第十四章糖尿病慢性并發(fā)癥中國糖尿病防治指南（2024版）學(xué)習(xí)筆記PPT雪柳文獻(xiàn)LOGOHEREGRADUATIONTHESISDEFENSEPPTTEMPLATE糖尿病慢性并發(fā)癥——DKD/14要點(diǎn)提示：1.推薦所有2型糖尿?。═2DM）及病程≥5年的1型糖尿?。═1DM）患者，每年至少進(jìn)行1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）評估，以早期發(fā)現(xiàn)DKD。對于已確診DKD的患者，需根據(jù)其腎病進(jìn)展危險(xiǎn)分層進(jìn)行相應(yīng)的每年至少1~4次隨訪（B）2.優(yōu)化血糖管理能降低DKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及延緩腎病進(jìn)展，應(yīng)依據(jù)eGFR水平選擇相應(yīng)的降糖藥物及其劑量范圍（A）3.推薦首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物用于合并高血壓的DKD患者，以延緩腎病進(jìn)展及減少心血管事件。對于UACR<30mg/g且不伴高血壓的糖尿病患者，不推薦ACEI或ARB類藥物作為DKD的一級預(yù)防（A）4.推薦T2DM合并慢性腎臟?。–KD）患者使用鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）或胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑（GLP?1RA），以降低腎病進(jìn)展及心血管病風(fēng)險(xiǎn)（A）5.推薦非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑以降低腎病進(jìn)展及心血管病風(fēng)險(xiǎn)（A）糖尿病腎臟病??對于非典型表現(xiàn)（如尿潛血陽性或在短期內(nèi)腎病迅速進(jìn)展等），應(yīng)注意排查其他原因所致腎損害。糖尿病腎臟病糖尿病腎臟?。―KD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟?。–KD），病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及腎血管等），臨床診斷主要依據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和（或）估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60ml·min-1·（1.73m2）-1且持續(xù)超過3個(gè)月。36%我國2型糖尿?。═2DM）合并CKD的患病率DKD篩查流程圖腎臟-心臟危險(xiǎn)因素管理圖：是KDIGO2022指南中糖尿病合并慢性腎臟?。―KD）綜合管理的核心框架，旨在通過“分層干預(yù)+多靶點(diǎn)協(xié)同”策略，同時(shí)延緩腎病進(jìn)展和心血管事件，而非單一控制血糖或血壓。糖尿病腎臟病[462]早發(fā)T2DM患者（40歲之前）的DKD風(fēng)險(xiǎn)顯著高于晚發(fā)糖尿病患者[462]。年齡組（歲）糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變兩者之一早發(fā)組（例數(shù)%）晚發(fā)組（例數(shù)%）早發(fā)組（例數(shù)%）晚發(fā)組（例數(shù)%）早發(fā)組（例數(shù)%）晚發(fā)組（例數(shù)%）<3513(2.3)0(0)20(3.6)0(0)20(3.6)0(0)35–3913(1.7)0(0)27(3.5)0(0)27(3.5)0(0)40–4421(2.8)15(1.7)37(4.9)27(3.1)52(6.9)41(4.7)45–4946(8.9)48(1.9)57(11.1)110(4.5)85(16.5)145(5.9)50–5423(10.1)97(2.7)42(18.4)227(6.2)53(23.2)297(8.1)55–5922(12.1)192(3.9)25(13.7)343(6.9)35(19.2)484(9.7)60–6463(3.2)222(4.7)20(10.5)339(7.2)22(11.6)489(10.4)65–6945(5.6)190(4.6)68(8.5)298(7.3)68(8.5)431(10.5)≥7032(0.0)388(7.2)53(3.3)300(11.7)64(0.0)819(15.2)總計(jì)151(4.6)1152(4.4)221(6.7)1916(7.3)306(9.3)2706(10.3)標(biāo)準(zhǔn)化患病率5.1%1.5%7.1%2.7%9.7%3.6%數(shù)據(jù)顯示，早發(fā)T2DM（<40歲確診）患者的糖尿病腎?。―N）年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率5.1%，顯著高于晚發(fā)患者的1.5%，絕對風(fēng)險(xiǎn)差異達(dá)3.6個(gè)百分點(diǎn)。這一差異在45-59歲年齡段尤為突出：早發(fā)組腎病患病率達(dá)8.9%-12.1%，而晚發(fā)組僅1.5%-3.9%。糖尿病腎臟的診斷DKD主要是根據(jù)持續(xù)存在的UACR升高（≥30mg/g）和（或）eGFR下降［<60ml·min-1·（1.73m2）-1］，同時(shí)排除其他原因所致CKD而做出的臨床診斷。??核心建議推薦采用隨機(jī)尿測定UACR（尿白蛋白/肌酐比值），其診斷價(jià)值與24小時(shí)尿白蛋白測定相當(dāng)。??檢測方法推薦??診斷標(biāo)準(zhǔn)?

