202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：術(shù)中剝離配合課件01PARTONE前言前言我在手術(shù)室工作了整整15年，從初出茅廬的器械護(hù)士成長(zhǎng)為帶教組長(zhǎng)，最深刻的體會(huì)是：外科手術(shù)的每一步操作，都像在精密儀器上“繡花”。而術(shù)中剝離——這一貫穿幾乎所有開放或腔鏡手術(shù)的核心環(huán)節(jié)，更是考驗(yàn)術(shù)者與護(hù)理團(tuán)隊(duì)配合的“硬功夫”。剝離過(guò)深可能損傷正常組織，過(guò)淺則無(wú)法徹底清除病灶；剝離速度過(guò)快易引發(fā)出血，過(guò)慢又可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。記得三年前參與一臺(tái)復(fù)雜肝癌切除術(shù)時(shí)，主刀醫(yī)生說(shuō)過(guò)：“剝離不是‘硬扯’，是‘溫柔地分離’，每一刀都要‘看得到解剖層次，摸得到組織張力’?！边@句話至今刻在我心里。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的案例，結(jié)合這些年積累的經(jīng)驗(yàn)，和大家聊聊“術(shù)中剝離配合”的門道。這不僅是器械傳遞、燈光調(diào)整這些“技術(shù)活”，更是對(duì)解剖知識(shí)的精準(zhǔn)應(yīng)用、對(duì)術(shù)者習(xí)慣的默契感知，以及對(duì)患者安全的全程守護(hù)。02PARTONE病例介紹病例介紹去年11月，我們團(tuán)隊(duì)接治了一位58歲的男性患者老王。他因“右上腹隱痛2月，CT提示肝右葉占位（大小約6cm×5cm）”入院，經(jīng)穿刺活檢確診為肝細(xì)胞癌，肝功能Child-PughB級(jí)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)方案定為“肝右后葉切除術(shù)”，難點(diǎn)在于腫瘤緊鄰肝右靜脈與下腔靜脈，且與右側(cè)膈肌部分粘連——這意味著術(shù)中剝離肝周韌帶、分離腫瘤與血管、處理粘連組織時(shí)，稍有不慎就可能引發(fā)大出血或血管損傷。術(shù)前討論時(shí)，主刀張主任反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“剝離肝周韌帶要‘慢、準(zhǔn)、穩(wěn)’，分離血管時(shí)必須‘顯影清晰、張力可控’，處理膈肌粘連要用‘鈍性為主、銳性輔助’的手法?！弊鳛檠不刈o(hù)士，我和器械護(hù)士小李提前三天查閱了患者的影像資料，用3D打印模型模擬了剝離路徑，甚至預(yù)判了可能出現(xiàn)的出血點(diǎn)（比如肝短靜脈分支）。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好術(shù)中剝離配合，護(hù)理評(píng)估必須“從患者到手術(shù)，從局部到整體”。針對(duì)老王的情況，我們從四個(gè)維度展開：患者生理狀態(tài)評(píng)估生命體征：術(shù)前血壓135/85mmHg（基礎(chǔ)血壓偏高），心率78次/分，血氧98%；01肝功能：ALT65U/L（輕度異常），白蛋白35g/L（偏低），凝血功能PT14秒（正常高限）——提示肝臟儲(chǔ)備功能一般，術(shù)中出血后凝血可能受影響；02解剖特點(diǎn)：CT顯示腫瘤與肝右靜脈夾角約30，下腔靜脈壁局部受壓但未侵犯，膈肌粘連處可見小血管網(wǎng)——?jiǎng)冸x時(shí)需重點(diǎn)保護(hù)大血管，警惕粘連處滲血。03患者心理狀態(tài)評(píng)估術(shù)前訪視時(shí)，老王拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我知道這手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，夜里總夢(mèng)見‘醫(yī)生拿著刀在我肚子里扯’……”他的手掌潮濕，眼神閃躲，SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮）。