肺炎pneumonia第一頁，共七十三頁。肺炎診治過程〔重點(diǎn)〕是肺炎嗎？是什么肺炎？肺炎的病因〔病原體〕是什么？肺炎的病情如何〔輕、中、重〕？該怎么治療？〔共性、個(gè)性、并發(fā)癥〕治療反響如何〔評(píng)估〕？為什么不好？療程？第二頁，共七十三頁。定義肺炎是指終末氣道、肺泡〔肺實(shí)質(zhì)〕和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物〔細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、寄生蟲…〕、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物等因素所致。第三頁，共七十三頁。概況、流行病學(xué)細(xì)菌感染為肺炎最常見的病因。占80％呼吸道感染為感染負(fù)擔(dān)之最。感染的死亡率：90%--50%--10%。50年代以后，肺炎的病死率無下降。在美國(guó)，2001年統(tǒng)計(jì)，居死因的第6位全球面臨細(xì)菌耐藥。發(fā)病率近年在增加。第四頁，共七十三頁。病因、發(fā)病機(jī)制和病理正常的呼吸道防御機(jī)制正常情況，隆凸以下無菌決定因素：病原體〔毒力〕、宿主〔免疫力〕第五頁，共七十三頁。病因、發(fā)病機(jī)制和病理病原體進(jìn)入宿主的途徑：空氣吸入上呼吸道定植菌的吸入血流播散鄰近感染部位蔓延胃腸道定植菌的誤吸人工氣道吸/帶入環(huán)境中的致病菌第六頁，共七十三頁。病因、發(fā)病機(jī)制和病理病原體—下呼吸道，繁殖，釋放毒素和因病原體本身的成分—肺泡毛細(xì)血管充血、水腫、纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)。局部病原體可造成肺組織壞死。大局部肺炎不破壞肺組織，吸收后不留痕跡。第七頁，共七十三頁。分類解剖分類：大葉性、小葉性、間質(zhì)性病因〔病原體〕分類：患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性、護(hù)理院獲得性其他分類第八頁，共七十三頁。解剖分類大葉性〔肺泡性〕肺炎：肺泡-Cohn孔-肺段/葉，不累及支氣管。實(shí)變體征，X線肺段/葉實(shí)變影。多為肺炎球菌肺炎，其次為肺炎克雷白桿菌肺炎。第九頁，共七十三頁。第十頁，共七十三頁。第十一頁，共七十三頁。

解剖分類小葉性〔支氣管性〕肺炎：細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡的炎癥。常為繼發(fā)。常及濕啰音。X線：下葉沿肺紋不規(guī)那么斑片影，邊糊。多種病原體。第十二頁，共七十三頁。第十三頁，共七十三頁。第十四頁，共七十三頁。第十五頁，共七十三頁。解剖分類間質(zhì)性肺炎：以間質(zhì)為主，累及支氣管壁及周圍組織、肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。多數(shù)病癥輕、體征少。重者危及生命。X線：肺下部條索影/網(wǎng)狀影。病毒、細(xì)菌、非典型病原體、卡氏肺囊蟲等。第十六頁，共七十三頁。第十七頁，共七十三頁。病因分類：最有價(jià)值，至今未找到又快又準(zhǔn)確的方法

細(xì)菌性肺炎：G+菌、G-菌、其它非典型病原體所致肺炎：肺炎支原體、衣原體、立克次體、軍團(tuán)菌〔G-菌〕病毒性肺炎真菌性肺炎寄生蟲:肺吸蟲、肺包蟲、卡氏肺囊蟲其它：理化、藥物、過敏性第十八頁，共七十三頁。

患病環(huán)境分類：最實(shí)用，與病因分類關(guān)系密切社區(qū)獲得性肺炎(CAP):在醫(yī)院外〔社區(qū)〕受感染所發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)中受感染，但尚在潛伏期，入院后才發(fā)病的肺炎。常見病原體〔變化中〕：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體。第十九頁，共七十三頁。

患病環(huán)境分類醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括住院期間感染，出院后發(fā)病的肺炎。常見病原體〔變化中〕：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌。護(hù)理院獲得性肺炎〔HCAP，NHAP)：介于CAP與HAP間第二十頁，共七十三頁。DefinitionsHAP(Hospital-acquiredpneumonia):

pneumoniaoccurs48hoursormoreafteradmission,whichwasnotincubatingatthetimeofadmissionVAP

