一、管理背景與目標(biāo)多重耐藥菌（MDRO）的傳播與感染已成為影響醫(yī)療質(zhì)量、增加患者安全風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療成本的核心因素。我院以“降低MDRO感染率、規(guī)范防控流程、保障醫(yī)療安全”為核心目標(biāo)，依托感染管理科、臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室等多部門協(xié)作，構(gòu)建系統(tǒng)化管理體系，現(xiàn)對(duì)本年度管理工作進(jìn)行總結(jié)與分析。二、管理體系建設(shè)（一）組織架構(gòu)與職責(zé)分工成立以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、微生物實(shí)驗(yàn)室、藥劑科等部門負(fù)責(zé)人為成員的MDRO管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)：感染管理科：統(tǒng)籌監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、督查及多部門協(xié)調(diào)；微生物實(shí)驗(yàn)室：負(fù)責(zé)MDRO檢測(cè)、藥敏分析及信息反饋；臨床科室：落實(shí)隔離、消毒、抗菌藥物管理及患者宣教；藥劑科：參與抗菌藥物分級(jí)管理與合理使用督導(dǎo)。（二）制度與流程優(yōu)化修訂《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度》，細(xì)化監(jiān)測(cè)-報(bào)告-隔離-消毒-抗菌藥物管理全流程：監(jiān)測(cè)流程：明確ICU、神經(jīng)外科等重點(diǎn)科室新入院患者及住院≥7天患者的主動(dòng)篩查觸發(fā)條件；隔離標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等高危MDRO，執(zhí)行單間或床旁隔離，設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)；消毒規(guī)范：患者接觸環(huán)境（床單元、設(shè)備表面）采用含氯消毒劑每日2次擦拭，終末消毒時(shí)延長(zhǎng)作用時(shí)間至30分鐘。三、監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)分析（一）監(jiān)測(cè)范圍與方法主動(dòng)篩查：對(duì)ICU、血液科、神經(jīng)外科等6個(gè)重點(diǎn)科室，采用鼻拭子、肛拭子或創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，每月篩查新入院及住院≥7天患者，共篩查235人次；被動(dòng)監(jiān)測(cè)：依托醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，收集微生物實(shí)驗(yàn)室檢出的MDRO陽(yáng)性結(jié)果，共報(bào)告MDRO感染/定植病例87例。（二）檢出菌型與科室分布檢出MDRO以MRSA（32例）、CRE（18例）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE，15例）為主；科室分布中，ICU占比42%（37例），神經(jīng)外科占26%（23例），與侵入性操作多、患者免疫功能低下相關(guān)。（三）感染趨勢(shì)分析本年度MDRO感染率為0.82‰（去年為0.95‰），呈下降趨勢(shì)；但CRE感染率較去年上升12%，提示需加強(qiáng)碳青霉烯類抗菌藥物管理及CRE重點(diǎn)防控。四、防控措施落實(shí)情況（一）隔離與消毒管理隔離措施：87例MDRO感染/定植患者中，79例（90.8%）落實(shí)單間/床旁隔離，8例因病房緊張采取床邊隔離并加強(qiáng)區(qū)域管理；消毒執(zhí)行：重點(diǎn)科室環(huán)境采樣合格率為92%（監(jiān)測(cè)120個(gè)點(diǎn)位，10個(gè)點(diǎn)位菌落數(shù)超標(biāo)，主要為ICU設(shè)備按鈕、神經(jīng)外科床欄），已針對(duì)問題點(diǎn)位優(yōu)化消毒頻次（增至每日3次）。