這提示我們：術(shù)中需通過(guò)平穩(wěn)的操作節(jié)奏、及時(shí)的信息反饋（如“現(xiàn)在剝離到肝周韌帶，您的生命體征很平穩(wěn)”）緩解其潛在應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)操作評(píng)估手術(shù)團(tuán)隊(duì)制定了“三步剝離法”：第一步剝離肝圓韌帶、鐮狀韌帶，暴露肝右葉；第二步分離肝右葉與膈肌的粘連，顯露腫瘤上緣；第三步沿腫瘤假包膜鈍性剝離，避開肝右靜脈分支。每一步都可能涉及“銳性剝離（電刀、超聲刀）”與“鈍性剝離（剝離子、手指）”的切換，護(hù)理配合需“預(yù)判在先”。器械與耗材評(píng)估根據(jù)剝離需求，我們準(zhǔn)備了：超聲刀（分離粘連組織）、雙極電凝（精細(xì)止血）、直角鉗（分離血管間隙）、花生米鉗（鈍性剝離）、可吸收止血紗（預(yù)防滲血）；特別準(zhǔn)備了5-0血管縫線（萬(wàn)一損傷肝右靜脈可緊急修補(bǔ)）。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷：焦慮與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)剝離操作的未知感有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前SAS評(píng)分52分，主訴“擔(dān)心剝離損傷”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.潛在并發(fā)癥：出血與肝周血管豐富、剝離時(shí)可能損傷肝短靜脈或肝右靜脈分支有關(guān)依據(jù)：腫瘤緊鄰大血管，肝功能異常影響凝血。3.潛在并發(fā)癥：周圍組織損傷與膈肌粘連處血管網(wǎng)密集、剝離層次不清有關(guān)依據(jù)：CT提示膈肌粘連處可見小血管，剝離時(shí)易誤損傷。4.知識(shí)缺乏（家屬）與對(duì)術(shù)中剝離配合的重要性及風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：家屬術(shù)前問(wèn)“剝離就是用刀割吧？會(huì)不會(huì)割到其他器官？”05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程目標(biāo)與措施，核心是“以剝離操作為中心，以患者安全為底線”。目標(biāo)1：患者焦慮程度降低（SAS評(píng)分≤45分）措施：術(shù)前1日再次訪視，用3D模型向老王演示剝離路徑：“您看，醫(yī)生會(huì)沿著腫瘤周圍的‘天然間隙’分離，就像剝橘子皮一樣，不會(huì)傷到正常肝組織?！毙g(shù)中通過(guò)麻醉醫(yī)生的“清醒鎮(zhèn)靜”（BIS值維持40-60），配合輕聲告知操作進(jìn)度：“現(xiàn)在在分離肝周韌帶，您的血壓很平穩(wěn)?！蹦繕?biāo)2：術(shù)中出血量控制在300ml以內(nèi)，無(wú)活動(dòng)性出血措施（術(shù)中重點(diǎn)）：巡回護(hù)士：持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）5-8cmH?O，維持低中心靜脈狀態(tài)減少肝靜脈出血；目標(biāo)1：患者焦慮程度降低（SAS評(píng)分≤45分）器械護(hù)士：根據(jù)剝離階段傳遞器械——分離肝周韌帶時(shí)遞超聲刀（功率3檔，避免熱損傷），分離血管時(shí)遞直角鉗+雙極電凝（功率20W，精準(zhǔn)止血）；主刀剝離肝短靜脈時(shí)，提前備好“血管夾”與“5-0prolene線”，一旦出血立即遞上（本例中未使用，但備物讓術(shù)者更安心）。目標(biāo)3：無(wú)膈肌、腸管等周圍組織損傷措施：剝離膈肌粘連前，用溫鹽水紗布保護(hù)腸管，避免電刀誤傷；超聲刀頭保持與膈肌成45角，踩踏板時(shí)“短點(diǎn)射”（每次≤1秒），減少熱擴(kuò)散；剝離過(guò)程中，巡回護(hù)士調(diào)整頭高腳低位（15），使腸管自然下沉，暴露膈肌間隙。目標(biāo)4：家屬理解剝離配合的意義目標(biāo)1：患者焦慮程度降低（SAS評(píng)分≤45分）措施：術(shù)前談話時(shí)，用通俗語(yǔ)言解釋：“剝離不是‘亂割’，是‘找對(duì)層次’，就像拆毛衣，要順著線頭拆才不會(huì)扯壞。