(Ventilator-associatedpneumonia):

pneumoniaarisesmorethan48-72hoursafterendotrachealintubationHCAP(Healthcare-associatedpneumonia):

pneumoniainPatientshospitalizedinanacutecarehospitalfor2ormoredayswithin90daysofinfectionPatientsresidedinanursinghomeorlong-termcarefacilityPatientsreceivedrecentIVantibiotictherapy,chemotherapy,orwoundcarewithinthepast30daysofthecurrentinfectionPatientsattendedahospitalorhemodialysisclinicBontenMJetal.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.第二十一頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)細(xì)菌性肺炎病癥變化較大，可輕可重，取決于病原體和宿主的狀態(tài)。常見病癥：發(fā)熱、咳嗽、咳痰；胸痛、呼吸困難；呼吸加快、鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺體征：無、肺實(shí)變、胸腔積液第二十二頁，共七十三頁。診斷步驟確定肺炎：根據(jù)什么？需與哪些疾病鑒別？評(píng)估嚴(yán)重程度尋找病因第二十三頁，共七十三頁。確定肺炎病癥體征X線表現(xiàn)：肺浸潤(rùn)影鑒別：上感急性氣管－支氣管炎肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺浸潤(rùn)第二十四頁，共七十三頁。評(píng)估嚴(yán)重程度局部炎癥程度肺炎的播散程度全身炎癥反響程度機(jī)體的根底狀況與嚴(yán)重度和死亡危險(xiǎn)度密切相關(guān)：年齡>65、養(yǎng)老院、根底疾病、免疫抑制因素第二十五頁，共七十三頁。評(píng)估嚴(yán)重程度我國(guó)制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：主要條件呼吸衰竭需機(jī)械通氣48h內(nèi)病變范圍擴(kuò)大50％感染性休克或需用升壓藥＞4h急性腎衰，尿量<80ml／4h其中1條次要條件R≥30次/分PaO2/FiO2<250胸片：雙側(cè)/多葉受累收縮壓<90mmHg舒張壓<

60mmHg其中2條簡(jiǎn)言：需呼吸、循環(huán)、血透支持，入住ICU第二十六頁，共七十三頁。確定病原體痰檢：涂片、培養(yǎng)。何為合格痰標(biāo)本?〔低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)；鱗/白<1：2.5〕如何判斷致病菌還是污染菌？〔定量、半定量〕經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷〔PSB〕

支氣管肺泡灌洗〔BAL〕經(jīng)皮細(xì)針抽吸〔PFNA〕血、胸液培養(yǎng)第二十七頁，共七十三頁。治療〔第75頁，我國(guó)CAP治療指南〕抗感染：1.經(jīng)驗(yàn)性治療：流行病學(xué)資料2.病原體治療：病原體檢查+體外試驗(yàn)的敏感度其他相關(guān)治療：根底疾病的治療第二十八頁，共七十三頁。治療重癥肺炎的治療：廣譜、強(qiáng)有力的抗菌藥〔heating-hard〕保護(hù)臟器功能糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：短期，減輕中毒病癥糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂機(jī)械通氣