評估周期：建議在

3~6個(gè)月

內(nèi)重復(fù)評估UACR?

判定條件：??在

3次

檢測中，有

2次

UACR

≥30mg/g??

排除

感染等影響因素?

診斷結(jié)果：滿足上述條件即可判定為尿白蛋白升高（即白蛋白尿）??分期標(biāo)準(zhǔn)分期定義UACR范圍臨床意義A1期

??尿白蛋白正?；蜉p度升高<30mg/g正常范圍A2期

??尿白蛋白中度升高30~299mg/g微量白蛋白尿期A3期

??尿白蛋白重度升高≥300mg/g大量白蛋白尿期DKD診斷臨床策略金標(biāo)準(zhǔn)病理診斷常規(guī)應(yīng)用?不作為常規(guī)檢查實(shí)施時(shí)機(jī)??僅懷疑非DKD病因時(shí)核心指征1.尿沉渣異常2.eGFR驟降3.UACR速增轉(zhuǎn)診科室腎內(nèi)科糖尿病腎臟的診斷[463]eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1且持續(xù)3個(gè)月者可明確診斷。eGFR下降與心血管病及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)［463］正常輕度腎功能下降CKDP趨勢(eGFR≥90)(eGFR75–89)(eGFR60–74)(<60)心血管疾病*(n=289832)男性(n=82246)病例百分比(%)3010(5.1)1555(9.8)607(11.6)291(16.0)年齡校正OR(95%CI)1.001.10(1.03–1.18)?1.25(1.14–1.38)?1.61(1.40–1.85)?多變量校正OR(95%CI)?1.001.02(0.95–1.10)1.06(0.96–1.18)1.21(1.05–1.40)?女性(n=157586)病例百分比(%)5041(4.4)3014(9.5)922(12.2)387(14.4)年齡校正OR(95%CI)1.000.98(0.93–1.03)1.12(1.03–1.21)?1.28(1.13–1.44)?多變量校正OR(95%CI)?1.000.95(0.90–1.01)1.02(0.94–1.11)1.13(1.00–1.28)?女性(n=148222)病例百分比(%)12793(11.6)13329(46.6)3741(56.2)1435(62.3)年齡校正OR(95%CI)1.001.26(1.20–1.32)?1.54(1.42–1.67)?2.06(1.79–2.36)?多變量校正OR(95%CI)?1.001.25(1.17–1.33)?1.30(1.16–1.45)?1.52(1.25–1.84)?心血管疾病患病率隨eGFR下降呈階梯式上升：在男性中，eGFR≥90組CVD患病率為5.1%，而eGFR<60組急劇升至16.0%（女性：4.4%→14.4%）。多變量校正后，eGFR<60組男性CVD風(fēng)險(xiǎn)仍顯著增加（OR=1.21,95%CI:1.05-1.40,P=0.02），證實(shí)這種關(guān)聯(lián)獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。10年FraminghamCHD高風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)顯著梯度：在未合并CVD和糖尿病的"干凈"人群中，男性eGFR75-89組的高風(fēng)險(xiǎn)OR值已達(dá)1.36（95%CI:1.23-1.52），eGFR<60組進(jìn)一步升至1.72（95%CI:1.36-2.17,P<0.001）。女性雖基數(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，但增幅更顯著，eGFR<60組OR達(dá)1.99，提示女性腎功能下降可能對CHD風(fēng)險(xiǎn)更為敏感。糖尿病腎臟的診斷[463]正常輕度腎功能下降CKDP趨勢(eGFR≥90)(eGFR75–89)(eGFR60–74)(<60)10年FraminghamCHD高風(fēng)險(xiǎn)§(n=181683)男性(n=59360)病例百分比(%)1833(4.1)1010(9.6)411(12.8)157(16.6)年齡校正OR(95%CI)1.001.31(1.20–1.43)?1.73(1.53–1.95)?2.03(1.68–2.44)?多變量校正OR(95%CI)k1.001.36(1.23–1.52)?1.70(1.47–1.97)?1.72(1.36–2.17)?女性(n=122323)病例百分比(%)26(0.0)206(0.9)69(1.5)35(2.4)年齡校正OR(95%CI)1.001.62(1.05–2.50)?1.84(1.14–2.98)?2.47(1.43–4.26)?多變量校正OR(95%CI)k1.001.49(0.94–2.35)1.91(1.15–3.17)?1.99(1.11–3.58)?10年ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)(n=225005)男性(n=76783)病例百分比(%)32346(57.4)11890(83.3)4062(88.2)1402(91.7)年齡校正OR(95%CI)1.001.31(1.23–1.39)?1.54(1.37–1.73)?2.09(1.65–2.65)?多變量校正OR(95%CI)?1.001.57(1.44–1.73)?1.60(1.35–1.90)?1.41(1.01–1.97)?女性(n=148222)病例百分比(%)12793(11.6)13329(46.6)3741(56.2)1435(62.3)年齡校正OR(95%CI)1.001.26(1.20–1.32)?1.54(1.42–1.67)?2.06(1.79–2.36)?