我們護(hù)士會(huì)幫醫(yī)生‘遞對(duì)工具、看住風(fēng)險(xiǎn)’?！?6PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)中剝離最常見的并發(fā)癥是出血與周圍組織損傷，需“眼觀六路，手快心細(xì)”。出血的觀察與處理觀察要點(diǎn)：術(shù)野滲血速度（如紗布1分鐘染紅1/3為中量出血）、吸引器瓶血量（本例中剝離肝短靜脈時(shí)，突然出現(xiàn)100ml快速出血）、患者血壓（從120/75降至105/65）、CVP（從6降至4）。處理措施：立即通知主刀“肝右后葉背側(cè)滲血，建議雙極電凝”；器械護(hù)士快速遞上“帶線鈦夾”（夾住出血點(diǎn)）；巡回護(hù)士加快補(bǔ)液（羥乙基淀粉500ml），維持血壓穩(wěn)定（本例中5分鐘內(nèi)控制出血）。周圍組織損傷的觀察與處理膈肌損傷：若剝離時(shí)超聲刀誤切膈肌，可見“肌纖維斷裂”或“小動(dòng)脈噴血”。處理：立即遞“3-0可吸收線”縫合，并用生物蛋白膠加固（本例未發(fā)生）。腸管損傷：若電刀熱損傷腸壁，可見“漿膜層發(fā)白”或“小穿孔”。處理：立即用溫鹽水紗布覆蓋，通知主刀“腸管可疑熱損傷”，必要時(shí)請(qǐng)普外科會(huì)診修補(bǔ)（本例通過(guò)調(diào)整電刀功率避免）。07PARTONE健康教育健康教育剝離配合不僅是術(shù)中的事，術(shù)后健康教育能鞏固效果，減少“二次損傷”。術(shù)前教育（重點(diǎn)：配合剝離的“身體準(zhǔn)備”）A呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)老王“深吸氣后屏氣3秒”，減少術(shù)中因呼吸波動(dòng)導(dǎo)致的剝離誤差；B體位適應(yīng)：練習(xí)“右側(cè)墊高15”體位（術(shù)中常用），避免術(shù)中壓瘡；C飲食指導(dǎo)：術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，減少腸脹氣對(duì)術(shù)野暴露的影響。術(shù)后教育（重點(diǎn)：剝離區(qū)域的“保護(hù)與恢復(fù)”）03復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT（評(píng)估剝離面愈合情況），3個(gè)月查肝功能（監(jiān)測(cè)肝儲(chǔ)備功能）。02癥狀觀察：告知“若出現(xiàn)右上腹劇痛、發(fā)熱、嘔血”，可能是剝離區(qū)感染或遲發(fā)性出血，需立即就診；01活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)床上翻身（避免突然用力牽扯肝區(qū)），術(shù)后3天開始低強(qiáng)度行走（促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少膈肌粘連復(fù)發(fā)）；家屬教育（重點(diǎn)：“家庭支持”）教會(huì)家屬“按壓法”：患者咳嗽時(shí)用手輕壓右上腹（減少剝離區(qū)震動(dòng)）；強(qiáng)調(diào)“營(yíng)養(yǎng)支持”：多準(zhǔn)備高蛋白（魚、蛋）、高維生素（新鮮蔬果）飲食（促進(jìn)組織修復(fù)）；提醒“心理陪伴”：鼓勵(lì)老王“剝離已經(jīng)成功，現(xiàn)在是康復(fù)的關(guān)鍵期”，避免其過(guò)度焦慮影響恢復(fù)。01020308PARTONE總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我翻出了2010年第一次參與剝離配合的筆記，上面歪歪扭扭記著：“剝離時(shí)要‘手穩(wěn)、眼尖、心細(xì)’?！比缃裨倏?，這句話依然適用，但內(nèi)涵更豐富了——它不僅是技術(shù)，更是對(duì)解剖的敬畏、對(duì)生命的尊重，是團(tuán)隊(duì)間“無(wú)需多言的默契”。老王術(shù)后第7天順利出院，出院時(shí)他說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在才明白，你們?cè)谑中g(shù)臺(tái)上遞的不是簡(jiǎn)單的器械，