第二十九頁，共七十三頁。治療治療后評(píng)估：經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)性治療48-72h病情無好轉(zhuǎn)/惡化，可能藥物選擇不當(dāng)/細(xì)菌耐藥特殊病原體感染宿主根底狀況差誤診藥物熱痰液引流不暢第三十頁，共七十三頁。肺炎診治過程〔重點(diǎn)〕是肺炎嗎？是什么肺炎〔環(huán)境、人群〕？肺炎的病因〔病原體〕是什么？肺炎的病情如何〔輕、中、重〕？該怎么治療？〔共性、個(gè)性、并發(fā)癥〕治療反響如何〔評(píng)估〕？為什么不好？療程？第三十一頁，共七十三頁。第三十二頁，共七十三頁。細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎〔肺炎球菌肺炎〕Streptococcuspneumonia(pneumococcalpneumonia)第三十三頁，共七十三頁。定義、簡(jiǎn)介由肺炎鏈球菌引起的肺炎。占CAP的25%-30％?！碴P(guān)注變化〕典型病癥：急性起病、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、痰血/鐵銹色痰、胸痛。典型X線表現(xiàn)：肺段/葉的實(shí)變影。第三十四頁，共七十三頁。病因肺炎鏈球菌：G+菌，成雙/鏈狀排列有莢膜，致病力主要與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)與含量有關(guān)，不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素86個(gè)血清型，少數(shù)致病，第3型毒力最強(qiáng)主要寄居于上呼吸道第三十五頁，共七十三頁。發(fā)病機(jī)制冬、春季為多常有呼吸道病毒感染的前驅(qū)表現(xiàn)，上呼吸道防御機(jī)制受損后，肺炎球菌被吸入到下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖導(dǎo)致肺炎。莢膜侵襲肺泡組織—肺泡壁水腫、漿液、WBC、RBC滲出，含菌滲出液經(jīng)Cohn孔向其他肺泡腔和肺的中央擴(kuò)展—肺段/葉。易致胸膜炎。少數(shù)入血—菌血癥。第三十六頁，共七十三頁。病理充血期紅色肝變期灰色肝變期吸收消散期。少數(shù)形成機(jī)化性肺炎。偶出現(xiàn)肺組織壞死和空洞〔3型〕第三十七頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)病癥發(fā)病前常有受涼…等病史，50%有數(shù)日的“上感〞病癥。突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱〔39-410C，頂峰在下午、黃昏，或稽留熱，脈率平〕；患側(cè)胸痛/腹痛、咳嗽、咳痰、痰血行/鐵銹色；全身肌肉疼痛；可伴惡心、嘔吐、腹瀉等。第三十八頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)體征全身：急性病容，呼吸加速，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、枯燥，口角、鼻周圍單純皰疹。有感染中毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。腦膜…膈胸膜…嚴(yán)重-休克、ARDS、意識(shí)改變、腸脹氣。肺部：早期-無；肺實(shí)變；消散期-濕羅音；胸膜摩擦音第三十九頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)自然病程1-2W〔體內(nèi)產(chǎn)生莢膜特異抗體〕，其中熱程5-10天。有效治療，縮短熱程和病程。第四十頁，共七十三頁。并發(fā)癥感染性休克：老人滲出性胸膜炎：常見膿胸肺膿腫心包炎心內(nèi)膜炎腦膜炎關(guān)節(jié)炎腹膜炎第四十一頁，共七十三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血象：WBC10-20X109/L，N>80%,核左移,細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒痰標(biāo)本:直接涂片--G+雙/鏈球菌;痰培養(yǎng)—24-48H出結(jié)果血、胸水培養(yǎng)：可靠性佳，陽性率低第四十二頁，共七十三頁。X線檢查早期：肺紋粗，肺段/葉模糊實(shí)變期：大片密度增高影，邊緣較清楚，支氣管充氣征，少量積液〔肋膈角鈍〕吸收消散期：密度變淡、不甚均勻，邊緣模糊、假空洞征3-4W完全吸收消散機(jī)化：老年人第四十三頁，共七十三頁。治療抗菌藥物：及時(shí)，首選青霉素G，總療程約5-7天支持治療并發(fā)癥的處理：感染性休克〔后述〕；胸膜炎；膿胸；ARDS第四十四頁，共七十三頁。感染性休克的處理補(bǔ)充血容量：先晶體后膠體血管活性藥物：BP，重要臟器血供控制感染糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：短期，減輕中毒病癥糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂心功能不全的預(yù)防和處理第四十五頁，共七十三頁。其他病原體所致肺炎肺炎支原體肺炎第四十六頁，共七十三頁。概述由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的炎癥常同時(shí)有咽炎、支氣管炎和肺炎占CAP的8-15%秋冬季發(fā)病較多兒童、青年居多第四十七頁，共七十三頁。