一、前言演講人2025-12-1501前言02病例介紹03護(hù)理評估：從“人”到“影像”的全面觀察04護(hù)理診斷：基于“問題-影像-風(fēng)險”的邏輯推導(dǎo)05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“影像提示”到“精準(zhǔn)干預(yù)”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：影像“預(yù)警”與臨床“急救”的配合07健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的影像“接力”08總結(jié)目錄醫(yī)學(xué)影像診斷入門：肺栓塞治療后影像課件01前言O(shè)NE前言我在影像科工作了十二年，見過太多與死神賽跑的故事。肺栓塞（PE）就是其中最“急”的那一類——患者可能前一刻還在病房走動，下一秒就因大塊血栓堵塞肺動脈而陷入呼吸衰竭。而治療后的影像評估，就像給這場“血栓殲滅戰(zhàn)”拍“戰(zhàn)報”，既記錄著治療的成效，也提示著潛在的風(fēng)險。記得去年冬天，急診科推進(jìn)來一位58歲的陳阿姨，她因右下肢骨折術(shù)后臥床10天，晨起突然胸痛、呼吸困難，血氧飽和度（SpO?）掉到85%。當(dāng)時CT肺動脈造影（CTPA）顯示左肺動脈主干及右下肺動脈分支充盈缺損，確診為高危肺栓塞。經(jīng)過溶栓、抗凝治療后，她的SpO?回升到95%，但后續(xù)的影像隨訪更關(guān)鍵——血栓溶解了多少？有沒有新的血栓形成？肺組織灌注恢復(fù)得怎么樣？這些問題都需要通過影像一步步解答。前言對于剛?cè)胄械挠跋窨谱o(hù)士或規(guī)培醫(yī)生來說，理解肺栓塞治療后的影像變化，不僅要會看片子，更要結(jié)合臨床護(hù)理全程：從患者治療后的生命體征波動，到抗凝藥物的副作用觀察；從影像上血栓形態(tài)的改變，到肺實質(zhì)密度的細(xì)微變化。這是一個“影像+臨床+護(hù)理”的立體學(xué)習(xí)過程。今天，我就以陳阿姨的病例為線索，帶大家走進(jìn)肺栓塞治療后影像評估的“現(xiàn)場”。02病例介紹ONE病例介紹陳阿姨，58歲，因“右股骨頸骨折術(shù)后10天，突發(fā)胸痛、氣促2小時”入院。既往有高血壓病史5年（規(guī)律服藥，血壓控制在130/80mmHg左右），無吸煙史。治療前關(guān)鍵信息：癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛（評分6分，NRS量表），呼吸頻率32次/分，SpO?85%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），心率118次/分，右下肢腫脹（周徑較左下肢粗4cm）。實驗室檢查：D-二聚體12.6μg/mL（正常＜0.5μg/mL），肌鈣蛋白I0.12ng/mL（正常＜0.04ng/mL），動脈血氣分析（ABG）：pH7.48，PaO?58mmHg，PaCO?30mmHg（提示Ⅰ型呼吸衰竭）。病例介紹影像檢查（急診CTPA）：左肺動脈主干可見長條狀充盈缺損（占管腔70%），右下肺動脈分支多發(fā)充盈缺損，右肺下葉可見楔形低密度影（考慮肺梗死早期）。治療經(jīng)過：入院后立即予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg靜脈溶栓，隨后予低分子肝素（LMWH）橋接華法林抗凝（目標(biāo)INR2.0-3.0）。溶栓后2小時，患者胸痛評分降至3分，SpO?升至92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），心率98次/分。治療后第3天關(guān)鍵復(fù)查：癥狀：胸痛消失，呼吸頻率20次/分，SpO?96%（未吸氧）。