàn)診療過程答案：C

解析：病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)，避免主觀性描述，確保內(nèi)容準(zhǔn)確完整。2、病歷質(zhì)量控制的核心目標(biāo)是？

A.提高經(jīng)濟(jì)效益

B.保障醫(yī)療安全

C.提升醫(yī)生職稱

D.增加患者數(shù)量答案：B

解析：病歷質(zhì)量控制的核心目的是保障醫(yī)療安全，確保診療過程的可追溯性和有效性。3、以下哪項(xiàng)不屬于病歷的基本構(gòu)成內(nèi)容？

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.醫(yī)生的個(gè)人簡(jiǎn)歷

D.體格檢查答案：C

解析：病歷的基本內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理意見等，不包括醫(yī)生的個(gè)人簡(jiǎn)歷。4、病歷書寫應(yīng)遵循的規(guī)范有？

A.內(nèi)容完整、語句通順、事實(shí)清楚

B.使用模糊語言

C.每天單獨(dú)記錄

D.可以使用縮略語答案：A

解析：病歷書寫應(yīng)內(nèi)容完整，語句通順，事實(shí)清楚，避免使用模糊語言和縮略語。5、病歷中的哪一部分是患者的主要不適感？

A.既往史

B.體格檢查

C.主訴

D.現(xiàn)病史答案：C

解析：主訴是患者就診時(shí)主要的不適癥狀和原因，是病歷中重要的組成部分。6、病歷中記錄的輔助檢查項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)？

A.選擇性記錄

B.擇優(yōu)記錄

C.完整記錄

D.隨意記錄答案：C

解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)、完整記錄患者的輔助檢查項(xiàng)目，以確保診斷的準(zhǔn)確性。7、醫(yī)生在書寫病歷過程中，應(yīng)當(dāng)以誰為中心？

A.校長(zhǎng)

B.醫(yī)務(wù)科主任

C.患者

D.護(hù)士答案：C

解析：病歷書寫應(yīng)以患者為中心，如實(shí)反映患者的病情和診療過程。8、出現(xiàn)書寫錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)如何處理？

A.用涂改液涂改

B.用雙線劃掉更正

C.直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容

D.不做任何處理答案：B

解析：病歷書寫錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng)用雙線劃掉更正，并在修改處簽名。9、病歷中應(yīng)避免使用哪些類型的語言？

A.客觀語言

B.主觀語言

C.縮略語

D.判斷性語言答案：B

解析：病歷應(yīng)使用客觀語言，避免使用主觀判斷性語言。10、病歷中的“現(xiàn)病史”應(yīng)當(dāng)記錄？

A.患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過

B.患者的家庭情況

C.患者的工作經(jīng)歷

D.患者的生活習(xí)慣答案：A

解析：現(xiàn)病史應(yīng)記錄患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過等關(guān)鍵信息。11、在病歷記錄中，以下哪項(xiàng)是不可靠的信息來源？

A.醫(yī)生的臨床觀察

B.醫(yī)療設(shè)備檢測(cè)結(jié)果

C.患者主觀描述

D.標(biāo)準(zhǔn)化檢查項(xiàng)目答案：C

解析：患者主觀描述可能存在偏差，應(yīng)結(jié)合客觀檢查資料綜合判斷。12、以下哪項(xiàng)不屬于病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容？

A.書寫規(guī)范性

B.信息完整性

C.醫(yī)生的顏值

D.診斷準(zhǔn)確性答案：C

解析：病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)主要圍繞書寫規(guī)范、信息完整性和診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行。13、病歷書寫的時(shí)效性要求是？

A.不能超過24小時(shí)

B.不能超過48小時(shí)

C.不能超過72小時(shí)

D.沒有時(shí)間限制答案：A

解析：病歷書寫的時(shí)效性要求通常不能超過24小時(shí)，以保證信息的完整性與準(zhǔn)確性。14、病歷記錄中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)如何處理？

A.用橡皮擦除

B.不需要處理

C.用雙線劃掉更正

D.直接涂抹答案：C

解析：病歷中的錯(cuò)別字需用雙線劃掉更正，并在修改處簽名。15、病歷質(zhì)量管理的法律法規(guī)依據(jù)包括？

A.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

B.《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

C.《病歷書寫基本規(guī)范》

D.以上都是答案：D

解析：病歷質(zhì)量管理的法律法規(guī)依據(jù)包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《病歷書寫基本規(guī)范》。二、填空題（共10題，每題2分，共20分）16、病歷中屬于客觀資料的是________。答案：體格檢查結(jié)果

解析：病歷中客觀資料是指通過檢查、觀察等方式獲取的真實(shí)信息，如體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。17、主訴內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括主要癥狀和________。答案：病程

