胃大出血護(hù)理查房演講人匯報(bào)人姓名匯報(bào)日期Part01胃大出血護(hù)理查房Part02前言前言胃大出血是消化內(nèi)科最常見的急危重癥之一，因其起病急、病情變化快、死亡率高，始終是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。記得去年冬天值夜班時，一位50歲的男性患者被家屬攙扶著沖進(jìn)搶救室，褲子上還沾著未擦凈的黑便，主訴“嘔了半盆血”——那場景至今仍讓我記憶猶新。這類患者不僅面臨失血性休克的直接威脅，更可能因誤吸導(dǎo)致窒息，或因循環(huán)衰竭引發(fā)多器官功能障礙。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，通過集體討論、經(jīng)驗(yàn)共享，能系統(tǒng)梳理患者的護(hù)理問題，規(guī)范護(hù)理流程，提升團(tuán)隊(duì)對急危重癥的應(yīng)急處理能力。今天，我們就以本科室近期收治的一例胃大出血患者為例，展開詳細(xì)的護(hù)理查房，希望通過復(fù)盤整個護(hù)理過程，為大家提供可借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)。Part03病例介紹病例介紹患者張某，男性，58歲，因“反復(fù)上腹痛3年，嘔血伴黑便6小時”于某日凌晨2點(diǎn)急診入院。家屬代訴：患者近3年常于餐后1小時出現(xiàn)上腹部隱痛，未規(guī)律就醫(yī)；6小時前無明顯誘因嘔吐暗紅色血液2次，總量約800ml，內(nèi)含少量食物殘?jiān)?，隨后解柏油樣便2次，量約500g，伴頭暈、乏力、心慌，無胸痛、呼吸困難。既往有“十二指腸潰瘍”病史5年，未規(guī)范治療；否認(rèn)肝炎、高血壓、糖尿病史；有30年吸煙史（每日1包），飲酒史20年（每周3-4次，每次白酒約100ml）。入院時查體：體溫36.2℃，脈搏118次/分（細(xì)速），呼吸24次/分，血壓85/50mmHg（平臥位）；意識清楚，面色蒼白，皮膚濕冷，鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清，心率118次/分，律齊；腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍（8次/分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白72g/L（正常130-175g/L），紅細(xì)胞2.8×1012/L，白細(xì)胞10.2×10?/L；急診生化示尿素氮8.9mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），肌酐78μmol/L；凝血功能正常；急診胃鏡檢查（入院后4小時）提示十二指腸球部前壁潰瘍（A1期），可見活動性出血（噴射狀），內(nèi)鏡下予鈦夾止血+局部注射腎上腺素。治療經(jīng)過：入院后立即開放2條靜脈通路（一條中心靜脈），快速輸注乳酸林格液1000ml，隨后輸注紅細(xì)胞懸液4U、血漿200ml；靜脈泵入奧美拉唑8mg/h抑酸；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）5cmH?O，經(jīng)補(bǔ)液后2小時血壓升至95/60mmHg，心率98次/分；內(nèi)鏡止血成功后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。Part04護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定個性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。針對該患者，我們從主觀資料和客觀資料兩方面進(jìn)行了全面分析。主觀資料患者主訴“上腹痛像火燒一樣，一吃飯更疼”，此次嘔血后反復(fù)說“我是不是快不行了”，表現(xiàn)出明顯的恐懼；家屬補(bǔ)充“他平時總說胃不舒服，但覺得是老毛病，不肯做胃鏡”，提示患者對疾病認(rèn)知不足。疼痛評分（NRS）：嘔血前上腹痛4分（輕度），嘔血后因緊張、乏力未評估；心理狀態(tài)評估（SAS量表）：焦慮得分52分（輕度焦慮）。客觀資料11.生命體征：入院時血壓低、心率快，符合失血性休克早期表現(xiàn)；經(jīng)補(bǔ)液后血壓回升但仍低于正常，提示血容量尚未完全糾正。22.全身狀況：皮膚黏膜蒼白、濕冷，是外周循環(huán)灌注不足的典型體征；四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時間4秒（正?！?秒），進(jìn)一步驗(yàn)證了低灌注狀態(tài)。33.腹部體征：上腹部輕壓痛與潰瘍病灶位置一致，腸鳴音活躍（正常4-5次/分）提示腸道內(nèi)有血液刺激，可能繼續(xù)出血或滲血。44.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白72g/L提示中度貧血（男性＜90g/L為中度），尿素氮升高（腸源性氮質(zhì)血癥，血液在腸道分解吸收所致），均支持上消化道大出血診斷。55.治療反應(yīng)：補(bǔ)液后CVP仍處于正常低限（正常8-12cmH?O），需警惕繼續(xù)出血導(dǎo)致的血容量再次不足。潛在風(fēng)險(xiǎn)評估通過Mallory評分（預(yù)測再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)）評估：年齡＞60歲（0分）、休克（收縮壓＜100mmHg，2分）、伴發(fā)疾病（無，0分）、內(nèi)鏡下活動性出血（2分），總分4分，屬于中高危（再出血風(fēng)險(xiǎn)10%-20%），需重點(diǎn)監(jiān)測。