多變量校正OR(95%CI)?1.001.25(1.17–1.33)?1.30(1.16–1.45)?1.52(1.25–1.84)?ASCVD風(fēng)險(xiǎn)在輕度腎功能下降時(shí)已顯著升高：男性eGFR75-89組10年ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)OR為1.57（95%CI:1.44-1.73），表明eGFR降至75-89這一"接近正常"范圍時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)已增加57%。女性同樣在eGFR75-89組即顯現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)升高（OR=1.25,95%CI:1.17-1.33）。性別特異性的風(fēng)險(xiǎn)閾值差異：男性在eGFR<60組ASCVD風(fēng)險(xiǎn)OR值略有下降（1.41），可能反映該組樣本量較小或存在競爭風(fēng)險(xiǎn)；而女性風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)上升至1.52，提示女性腎功能損害對ASCVD的長期影響可能更為持久。腎小管損傷在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后評估中的關(guān)鍵作用損傷關(guān)聯(lián)性研究發(fā)現(xiàn)，腎小管損傷與糖尿病腎?。―KD）的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，是疾病進(jìn)展的重要病理基礎(chǔ)之一。標(biāo)志物評估臨床上可檢測多種腎小管損害標(biāo)志物，如胱抑素C、β2?微球蛋白、α1?微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、腎損傷分子1、腫瘤壞死因子受體1、尿12羥二十烷四烯酸影像學(xué)評估影像學(xué)初步評估主要采用彩色超聲多普勒，了解腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，排查尿路梗阻、腎動(dòng)脈狹窄等。腎小管損傷與DKD糖尿病腎臟的分期確診DKD后應(yīng)進(jìn)一步根據(jù)UACR和eGFR進(jìn)行分期，判斷CKD嚴(yán)重程度及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，并確定每年隨訪頻率（表14）。CKD分期腎臟損害程度eGFR(ml·min?1·(1.73m2)?1)白蛋白尿分期A1(UACR<30mg/g)A2(UACR30-299mg/g)A3(UACR≥300mg/g)1期（G1）腎損傷伴eGFR正?！?01次（如有CKD）1次3次2期（G2）腎損傷伴eGFR輕度下降60-891次（如有CKD）1次3次3a期（G3a）eGFR輕度下降45-591次2次3次3b期（G3b）eGFR中度下降30-442次2次3次4期（G4）eGFR重度下降15-293次3次4次5期（G5）腎衰竭<15或透析4次4次4次表14按eGFR和UACR分類的CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及隨訪頻率糖尿病腎臟的治療建議對DKD患者進(jìn)行綜合管理，包括改變不良生活方式、控制危險(xiǎn)因素（高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等）及糖尿病教育，以延緩腎病進(jìn)展及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。??改變不良生活方式合理控制體重、健康飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。0.8g·kg-1·d-1對未開始透析的DKD患者，推薦飲食蛋白質(zhì)攝入量<0.8過低風(fēng)險(xiǎn)0.8-1.3安全范圍＞1.3過高風(fēng)險(xiǎn)蛋白質(zhì)攝入風(fēng)險(xiǎn)梯度??攝入過低(<0.8)并不能延緩腎病進(jìn)展，可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良??攝入過高(>1.3)增加腎功能下降、心血管疾病及死亡風(fēng)險(xiǎn)對于已開始透析的患者可適當(dāng)增加蛋白攝入量，以免營養(yǎng)不良。??已開始透析的患者??未開始透析的患者糖尿病腎臟的治療推薦DKD患者膳食鈉攝入量<2g/d（等效標(biāo)準(zhǔn)：<90mmol/d或氯化鈉<5g/d），具體獲益如下：?控血壓：降低鈉負(fù)荷，輔助穩(wěn)定高血壓水平；?降心血管風(fēng)險(xiǎn)：減少心梗、卒中等致命事件發(fā)生；??減尿白蛋白：減輕腎臟濾過壓力，延緩腎損傷進(jìn)展。??一、膳食鈉：三大核心閾值，嚴(yán)格控制膳食鉀攝入需根據(jù)血電解質(zhì)水平個(gè)體化調(diào)整——??高血鉀風(fēng)險(xiǎn)者（如腎功能不全）需限鉀；?低鉀血癥者需適當(dāng)補(bǔ)充；??關(guān)鍵：定期監(jiān)測血鉀、鈉、氯指標(biāo)，謹(jǐn)遵醫(yī)囑執(zhí)行。??二、膳食鉀：動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，看“血指標(biāo)”說話糖尿病腎臟的治療[459]該流程圖展示了改善糖尿病合并CKD患者預(yù)后的整體方案。該圖以生活方式為基礎(chǔ)，將治療分為一線藥物（二甲雙胍+SGLT2i+RASi+他汀）、有心腎保護(hù)證據(jù)的其他藥物（GLP-1RA、非甾體MRA）以及風(fēng)險(xiǎn)因素控制。糖尿病腎臟患者的降糖藥物優(yōu)化血糖管理可延緩DKD進(jìn)展，在制定血糖控制目標(biāo)時(shí)應(yīng)根據(jù)年齡、糖尿病病程、預(yù)期壽命、合并癥、并發(fā)癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等，制定個(gè)體化控制目標(biāo)。AB核心導(dǎo)向：首先應(yīng)根據(jù)eGFR

