血液科護(hù)理案例分析題庫(kù)及答案解析案例一：急性髓系白血病（AML）化療期護(hù)理患者資料：男性，32歲，主訴“乏力伴牙齦出血1月，加重3天”入院。1月前無(wú)誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、乏力，刷牙時(shí)牙齦出血，未重視。3天前刷牙后牙齦持續(xù)滲血2小時(shí)，自行壓迫后緩解，伴發(fā)熱（體溫38.5℃）、咽痛。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T38.7℃，P102次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；貧血貌，全身皮膚散在瘀點(diǎn)，牙齦滲血，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大；心肺無(wú)異常，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC22.6×10?/L（原始細(xì)胞占68%），Hb72g/L，PLT28×10?/L；骨髓象：原始粒細(xì)胞占82%，POX染色（+）；凝血功能：PT14.2s（正常1113s），APTT38s（正常2535s），F(xiàn)IB1.8g/L（正常24g/L）；血培養(yǎng)（）。診斷：急性髓系白血?。ˋMLM2型），骨髓抑制期，粒細(xì)胞缺乏伴感染。治療：予以IA方案化療（去甲氧柔紅霉素10mgd13+阿糖胞苷100mg/m2d17），重組人粒細(xì)胞刺激因子（GCSF）300μgqd，輸注懸浮紅細(xì)胞2U及單采血小板1個(gè)治療量。問(wèn)題1：該患者化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需重點(diǎn)觀察哪些并發(fā)癥？請(qǐng)列出具體護(hù)理措施。答案解析：重點(diǎn)觀察并發(fā)癥：①感染（粒細(xì)胞缺乏期最常見(jiàn)，尤其口腔、呼吸道、肛周）；②出血（血小板減少導(dǎo)致皮膚黏膜、內(nèi)臟出血）；③藥物不良反應(yīng)（如阿糖胞苷的神經(jīng)毒性、去甲氧柔紅霉素的心臟毒性）。護(hù)理措施：1.感染預(yù)防：保護(hù)性隔離：?jiǎn)稳瞬》浚咳湛諝庀?次（紫外線或循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)），限制探視，醫(yī)護(hù)人員接觸前嚴(yán)格手衛(wèi)生?？谇蛔o(hù)理：生理鹽水+氯己定含漱液交替漱口q2h，觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、白膜（警惕真菌感染）。肛周護(hù)理：便后1:5000高錳酸鉀溶液坐浴10分鐘，避免便秘（可予緩瀉劑如乳果糖），禁止灌腸。體溫監(jiān)測(cè)：q4h測(cè)體溫，≥38.5℃時(shí)立即抽取血培養(yǎng)（雙側(cè)外周靜脈+中心靜脈導(dǎo)管），遵醫(yī)囑經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。2.出血護(hù)理：絕對(duì)臥床，避免碰撞、用力擤鼻或摳鼻（可予石蠟油滴鼻保持鼻腔濕潤(rùn)）；軟毛牙刷刷牙，禁止牙簽剔牙。觀察出血征象：皮膚瘀點(diǎn)/瘀斑范圍、牙齦滲血頻率、有無(wú)黑便（消化道出血）、頭痛/嘔吐（顱內(nèi)出血）。血小板＜20×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑輸注單采血小板（輸注前核對(duì)血型、交叉配血，輸注速度2030滴/分，觀察有無(wú)輸血反應(yīng)）。3.藥物不良反應(yīng)觀察：阿糖胞苷：觀察有無(wú)震顫、共濟(jì)失調(diào)（小腦毒性），遵醫(yī)囑予維生素B6預(yù)防；去甲氧柔紅霉素：監(jiān)測(cè)心電圖（QT間期延長(zhǎng)）、心肌酶（CKMB、肌鈣蛋白），控制累積劑量（＜90mg/m2）。問(wèn)題2：患者化療后第5天訴“雙側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，伴惡心”，測(cè)BP135/85mmHg，P98次/分，需首先考慮何種并發(fā)癥？如何緊急處理？答案解析：首先考慮顱內(nèi)出血（血小板28×10?/L，存在出血高危因素）。緊急處理措施：1.立即安置患者平臥位，頭偏向一側(cè)（防嘔吐誤吸），保持安靜，避免搬動(dòng)。2.快速評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔（是否等大等圓、對(duì)光反射），監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)觀察呼吸、血壓）。