解析：主訴包括患者當(dāng)前主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間，即癥狀和病程。18、住院病歷的入院記錄應(yīng)在患者入院后________小時(shí)內(nèi)完成。答案：24

解析：《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，住院病歷的入院記錄應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成。19、現(xiàn)病史應(yīng)按“________”的順序記錄。答案：時(shí)間順序

解析：現(xiàn)病史應(yīng)按時(shí)間順序記錄，體現(xiàn)疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療過程。20、病歷書寫的“客觀性”要求中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)避免使用包含________的描述。答案：個(gè)人主觀判斷

解析：病歷應(yīng)客觀真實(shí)，避免使用醫(yī)生個(gè)人主觀判斷的描述。21、病歷中的“診斷意見”應(yīng)明確寫出________和________。答案：初步診斷最終診斷

解析：在病歷中，診斷部分應(yīng)分為初步診斷和最終診斷，體現(xiàn)診療過程的發(fā)展。22、病歷中應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用________。答案：模糊字詞

解析：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，實(shí)行“一詞一意”，避免使用模糊字詞。23、病歷記錄文字應(yīng)當(dāng)清晰、________，避免字跡潦草。答案：整潔

解析：病歷記錄文字應(yīng)當(dāng)清晰整潔，便于閱讀和后續(xù)查閱。24、在書寫病歷時(shí)，嚴(yán)禁出現(xiàn)________、________、________等不真實(shí)內(nèi)容。答案：虛假信息虛假病情虛假診斷

解析：病歷書寫必須真實(shí)、準(zhǔn)確，不得出現(xiàn)任何虛假內(nèi)容。25、病歷中的“輔助檢查”包括實(shí)驗(yàn)室檢查、________、影像學(xué)檢查等。答案：心電圖

解析：病歷中的輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、影像學(xué)檢查等客觀資料。三、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分，共30分）26、簡(jiǎn)述病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循的原則。答案：病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范的原則。

解析：真實(shí)性保證信息正確，準(zhǔn)確性體現(xiàn)診療科學(xué)，完整性確保所有相關(guān)信息都包含，及時(shí)性要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫，規(guī)范性則是格式與用語的統(tǒng)一。27、病歷中“現(xiàn)病史”記錄的基本內(nèi)容有哪些？答案：現(xiàn)病史應(yīng)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療過程，以及患者的主訴、癥狀、體征、伴隨癥狀等。

解析：現(xiàn)病史是病歷中的核心部分，全面反映患者當(dāng)前疾病的狀態(tài)與變化。28、病歷書寫中應(yīng)當(dāng)避免使用哪些不符合規(guī)范的表達(dá)？答案：應(yīng)避免使用模糊性語言、主觀性語言、夸飾性語言和不規(guī)范的縮略語。

解析：病歷應(yīng)使用客觀、規(guī)范的醫(yī)學(xué)語言，避免主觀斷言和不明確的表達(dá)。29、簡(jiǎn)述病歷質(zhì)量控制的主要內(nèi)容。答案：病歷質(zhì)量控制主要包括內(nèi)容完整性、書寫規(guī)范性、時(shí)限符合性、診斷正確性和信息準(zhǔn)確性等。

解析：從內(nèi)容、書寫、時(shí)間到診斷與信息，病歷質(zhì)量控制涵蓋多個(gè)方面，確保病歷的可信度與使用價(jià)值。30、簡(jiǎn)述在病歷中對(duì)異常發(fā)現(xiàn)的處理規(guī)范。答案：在病歷中，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)記錄并結(jié)合進(jìn)一步檢查進(jìn)行判斷，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

解析：異常發(fā)現(xiàn)應(yīng)被及時(shí)記錄和處理，以確保診療過程的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。四、綜合題（共2題，每題10分，共20分）31、請(qǐng)描述病歷書寫中“主訴”和“現(xiàn)病史”的區(qū)別，并舉例說明。答案：主訴是指患者就診時(shí)最主要的癥狀和不適感，簡(jiǎn)明扼要；現(xiàn)病史是描述該癥狀的發(fā)展過程，包括時(shí)間、性質(zhì)、程度、相關(guān)因素等，較詳細(xì)。例如，主訴可以是“腹痛2天”，現(xiàn)病史則包括“2天前開始腹痛，呈陣發(fā)性，位于上腹部，伴有惡心、嘔吐”。

解析：主訴是患者的主要不適感，現(xiàn)病史是對(duì)該癥狀的發(fā)展過程的詳細(xì)描述，兩者都有其獨(dú)立的作用。32、根據(jù)《病歷書寫