實驗室檢查：D-二聚體降至3.2μg/mL，肌鈣蛋白I0.05ng/mL，INR2.5（達(dá)標(biāo)）。病例介紹影像檢查（CTPA）：左肺動脈主干充盈缺損消失，右下肺動脈分支仍可見小斑片狀充盈缺損（占管腔20%），右肺下葉楔形影密度增高（提示肺梗死機(jī)化），新增左肺下葉少許磨玻璃影（考慮再灌注損傷）。03護(hù)理評估：從“人”到“影像”的全面觀察ONE護(hù)理評估：從“人”到“影像”的全面觀察護(hù)理評估是連接臨床與影像的“橋梁”。對肺栓塞治療后的患者，我們需要像“偵探”一樣，從患者的主訴、體征到影像細(xì)節(jié)，逐一排查線索。生命體征與癥狀評估陳阿姨溶栓后24小時內(nèi)，我每小時監(jiān)測一次生命體征：心率從118次/分降至90次/分（正常范圍），但需警惕心率驟升（可能提示再栓塞）；呼吸頻率從32次/分降至22次/分，SpO?穩(wěn)定在92%以上（未吸氧時），說明氧合改善；血壓在溶栓后2小時曾降至90/60mmHg（正常下限），但未繼續(xù)下降，考慮與溶栓藥物擴(kuò)張血管有關(guān)，未予特殊處理。她主訴胸痛從6分降至2分（按壓時輕微疼痛），但需注意是否有“靜息痛”或“深呼吸時加重”——后者可能提示肺梗死或胸膜反應(yīng)（影像上常表現(xiàn)為胸膜下實變）。實驗室指標(biāo)與凝血功能D-二聚體是血栓活動的“風(fēng)向標(biāo)”：治療前12.6μg/mL（大量血栓形成），溶栓后24小時降至5.8μg/mL（血栓開始溶解），第3天3.2μg/mL（溶解加速），第7天1.5μg/mL（接近正常）。但需注意，D-二聚體下降緩慢或再次升高，可能提示血栓殘留或復(fù)發(fā)（需結(jié)合影像判斷）。INR是華法林抗凝的“安全繩”：陳阿姨溶栓后第2天開始服用華法林，初始劑量3mg/d，第3天INR1.8（未達(dá)標(biāo)），調(diào)整至3.75mg/d，第5天INR2.5（達(dá)標(biāo)）。INR＜2.0可能抗凝不足（血栓易復(fù)發(fā)），＞3.0則出血風(fēng)險增加（需警惕牙齦出血、黑便等）。影像細(xì)節(jié)的“動態(tài)追蹤”治療后的CTPA需要重點觀察三個層面：血栓演變：從“充盈缺損”到“血管再通”。陳阿姨治療前左肺動脈主干的“長條狀充盈缺損”（中心型血栓），治療后完全消失（再通良好）；右下肺動脈分支的“斑片狀充盈缺損”（周圍型血栓），提示殘留小血栓（需繼續(xù)抗凝）。肺實質(zhì)改變：治療前右肺下葉的“楔形低密度影”（肺梗死早期，血流中斷導(dǎo)致缺血），治療后密度增高（機(jī)化期，纖維組織增生）；新增的左肺下葉“磨玻璃影”（再灌注損傷，血流恢復(fù)后肺泡毛細(xì)血管通透性增加）。間接征象：治療前右心室增大（肺動脈高壓導(dǎo)致），治療后右心室短軸/左心室短軸（RV/LV）比值從1.2降至0.9（接近正常，提示右心負(fù)荷減輕）。04護(hù)理診斷：基于“問題-影像-風(fēng)險”的邏輯推導(dǎo)ONE護(hù)理診斷：基于“問題-影像-風(fēng)險”的邏輯推導(dǎo)護(hù)理診斷不是憑空想象，而是“癥狀+檢查+影像”的綜合判斷。結(jié)合陳阿姨的情況，我們提出以下核心診斷：氣體交換受損與肺血栓殘留、肺梗死及再灌注損傷有關(guān)依據(jù)：治療后SpO?雖升至96%，但CT顯示右肺下葉肺梗死區(qū)（無血流灌注）及左肺下葉再灌注損傷區(qū)（血流恢復(fù)但肺泡水腫），導(dǎo)致有效通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)。潛在并發(fā)癥：出血與溶栓及抗凝治療相關(guān)依據(jù)：rt-PA溶栓后24小時內(nèi)是出血高發(fā)期（尤其是顱內(nèi)出血、消化道出血）；華法林治療期間INR波動（曾達(dá)2.8），需警惕牙齦出血、皮膚瘀斑。