水平選擇相應(yīng)的藥物及適合的劑量。??藥物首選標(biāo)準(zhǔn)：推薦首選具有心腎獲益的降糖藥。代表藥物：鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）代表藥物胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑（GLP?1RA）等。??一、DKD患者選擇降糖藥的一般原則??二、SGLT2i臨床應(yīng)用細(xì)節(jié)臨床維度方案說明與策略啟動(dòng)閾值推薦用于eGFR≥20ml·min?1·(1.73m2)?1

的患者獲益分析當(dāng)eGFR<45時(shí)，降糖作用降低，但仍有心腎獲益持續(xù)方案若eGFR降至<20，不必因此停藥臨床干預(yù)要點(diǎn)：??補(bǔ)水管理：用藥期間需囑患者適當(dāng)增加飲水量。??風(fēng)險(xiǎn)暫停：若出現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)感染時(shí)則暫停用藥。糖尿病腎臟患者的降糖藥物[459-Figure6]類別評估(Assessment)干預(yù)(Intervention)隨訪(Follow-up)患者篩選合資格患者：

?eGFR≥20ml/min/1.73m2

高優(yōu)先級特征：

?ACR≥200mg/g[≥20mg/mmol]

?心力衰竭

潛在禁忌癥：

?生殖器感染風(fēng)險(xiǎn)

?糖尿病酮癥酸中毒

?足部潰瘍

?免疫抑制SGLT2抑制劑：

?卡格列凈100mg

?達(dá)格列凈10mg

?恩格列凈10mg

教育：

?患病日協(xié)議*

?圍手術(shù)期護(hù)理?