3.遵醫(yī)囑立即輸注單采血小板1個(gè)治療量（快速輸注，3040滴/分），同時(shí)予甘露醇125ml快速靜滴（降低顱內(nèi)壓）。4.通知醫(yī)生，急查頭顱CT明確出血部位及范圍。5.保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧（24L/min），準(zhǔn)備氣管插管及搶救藥品（如腎上腺素、呼吸興奮劑）。案例二：特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）慢性期護(hù)理患者資料：女性，45歲，主訴“反復(fù)皮膚瘀斑3年，加重1周”入院。3年前無(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢散在瘀斑，查PLT35×10?/L，骨髓象示巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙，診斷“ITP”，予潑尼松60mgqd治療，PLT升至120×10?/L后逐漸減量至停藥。1周前因“感冒”后雙下肢瘀斑增多，伴鼻出血2次（每次約5ml），無(wú)牙齦出血及黑便。查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；雙下肢可見(jiàn)散在瘀斑（最大直徑3cm），無(wú)血腫；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.2×10?/L，Hb115g/L，PLT22×10?/L；抗血小板抗體（PAIgG）陽(yáng)性；凝血常規(guī)正常；肝腎功能：ALT25U/L，AST20U/L，血肌酐65μmol/L。診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜（慢性型，活動(dòng)期）。治療：予地塞米松15mgqd（40mg×4天方案），重組人血小板生成素（TPO）15000Uqd皮下注射，維生素C2g靜滴改善血管通透性。問(wèn)題1：該患者存在“有出血的危險(xiǎn)”，請(qǐng)列出主要護(hù)理診斷依據(jù)及針對(duì)性護(hù)理措施。答案解析：護(hù)理診斷依據(jù)：①血小板計(jì)數(shù)22×10?/L（＜30×10?/L為出血高危）；②近期有鼻出血史；③抗血小板抗體陽(yáng)性（持續(xù)破壞血小板）；④感染（感冒）為出血誘因。針對(duì)性護(hù)理措施：1.活動(dòng)與休息：限制活動(dòng)（以臥床或室內(nèi)慢走為主），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳躍）及重體力勞動(dòng)，防止碰撞。2.避免創(chuàng)傷：口腔：軟毛牙刷刷牙，禁用牙簽；進(jìn)食溫涼軟食（如粥、面條），避免堅(jiān)硬（堅(jiān)果）、辛辣（辣椒）食物。鼻腔：保持濕潤(rùn)（石蠟油滴鼻bid），禁止用力擤鼻或摳鼻；鼻出血時(shí)予1%麻黃堿棉球填塞，前額冰敷。靜脈穿刺：選擇細(xì)小靜脈，止血帶避免過(guò)緊，拔針后按壓穿刺點(diǎn)10分鐘（至無(wú)滲血），避免熱敷（加重出血）。3.藥物護(hù)理：地塞米松：觀察有無(wú)胃部不適（予奧美拉唑20mgqd預(yù)防潰瘍）、血糖升高（監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖）、血壓波動(dòng)（每日測(cè)BPbid）。TPO：注射部位選擇腹部（避開(kāi)臍周5cm），輪換注射點(diǎn)，觀察有無(wú)局部紅腫、硬結(jié)；監(jiān)測(cè)PLT（qd），警惕過(guò)度升高（＞450×10?/L時(shí)需停藥）。問(wèn)題2：患者治療第3天訴“上腹部隱痛，反酸”，糞隱血試驗(yàn)（+），應(yīng)考慮何種并發(fā)癥？如何調(diào)整護(hù)理及治療？答案解析：考慮激素相關(guān)性上消化道潰瘍（地塞米松為強(qiáng)效激素，抑制前列腺素合成，損傷胃黏膜）。調(diào)整措施：1.護(hù)理調(diào)整：飲食：改為溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉），避免過(guò)飽（少量多餐，每日68次）。癥狀觀察：記錄腹痛性質(zhì)（持續(xù)/陣發(fā)性）、程度（VAS評(píng)分）、與進(jìn)食的關(guān)系；觀察糞便顏色（黑便提示活動(dòng)性出血）。2.治療調(diào)整：立即停用口服激素（改為靜脈使用奧美拉唑40mgq12h抑酸），加用鋁碳酸鎂咀嚼片1gtid保護(hù)胃黏膜。