（二）抗菌藥物管理分級(jí)使用：限制級(jí)抗菌藥物使用前微生物送檢率達(dá)85%（去年78%），特殊使用級(jí)送檢率100%；會(huì)診與點(diǎn)評(píng)：藥劑科聯(lián)合感染科開展MDRO感染病例會(huì)診15例，點(diǎn)評(píng)抗菌藥物處方230份，不合理使用占比從12%降至8%。（三）手衛(wèi)生促進(jìn)設(shè)施配備：重點(diǎn)科室手消毒劑覆蓋率100%，干手設(shè)施完好率98%；依從性監(jiān)測(cè)：通過現(xiàn)場(chǎng)觀察與監(jiān)控抽查，手衛(wèi)生依從性從75%提升至88%，但“接觸患者后”環(huán)節(jié)依從性仍低于“接觸患者前”（82%vs91%）。五、培訓(xùn)與教育成效（一）分層培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)護(hù)人員：開展“MDRO防控核心技能”培訓(xùn)4場(chǎng)，覆蓋800人次，內(nèi)容包括隔離技術(shù)、消毒規(guī)范、藥敏報(bào)告解讀；后勤人員：針對(duì)保潔、護(hù)工開展“環(huán)境消毒與防護(hù)”專項(xiàng)培訓(xùn)2場(chǎng)，強(qiáng)調(diào)污染物處置、個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）使用。（二）考核與反饋培訓(xùn)后通過理論考核（合格率95%）與實(shí)操考核（隔離衣穿脫、手衛(wèi)生操作合格率92%）驗(yàn)證效果；對(duì)考核不合格人員進(jìn)行1對(duì)1輔導(dǎo)，確保全員掌握。六、督查與持續(xù)改進(jìn)（一）督查重點(diǎn)與問題每季度開展MDRO防控專項(xiàng)督查，重點(diǎn)檢查：隔離措施落實(shí)（8例未規(guī)范掛標(biāo)識(shí)）、消毒記錄完整性（12份記錄缺失消毒時(shí)間）、抗菌藥物送檢及時(shí)性（5例未在24小時(shí)內(nèi)送檢）。（二）PDCA循環(huán)應(yīng)用針對(duì)問題啟動(dòng)PDCA：Plan：制定“標(biāo)識(shí)張貼規(guī)范”“消毒記錄模板”“送檢時(shí)間提醒”等改進(jìn)措施；Do：組織科室學(xué)習(xí)并執(zhí)行新流程；Check：復(fù)查顯示，標(biāo)識(shí)規(guī)范率提升至98%，消毒記錄完整率95%，送檢及時(shí)率92%；Act：將有效措施納入制度，如“重點(diǎn)科室MDRO患者床頭設(shè)電子提醒牌（顯示送檢、消毒時(shí)間）”。七、管理成效與不足（一）主要成效感染控制：MDRO感染率較去年下降13.7%，CRE外源性傳播事件（去年2起）本年度為0；抗菌藥物管理：限制級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度分別下降15%、20%；臨床結(jié)局：MDRO感染患者平均住院日縮短2.3天，醫(yī)療費(fèi)用降低約18%。（二）現(xiàn)存問題重點(diǎn)科室壓力：ICU床位周轉(zhuǎn)快，單間隔離資源不足，3例CRE患者被迫床邊隔離；人員依從性：部分低年資護(hù)士手衛(wèi)生“流于形式”，操作后未徹底揉搓；監(jiān)測(cè)效率：傳統(tǒng)培養(yǎng)法耗時(shí)2-3天，難以及時(shí)指導(dǎo)早期防控。八、下階段改進(jìn)計(jì)劃（一）資源與流程優(yōu)化增設(shè)ICU隔離病房2間，配置負(fù)壓裝置；優(yōu)化MDRO患者轉(zhuǎn)科流程，要求轉(zhuǎn)入科室提前確認(rèn)隔離條件。（二）培訓(xùn)與考核強(qiáng)化開展“情景模擬”培訓(xùn)，針對(duì)手衛(wèi)生、隔離操作中的薄弱環(huán)節(jié)（如手套脫卸后洗手）進(jìn)行演練；建立“醫(yī)護(hù)人員MDRO防控積分制”，將依從性與績(jī)效考核掛鉤。（三）技術(shù)與協(xié)作升級(jí)引入MDRO快速檢測(cè)技術(shù)（如PCR），將檢測(cè)時(shí)間縮短至4小時(shí)內(nèi)；建立“感染科-微生物室-臨床科室”每日晨會(huì)制度，實(shí)時(shí)溝通MDRO病例動(dòng)態(tài)。九、展望我院將以“精準(zhǔn)防控、持續(xù)改進(jìn)”為導(dǎo)向，深化多部門協(xié)