?足部護(hù)理?評估不良反應(yīng)

?復(fù)習(xí)相關(guān)知識

?預(yù)見eGFR急性下降（通常非停藥指征）血糖低血糖風(fēng)險(xiǎn)？

?胰島素或磺脲類藥物

?嚴(yán)重低血糖史

?HbA1c達(dá)標(biāo)或更低（如風(fēng)險(xiǎn)高）教育：

?低血糖癥狀、血糖監(jiān)測

?考慮減少胰島素/磺脲類劑量?詢問低血糖情況

?必要時(shí)減少磺脲類或胰島素劑量容量容量不足風(fēng)險(xiǎn)？

?并用利尿劑

?容量狀態(tài)不穩(wěn)

?AKI病史（如風(fēng)險(xiǎn)高）教育：

?容量不足癥狀

?考慮減少利尿劑劑量?重新評估容量

?必要時(shí)減少并用利尿劑劑量SGLT2i起始治療實(shí)操流程圖是KDIGO2022指南針對T2D合并CKD患者的SGLT2i啟動(dòng)提供的分步?jīng)Q策工具，核心是“風(fēng)險(xiǎn)評估→個(gè)體化準(zhǔn)備→教育隨訪”，旨在平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，確保安全啟動(dòng)。糖尿病腎臟患者的降糖藥物[459-Figure6|]01患者篩選準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：明確eGFR≥20ml/min/1.73m2是啟動(dòng)門檻。優(yōu)先人群：存在高危因素的患者，如顯著白蛋白尿（ACR≥200mg/g）或合并心力衰竭，應(yīng)優(yōu)先啟動(dòng)。排除因素：需排查并處理活動(dòng)性感染、足部潰瘍等潛在禁忌證。02風(fēng)險(xiǎn)評估（啟動(dòng)前的關(guān)鍵預(yù)備）重點(diǎn)評估兩大風(fēng)險(xiǎn)，并預(yù)先干預(yù)：低血糖風(fēng)險(xiǎn)：若聯(lián)用胰島素/磺脲類，需預(yù)先減量并加強(qiáng)血糖監(jiān)測教育。容量不足風(fēng)險(xiǎn)：若聯(lián)用利尿劑或容量狀態(tài)不穩(wěn)，需預(yù)先調(diào)整利尿劑劑量并教育識別脫水癥狀。03藥物選擇與患者教育藥物選擇：推薦使用具有心腎硬終點(diǎn)獲益證據(jù)的SGLT2i（如達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈）。核心教育：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)

“疾病日預(yù)案”

（生病時(shí)暫停藥）和

“圍手術(shù)期管理”

（術(shù)前停藥），以預(yù)防酮癥酸中毒；同時(shí)告知啟動(dòng)初期eGFR可能輕度、良性下降，屬正常現(xiàn)象，避免患者恐慌性停藥。04隨訪與長期管理啟動(dòng)后2-4周隨訪腎功能和電解質(zhì)，長期每3個(gè)月評估心腎指標(biāo)。強(qiáng)調(diào)eGFR下降至20以下不需停藥，應(yīng)持續(xù)用藥至透析或移植，以最大化心腎保護(hù)效益。糖尿病腎臟患者的降糖藥物C?廣泛適用：eGFR≥15ml·min?1·(1.73m2)?1的DKD患者，可啟用具心腎獲益循證的GLP-1RA?優(yōu)選藥物：司美格魯肽、度拉糖肽、利拉魯肽?輕度腎損限制：艾塞那肽、利司那肽僅適用于eGFR≥30ml·min?1·(1.73m2)?1的T2DM患者??三、GLP?1RA臨床應(yīng)用細(xì)節(jié)D??四、FLOW研究證據(jù)??關(guān)鍵研究速遞對于UACR為100~5000mg/g且eGFR為25~75

的DKD患者：??司美格魯肽可延緩其腎病進(jìn)展。??降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。??降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病腎臟患者的降糖藥物[480]利拉魯肽度拉糖肽司美格魯肽利司那肽艾塞那肽BID艾塞那肽QW下圖系統(tǒng)總結(jié)了不同腎功能分期下各類GLP-1RA的使用建議，對于eGFR在15-30區(qū)間的患者，三種GLP-1RA均可安全使用。糖尿病腎臟患者的降糖藥物[459]下圖詳細(xì)列出了T2DM合并CKD患者根據(jù)eGFR水平選擇降糖藥的流程。它直觀地標(biāo)示了二甲雙胍（eGFR<30停用）與SGLT2i（eGFR<20停用）的臨床閾值。糖尿病腎臟患者的降糖藥物[480]下表提供了GLP-1RA臨床使用的核心操作指南，對腎功能不全患者用藥具有直接指導(dǎo)價(jià)值。藥物是否需滴定初始劑量推薦劑量給藥與進(jìn)餐關(guān)系漏服處理每日一次制劑艾塞那肽是5mcg每日兩次，至少1個(gè)月5–10mcg每日兩次應(yīng)在主餐前60分鐘內(nèi)給藥繼續(xù)下一次預(yù)定劑量利拉魯肽是0.6mg每日一次，至少1周1.2–1.8mg每日一次任意時(shí)間給藥，可不考慮進(jìn)餐≤12小時(shí)：盡快補(bǔ)服