復(fù)查血常規(guī)（Hb有無(wú)下降）、糞隱血（q2d），必要時(shí)輸注冷沉淀（補(bǔ)充纖維蛋白原，促進(jìn)凝血）。案例三：重型再生障礙性貧血（SAA）輸血期護(hù)理患者資料：男性，18歲，主訴“乏力、面色蒼白2月，發(fā)熱伴鼻出血1周”入院。2月前無(wú)誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后心悸，未診治。1周前受涼后發(fā)熱（T39.2℃），伴鼻出血（約20ml）、咽痛，自服“退燒藥”（具體不詳）無(wú)效。既往體健，無(wú)放射線/化學(xué)毒物接觸史。查體：T39.5℃，P118次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；重度貧血貌，全身皮膚無(wú)黃染，雙下肢可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)；咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見(jiàn)膿苔；心肺無(wú)異常，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC0.8×10?/L（中性粒細(xì)胞0.2×10?/L），Hb45g/L，PLT12×10?/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%；骨髓象：增生重度減低，粒、紅、巨核三系均減少，非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞）比例增高；CD55/CD59陰性細(xì)胞（）；肝腎功能：總膽紅素15μmol/L，血肌酐70μmol/L。診斷：重型再生障礙性貧血（SAAⅠ型），粒細(xì)胞缺乏伴重癥感染。治療：予抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）5mg/kgd15（兔源），環(huán)孢素3mg/kgbid（目標(biāo)血藥濃度150250ng/ml），GCSF300μgqd，美羅培南1gq8h+萬(wàn)古霉素1gq12h抗感染，輸注懸浮紅細(xì)胞4U及單采血小板2個(gè)治療量。問(wèn)題1：該患者需輸注多種血液制品，簡(jiǎn)述輸血過(guò)程中的關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。答案解析：關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)：1.輸血前：雙人核對(duì)：患者姓名、血型、血袋編號(hào)、血液成分（紅細(xì)胞/血小板）、有效期、有無(wú)溶血/凝塊。血小板需常溫（22±2℃）震蕩保存，取回后30分鐘內(nèi)輸注（避免血小板聚集）；紅細(xì)胞需4℃保存，取回后2小時(shí)內(nèi)輸完（防細(xì)菌繁殖）。簽署輸血知情同意書(shū)（告知輸血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，如過(guò)敏、發(fā)熱）。2.輸血中：速度控制：紅細(xì)胞輸注前15分鐘慢滴（1520滴/分），無(wú)反應(yīng)后調(diào)至4060滴/分（患者心功能正常）；血小板因體積小、易聚集，需快速輸注（6080滴/分）。嚴(yán)密觀察：前15分鐘每5分鐘巡視1次，觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹（過(guò)敏反應(yīng)）、腰痛（溶血反應(yīng)）、呼吸困難（循環(huán)超負(fù)荷）。一袋血輸完后，用生理鹽水沖管（避免不同血液成分混合），血小板輸注后無(wú)需沖管（防止血小板黏附于管壁）。3.輸血后：記錄輸血時(shí)間、量、患者反應(yīng)（如“輸注懸浮紅細(xì)胞4U，過(guò)程順利，無(wú)不適”）。血袋送回輸血科保存24小時(shí)（備查）。問(wèn)題2：患者使用ATG治療期間，可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)？如何進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理？答案解析：ATG常見(jiàn)不良反應(yīng)及護(hù)理：1.過(guò)敏反應(yīng)（輸注后30分鐘內(nèi)）：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱（T＞40℃）、皮疹、呼吸困難。