病因肺炎支原體，介于細(xì)菌和病毒之間的微生物主要通過呼吸道傳播，健康人吸入患者的飛沫而發(fā)病可引起小流行第四十八頁，共七十三頁。發(fā)病機(jī)制可能為過敏反響病原體通常存于纖毛上皮之間，吸附于宿主呼吸道上皮外表，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞第四十九頁，共七十三頁。病理肺部病變呈小片狀/支氣管肺炎/間質(zhì)性肺炎/細(xì)支氣管炎胸腔可有纖維蛋白滲出或少量滲液第五十頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)潛伏期較長(zhǎng)，2-3周起病較緩慢，病癥輕，類似“上感〞咳嗽：刺激性陣發(fā)性，少量粘痰，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)周—數(shù)月多數(shù)自限少數(shù)重，甚至ARDS、多系統(tǒng)損害和死亡常無體征，或病變廣泛而胸部體征不明顯第五十一頁，共七十三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血象：WBC正常/略高，N正常/略高抗體檢測(cè)：1〕冷凝集試驗(yàn)〔coldagglutinintest〕約2/3〔+〕，滴度增高意義大，特異性和敏感性均不理想。2〕血清支原體IgM抗體測(cè)定，意義較大，特異性和敏感性好于冷凝集試驗(yàn)抗原檢測(cè)：科研上第五十二頁，共七十三頁。X線檢查多樣化早期多呈間質(zhì)性肺炎改變以后小片狀/廣泛浸潤(rùn)〔支氣管肺炎征象〕多位于肺下葉，少數(shù)呈多葉、彌漫浸潤(rùn)可有少量胸腔積液3-4周自行消散第五十三頁，共七十三頁。診斷與鑒別診斷主要依據(jù)：流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、抗體檢測(cè)與肺炎衣原體、病毒性肺炎表現(xiàn)十分相似，很難鑒別，主要依賴抗體檢測(cè)和治療反響作出鑒別第五十四頁，共七十三頁。治療自限性適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)用可減輕病癥，縮短病程首選大環(huán)內(nèi)酯類，其次喹諾酮類療程2-3周第五十五頁，共七十三頁。其他病原體所致肺炎傳染性非典型肺炎InfectionAtypicalPneumonia第五十六頁，共七十三頁。病因、定義SARS冠狀病毒〔SARS-CoV〕，全新的冠狀病毒〔基因重組〕由SARS-CoV引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織WHO將其命名為SARS第五十七頁，共七十三頁。發(fā)病機(jī)制不明通過近距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播推測(cè)通過其外表蛋白與肺泡上皮等細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致肺炎發(fā)生第五十八頁，共七十三頁。病理急性肺損傷〔ALI〕-ARDS主要:彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)少局部出現(xiàn)明顯的纖維增生、纖維化、硬化第五十九頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)潛伏期2-10天起病急驟，首發(fā)多為發(fā)熱，體溫常>380C，咳嗽、咳痰輕；呼吸困難、呼吸窘迫；頭痛、肌痛、乏力明顯，可有腹瀉體征：肺部體征不明顯，進(jìn)展快，此時(shí)可有肺實(shí)變體征第六十頁，共七十三頁。輔助檢查X線：早期無異?；蜷g質(zhì)性改變、小斑片影，2-3天內(nèi)很快進(jìn)展，涉及一側(cè)或兩側(cè)肺野血象：多數(shù)正常/偏低，淋巴細(xì)胞常下降，血小板下降GPT.LDH:可升高病原體檢查：鼻咽分泌物/血/尿/便SARS病毒特異性IgM.IgG抗體(+)，4倍增高第六十一頁，共七十三頁。診斷、治療依據(jù)流行病學(xué)、結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線動(dòng)態(tài)改變，排除其它類似疾病，配合抗體檢測(cè)作出診斷抗病毒治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：適時(shí)適量機(jī)械通氣：及時(shí)、無創(chuàng)為主保護(hù)其它臟器功能第六十二頁，共七十三頁。其他病原體所致肺炎真菌性肺炎第六十三頁，共七十三頁。概述肺部真菌感染是最常見的深部真菌病近年來肺部真菌感染呈增多趨勢(shì)〔14倍〕共同的病理改變：過敏、化膿性炎癥反響或慢性肉芽腫形成共同的X線表現(xiàn)：支氣管肺炎、大葉性肺炎、彌漫性小結(jié)節(jié)、塊影和空洞病原體診斷困難、治療困難第六十四頁，共七十三頁。概述真菌造成肺部感染的途徑：吸入真菌孢子寄生菌侵入其它部位的真菌感染經(jīng)血或淋巴道到肺常見的真菌感染：念珠菌，其次為曲菌、組織胞漿菌、隱球菌等第六十五頁，共七十三頁。肺曲霉〔菌〕病主要由煙曲霉〔菌〕引起煙曲霉〔菌〕屬寄生菌，寄居在人的上呼吸道。機(jī)體免疫力嚴(yán)重下降時(shí)，造成侵襲性肺曲霉〔菌〕病。廣泛存在于自然界，空氣中到處由其孢子，大量吸入可引起急性氣管-支氣管炎或肺炎第六十六頁，共七十三頁。肺曲霉〔菌〕病有三種類型侵襲性曲霉〔菌〕病〔invasiveaspergillosis)曲霉腫〔曲菌球〕(aspergilloma)變應(yīng)性支氣管肺曲霉〔菌〕病(allergicbrochopulmonaryaspergillosis)第六