潛在并發(fā)癥：再栓塞與下肢深靜脈血栓（DVT）殘留有關(guān)依據(jù)：陳阿姨右下肢周徑仍較左下肢粗2cm（治療前粗4cm），超聲提示腘靜脈仍有低回聲血栓（未完全溶解），血栓脫落可能導(dǎo)致再栓塞（影像上表現(xiàn)為新的充盈缺損）。焦慮與疾病突發(fā)、治療風(fēng)險及預(yù)后不確定性有關(guān)依據(jù)：陳阿姨多次詢問“血栓能完全溶掉嗎？”“以后還能走路嗎？”，夜間睡眠淺（入睡后易驚醒），提示對疾病的擔(dān)憂。05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“影像提示”到“精準(zhǔn)干預(yù)”O(jiān)NE護(hù)理目標(biāo)與措施：從“影像提示”到“精準(zhǔn)干預(yù)”護(hù)理目標(biāo)的制定要“看得見、摸得著”，措施則需“影像+臨床”雙指導(dǎo)。目標(biāo)1：改善氣體交換，SpO?維持≥95%（未吸氧）措施：氧療管理：根據(jù)ABG調(diào)整氧流量（陳阿姨治療后PaO?85mmHg，予鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min，避免高流量吸氧抑制呼吸驅(qū)動）。體位護(hù)理：取半臥位（床頭抬高30），增加膈肌活動度；指導(dǎo)“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，縮唇緩慢呼氣，延長呼氣時間），改善V/Q比例。呼吸訓(xùn)練：每日2次霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），減輕再灌注損傷引起的肺泡水腫（對應(yīng)影像上的磨玻璃影）；鼓勵咳嗽排痰（肺梗死區(qū)易分泌物積聚）。目標(biāo)2：預(yù)防出血，INR維持2.0-3.0，無出血征象措施：抗凝監(jiān)測：每日晨測INR（溶栓后前3天），根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量（陳阿姨INR1.8時加量至3.75mg/d，INR2.8時減量至3mg/d）。出血觀察：重點看“五處”——皮膚（瘀點瘀斑）、黏膜（牙齦、鼻腔）、消化道（黑便）、泌尿系（血尿）、顱內(nèi)（頭痛、意識改變）。陳阿姨治療后第4天出現(xiàn)牙齦輕微出血（吸吮時滲血），檢查INR2.8（略高），予維生素K12mg皮下注射，24小時后出血停止，INR降至2.5。藥物協(xié)同：避免聯(lián)用阿司匹林、布洛芬等增加出血風(fēng)險的藥物（陳阿姨因骨折疼痛需鎮(zhèn)痛，予對乙酰氨基酚替代）。目標(biāo)2：預(yù)防出血，INR維持2.0-3.0，無出血征象（三）目標(biāo)3：預(yù)防再栓塞，下肢DVT完全溶解，CTPA無新充盈缺損措施：下肢護(hù)理：抬高右下肢（高于心臟20cm），每日2次氣壓治療（從足背向大腿加壓，促進(jìn)靜脈回流）；避免腘窩受壓（不用過厚枕頭墊腿）?？鼓龔?qiáng)化：在華法林基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用LMWH（依諾肝素0.4mLq12h）至INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定（共10天）。影像隨訪：治療后第7天復(fù)查下肢靜脈超聲（腘靜脈血栓縮小至原體積的1/3），治療后2周復(fù)查CTPA（右下肺動脈分支充盈缺損消失）。目標(biāo)4：緩解焦慮，患者焦慮評分（GAD-7）≤5分措施：影像可視化教育：用CTPA對比圖（治療前vs治療后）向陳阿姨解釋“血栓在縮小，肺在恢復(fù)”，指著片子說：“您看，原來左肺動脈被血栓堵了一大半，現(xiàn)在完全通了！右下肺動脈的小血栓也在變小，繼續(xù)抗凝就能溶掉?！