護(hù)理：輸注前30分鐘予地塞米松5mg靜推+異丙嗪25mg肌注預(yù)防；輸注時(shí)控制速度（首小時(shí)1ml/min，無(wú)反應(yīng)后增至2ml/min）；出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)立即減慢或暫停輸注，予腎上腺素0.3mg皮下注射，吸氧（46L/min）。2.血清病（用藥后714天）：表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、蛋白尿。護(hù)理：監(jiān)測(cè)體溫（qd）、尿常規(guī)（q3d），觀察關(guān)節(jié)腫脹程度；遵醫(yī)囑予潑尼松1mg/kgqd（連用710天），關(guān)節(jié)痛時(shí)予非甾體抗炎藥（如布洛芬）。3.骨髓抑制加重（用藥后24周）：WBC、PLT進(jìn)一步下降，感染、出血風(fēng)險(xiǎn)增加。護(hù)理：加強(qiáng)保護(hù)性隔離（入住層流床），嚴(yán)格無(wú)菌操作（如靜脈穿刺前碘伏消毒3遍）；監(jiān)測(cè)血常規(guī)（qd），PLT＜10×10?/L時(shí)絕對(duì)臥床，避免一切有創(chuàng)操作（如導(dǎo)尿、灌腸）。案例四：多發(fā)性骨髓瘤（MM）骨病期護(hù)理患者資料：女性，62歲，主訴“腰背部疼痛4月，加重1周”入院。4月前無(wú)誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解，未診治。1周前翻身時(shí)突發(fā)劇烈腰痛，無(wú)法站立。既往“高血壓”病史5年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130/80mmHg）。查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；腰椎活動(dòng)受限（前屈、后伸痛），L23棘突壓痛（+），叩擊痛（+）；雙下肢無(wú)水腫，病理征（）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb92g/L，WBC5.1×10?/L，PLT185×10?/L；血生化：總蛋白85g/L（白蛋白35g/L），球蛋白50g/L，血鈣2.85mmol/L（正常2.12.55mmol/L），血肌酐135μmol/L（正常44133μmol/L）；尿蛋白（+），尿本周蛋白（+）；骨髓象：漿細(xì)胞占28%（幼稚漿細(xì)胞15%）；腰椎MRI：L2椎體壓縮性骨折，骨髓彌漫性異常信號(hào)。診斷：多發(fā)性骨髓瘤（IgG型，Ⅲ期B組），L2椎體壓縮性骨折，高鈣血癥，腎功能不全。治療：予硼替佐米1.3mg/m2d1,4,8,11（21天為1周期），來(lái)那度胺25mgd121，地塞米松20mgd14,912,1720；唑來(lái)膦酸4mgq4w（抗骨破壞）；呋塞米20mgbid（降血鈣），碳酸氫鈉1gtid（堿化尿液）。問(wèn)題1：該患者存在“疼痛：與骨破壞及病理性骨折有關(guān)”，請(qǐng)制定疼痛護(hù)理計(jì)劃。答案解析：疼痛護(hù)理計(jì)劃：1.疼痛評(píng)估：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估2次（晨起、睡前），記錄疼痛部位（L2棘突）、性質(zhì)（銳痛/鈍痛）、持續(xù)時(shí)間（活動(dòng)時(shí)加重，靜臥減輕）、誘發(fā)/緩解因素（翻身、站立誘發(fā)，平臥緩解）。2.非藥物干預(yù)：體位護(hù)理：臥硬板床，軸線翻身（保持頭、頸、軀干在同一平面），腰部墊軟枕（維持生理曲度）；避免彎腰、提重物等動(dòng)作。物理治療：疼痛部位予低頻脈沖電療（每次20分鐘，qd），促進(jìn)局部血液循環(huán)；熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘，bid）緩解肌肉緊張（避免燙傷）。3.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予阿片類(lèi)止痛藥（如羥考酮10mgq12h），觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)（便秘、惡心），予乳果糖10mlbid預(yù)防便秘，甲氧氯普胺10mgtid緩解惡心?？构瞧茐闹委煟哼騺?lái)膦酸輸注前需糾正低鈣（血鈣正常后使用），輸注時(shí)間＞15分鐘，監(jiān)測(cè)血肌酐（每周期前復(fù)查，Cr＞3mg/dl時(shí)暫停）。問(wèn)題2：患者治療第5天訴“口干、多飲，尿量增多（約3500ml/d）”，測(cè)血鈣3.2mmol/L，需警惕何種并發(fā)癥？如何處理？答案解析：需警惕高鈣危象（血鈣＞3.0mmol/L為高鈣血癥，＞3.75mmol/L為危象，可致心律失常、昏迷