>12小時(shí)：跳過該次劑量利司那肽是10mcg每日一次，14天20mcg每日一次應(yīng)在任意餐前60分鐘內(nèi)給藥，最好每日同一餐在下一餐前1小時(shí)內(nèi)給藥每周一次制劑艾塞那肽否不適用2mg每周一次任意時(shí)間給藥，可不考慮進(jìn)餐盡快給藥。24小時(shí)內(nèi)僅注射一次度拉糖肽否不適用單藥治療：0.75mg每周一次

聯(lián)合治療：1.75mg每周一次任意時(shí)間給藥，可不考慮進(jìn)餐≤3天：盡快補(bǔ)服

>3天：跳過該次劑量，等待并給予下一次定期安排的周劑量司美格魯肽是0.25mg每周一次，持續(xù)4周0.5–1.0mg每周一次（如需，4周后可增加劑量）任意時(shí)間給藥，可不考慮進(jìn)餐≤5天：盡快補(bǔ)服

>5天：跳過該次劑量，等待并給予下一次定期安排的周劑量糖尿病腎臟患者的血壓管理優(yōu)化血壓控制能延緩腎病進(jìn)展及降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。推薦DKD患者的血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）??藥物選擇：ACEI/ARB的分層應(yīng)用策略針對不同臨床特征的DKD患者，ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）與ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）的應(yīng)用策略如下表：患者特征(高血壓狀況)腎臟指標(biāo)分層(UACR/eGFR)推薦等級/臨床策略合并高血壓UACR>300mg/g