蓖橹С郑喊才磐》恳芽祻?fù)的肺栓塞患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時比您還嚴(yán)重，現(xiàn)在能爬三樓了”）。放松訓(xùn)練：每日睡前指導(dǎo)10分鐘正念呼吸（專注于呼吸的進(jìn)出，減少對疾病的過度思考），陳阿姨反饋“晚上能睡5小時了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：影像“預(yù)警”與臨床“急救”的配合ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：影像“預(yù)警”與臨床“急救”的配合肺栓塞治療后最危險的并發(fā)癥是出血和再栓塞，而影像往往是最早的“預(yù)警信號”。出血：從“微量”到“致命”的監(jiān)測早期征象：牙齦滲血（陳阿姨出現(xiàn)過）、皮膚針尖樣瘀點、黑便（隱血試驗陽性）。此時需立即查INR，若＞3.0，予維生素K1（小劑量，避免對抗抗凝效果）；若出現(xiàn)嘔血、意識改變（可能顱內(nèi)出血），需緊急停用抗凝藥物，輸注新鮮冰凍血漿，并急查頭顱CT（排除顱內(nèi)出血）。再栓塞：影像“新缺損”的緊急處理預(yù)警信號：突發(fā)胸痛加重、SpO?驟降（＜90%）、心率＞120次/分，此時需立即復(fù)查CTPA。若影像顯示新的充盈缺損（如左肺上葉動脈），需評估是否為高危（右心室增大、肌鈣蛋白升高），可能需要再次溶栓或放置下腔靜脈濾器。肺梗死進(jìn)展：影像“實變擴(kuò)大”的干預(yù)陳阿姨治療后第3天CT顯示右肺下葉楔形影密度增高（機(jī)化期），若后續(xù)影像顯示實變范圍擴(kuò)大（邊緣模糊），可能提示感染（肺梗死區(qū)易合并肺炎），需加用抗生素，并復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白）。07健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的影像“接力”O(jiān)NE健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的影像“接力”出院前，我給陳阿姨做了詳細(xì)的健康教育，重點圍繞“影像隨訪”和“自我監(jiān)測”。用藥指導(dǎo)：抗凝是“終身課”，影像決定療程“您的CTPA顯示還有小血栓殘留，華法林至少要吃3個月（若3個月后復(fù)查CTPA血栓完全溶解，可評估是否延長至6個月）?！蔽抑钢鲈簬巻握f：“每天固定時間服藥（早上8點），漏服不超過12小時可以補(bǔ)，超過12小時就跳過（避免第二天劑量疊加）?！被顒又笇?dǎo)：“動”與“靜”的平衡，影像提示恢復(fù)進(jìn)度“您右下肢靜脈超聲顯示血栓還沒完全溶，前2周避免長時間站立（＞1小時），但每天要走3次（每次10分鐘）——走太快會讓血栓松動，不走又會加重血栓?！蔽沂痉读恕磅妆眠\(yùn)動”（勾腳、伸腳，每小時10次），并強(qiáng)調(diào)：“如果走路時出現(xiàn)腿疼加重，要立刻停下并抬高腿，可能是血栓在活動。”復(fù)診計劃：影像“時間表”，必須嚴(yán)格遵守“1個月后復(fù)查CTPA（看血栓是否完全溶解）、下肢靜脈超聲（看DVT情況）；每2周查一次INR（穩(wěn)定后可延長至4周）。如果出現(xiàn)以下情況，立刻來醫(yī)院：突發(fā)胸痛、氣促（可能再栓塞），牙齦出血不止、黑便（可能出血），腿疼加重、下肢腫脹（DVT進(jìn)展）?！鄙罘绞剑骸靶×?xí)慣”影響“大影像”“少吃菠菜、西蘭花（維生素K含量高，會對抗華法林），但也不用完全忌口——每天吃的量要固定?！蔽疫f給陳阿姨一張“飲食參考表”，“戒煙（煙會增加血液黏稠度），控制血壓（高血壓會加重肺動脈壓力）?！?8總結(jié)ONE總結(jié)寫這篇課件時，我又翻出了陳阿姨治療后3個月的CTPA