或eGFR<60ml·min?1·(1.73m2)?1?強(qiáng)烈推薦：采用ACEI或ARB類藥物治療。??禁忌：不推薦兩者聯(lián)合。合并高血壓UACR30~300mg/g??推薦首選：ACEI或ARB類藥物治療。不伴高血壓UACR≥30mg/g??臨床證據(jù)：使用ACEI或ARB類藥物可延緩白蛋白尿進(jìn)展。??局限性：尚無證據(jù)顯示在這類患者中能減少主要腎臟終點(diǎn)事件，如終末期腎病。糖尿病腎臟患者的血壓管理治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血肌酐、血鉀，具體監(jiān)測流程如下：關(guān)鍵時(shí)間窗：尤其在起始ACEI或ARB治療或藥物加量后的2~4周需監(jiān)測血肌酐和血鉀變化。指標(biāo)異常處理：若發(fā)現(xiàn)血肌酐輕度升高（≤30%）：需注意排查腎缺血等情況。臨床決策：此情況并非停用ACEI或ARB類藥物的指征。??一級預(yù)防??不推薦：對于不伴高血壓且UACR和eGFR均正常的患者，目前不推薦ACEI或ARB類藥物用于DKD的一級預(yù)防。對于UACR>30mg/g且eGFR≥25ml·min?1·（1.73m2）?1的T2DM合并CKD患者，研究證實(shí)使用非奈利酮可顯著降低腎臟與心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。適用人群界定推薦在UACR>30mg/g且eGFR≥25ml·min-1·（1.73m2）-1及血鉀≤5.0mmol/L的T2DM合并CKD患者中使用非奈利酮用藥推薦依據(jù)當(dāng)患者血鉀濃度超過5.5mmol/L時(shí)，應(yīng)立即暫停使用非奈利酮，待血鉀恢復(fù)正常后再評估是否繼續(xù)治療。暫停用藥指征非奈利酮在T2DM合并CKD患者中的臨床應(yīng)用建議非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的應(yīng)用非奈利酮治療期間的血清鉀監(jiān)測[459]下表是關(guān)于非奈利酮（Finerenone）在治療慢性腎?。–KD）合并2型糖尿病時(shí)，如何根據(jù)血清鉀（K?）水平進(jìn)行臨床決策的指導(dǎo)流程。血鉀水平(K?)操作建議(中文翻譯)≤4.8mmol/l?啟動(dòng)非奈利酮治療-若eGFR在25–59之間：每日10mg-若eGFR≥60：每日20mg?監(jiān)測血鉀：啟動(dòng)1個(gè)月后監(jiān)測，之后每4個(gè)月監(jiān)測一次?增加劑量：若目前劑量為每日10mg，可增至每日20mg?重新開始治療：若此前因高鉀血癥停藥，且當(dāng)前血鉀已降至≤5.0mmol/l，可恢復(fù)每日10mg4.9–5.5mmol/l?繼續(xù)使用非奈利酮（維持當(dāng)前10mg或20mg劑量）?監(jiān)測血鉀：每4個(gè)月監(jiān)測一次>5.5mmol/l?暫停使用非奈利酮?考慮調(diào)整飲食或合并用藥以緩解高鉀血癥?復(fù)查血鉀?考慮重新開始治療：當(dāng)血鉀降至≤5.0mmol/l時(shí)非奈利酮是一種非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA），其最大的副作用風(fēng)險(xiǎn)就是高鉀血癥。因此，這份流程圖是臨床用藥的核心“安全指南”。都應(yīng)該進(jìn)行全面的動(dòng)脈病變檢查及評估［590］。核心臨床要點(diǎn)總結(jié)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測：該流程強(qiáng)調(diào)了“1個(gè)月+每4個(gè)月”的監(jiān)測頻率。腎功能關(guān)聯(lián)：圖表下方的文字特別強(qiáng)調(diào)，監(jiān)測血鉀時(shí)必須同時(shí)監(jiān)測eGFR，因?yàn)槟I功能的波動(dòng)直接影響排鉀能力。FDA標(biāo)準(zhǔn)差異：備注中提到FDA批準(zhǔn)的啟動(dòng)閾值是<5.0mmol/l，比圖表中的4.8稍寬，但在實(shí)際臨床操作中，4.8作為界限值能提供更高的安全冗余。1并發(fā)癥篩查CKD相關(guān)并發(fā)癥評估及腎臟替代治療：對于eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1的DKD患者應(yīng)注意評估CKD相關(guān)并發(fā)癥，包括容量負(fù)荷、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血、代謝性骨病等；2轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)當(dāng)出現(xiàn)CKD相關(guān)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)推薦至經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，若腎病進(jìn)展較快且不易控制時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至腎臟病?？茮Q定是否腎臟替代治療。CKD并發(fā)癥評估與治療糖尿病腎臟病患者隨訪DKD患者應(yīng)根據(jù)腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行相應(yīng)頻率隨訪，每年至少1~4次??評估內(nèi)容框架核心評估維度糖尿病控制情況心血管病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)一般評估指標(biāo)清單血糖

控制水平血壓

管理目標(biāo)血脂

譜變化HbA1c（糖化血紅蛋白）UACR（尿白蛋白/肌酐比值）eGFR（估算腎小球?yàn)V過率）特殊人群注意事項(xiàng)

??

貧血患者需警惕：血紅蛋白水平對

HbA1c

檢測結(jié)果的干擾效應(yīng)CKD分期建議隨訪間隔年度評估次數(shù)CKDG3

期每

6~12

個(gè)月1次1~2次CKDG4

期每

3~5

個(gè)月1次2.4~4次CKDG5

期每

1~3

個(gè)月1次4~12次??CKD3~5期并發(fā)癥專項(xiàng)評估對于CKD3~5期患者，需同步評估CKD相關(guān)并發(fā)癥：

電解質(zhì)代謝：血鉀、鈣、磷

骨礦物質(zhì)代謝：甲狀旁腺激素、維生素D

酸堿平衡狀態(tài)：碳酸氫鹽水平

貧血與鐵代謝：血紅蛋白及鐵代謝CKD對HbA1c準(zhǔn)確性的影響[459]1??

核心機(jī)制：HbA1c的本質(zhì)HbA1c是血紅蛋白在紅細(xì)胞整個(gè)生命周期內(nèi)（正常約為120天）被葡萄糖永久糖基化的產(chǎn)物。因此，任何影響