Part05護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為急性期重點(diǎn)，后2項(xiàng)需貫穿整個住院周期。體液不足與上消化道大出血導(dǎo)致血容量丟失有關(guān)依據(jù)：血壓85/50mmHg，心率118次/分，CVP5cmH?O，血紅蛋白72g/L，皮膚濕冷，尿量30ml/h（入院后前2小時）?；顒訜o耐力與失血性貧血、組織缺氧有關(guān)依據(jù)：患者主訴“走兩步就頭暈”，查體四肢無力，血紅蛋白降低導(dǎo)致攜氧能力下降。恐懼與突然嘔血、病情危重及環(huán)境陌生有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會死”，家屬描述其“平時挺鎮(zhèn)定的人，現(xiàn)在手都在抖”，SAS評分52分。02依據(jù)：內(nèi)鏡下見活動性出血，Mallory評分中高危，腸鳴音活躍（可能繼續(xù)滲血）。（四）潛在并發(fā)癥：再出血與潰瘍未愈合、凝血功能異常（雖入院時正常，但應(yīng)激狀態(tài)可能變化）有關(guān)03依據(jù)：患者自述“以為吃胃藥就能好”，不清楚潰瘍可能導(dǎo)致大出血，吸煙飲酒未節(jié)制。（五）知識缺乏（疾病與自我管理）與未規(guī)范就醫(yī)、健康意識薄弱有關(guān)Part06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對上述診斷，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施，實(shí)施過程中每日評估，動態(tài)調(diào)整。體液不足目標(biāo)：入院后24小時內(nèi)生命體征穩(wěn)定（血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分），CVP8-12cmH?O，尿量≥0.5ml/(kgh)（該患者約30ml/h）。措施：1.快速補(bǔ)液管理：開放2條靜脈通路（一條中心靜脈），前1小時輸注晶體液1000ml（乳酸林格液），隨后根據(jù)CVP調(diào)整速度（CVP＜8cmH?O時，每30分鐘評估一次）；同時輸注紅細(xì)胞懸液（按血紅蛋白＜70g/L或有癥狀時輸注），注意輸血速度（老年患者需慢，避免急性左心衰）。2.精準(zhǔn)監(jiān)測：每15分鐘記錄血壓、心率、呼吸；每小時記錄尿量（留置導(dǎo)尿）；每4小時復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，動態(tài)評估血容量恢復(fù)情況。3.體位護(hù)理：取平臥位，下肢抬高15-30（增加回心血量），頭偏向一側(cè)（防嘔血誤吸），避免突然改變體位（防止直立性低血壓）?；顒訜o耐力目標(biāo)：入院后48小時內(nèi)可床邊坐立5分鐘無頭暈，72小時內(nèi)可室內(nèi)短距離行走（10米）。措施：1.分級活動指導(dǎo)：急性期（24小時內(nèi)）絕對臥床，協(xié)助進(jìn)食、洗漱、排便；24-48小時生命體征穩(wěn)定后，指導(dǎo)床上被動活動（家屬協(xié)助按摩四肢）；48小時后逐步過渡到床邊坐立（首次坐立需監(jiān)測心率、血壓，出現(xiàn)頭暈立即平臥）。2.營養(yǎng)支持：急性期禁食（內(nèi)鏡止血后6小時無再出血可進(jìn)冷流質(zhì)，如米湯），逐漸過渡到溫軟食（避免過熱刺激血管）；靜脈補(bǔ)充維生素C、B族（促進(jìn)鐵吸收），待飲食恢復(fù)后指導(dǎo)高鐵食物（如瘦肉、菠菜）。恐懼目標(biāo)：入院后12小時內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分），能配合治療。措施：1.環(huán)境安撫：保持病房安靜，減少人員走動；操作前解釋（如“現(xiàn)在給您扎針是為了補(bǔ)液，很快就不頭暈了”），避免動作粗暴。2.情感支持：允許1名家屬陪同（做好手衛(wèi)生），鼓勵家屬握住患者的手；護(hù)士每30分鐘巡視一次，用通俗語言解釋病情（如“您的出血已經(jīng)止住了，現(xiàn)在補(bǔ)液就是在‘修水庫’，慢慢就有力氣了”）。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（用鼻子深吸4秒，嘴巴慢呼6秒），播放輕音樂（患者偏好的民歌），轉(zhuǎn)移注意力。潛在并發(fā)癥：再出血目標(biāo)：住院期間無再出血（無嘔血、黑便，血紅蛋白穩(wěn)定，腸鳴音≤6次/分）。措施：1.癥狀觀察：每小時觀察嘔吐物、排泄物的顏色、量（如嘔血由暗紅變鮮紅，黑便變稀、量增多，提示再出血）；記錄24小時出入量（入量需包含輸液、輸血，出量包含尿、嘔、便）。2.體征監(jiān)測：每2小時觸診腹部（有無壓痛加重），聽診腸鳴音（活躍提示可能繼續(xù)出血）；監(jiān)測心率（突然增快10次/分以上）、血壓（下降＞10mmHg）需警惕。3.用藥護(hù)理：確保抑酸藥（奧美拉唑）持續(xù)泵入（不能中斷），觀察有無輸液反應(yīng)（如皮疹、寒戰(zhàn)）；避免使用抗凝藥（如患者因其他病需用，需與醫(yī)生確認(rèn)）。知識缺乏目標(biāo)：出院前能復(fù)述潰瘍病的誘因、用藥注意事項(xiàng)及出血預(yù)警信號。措施：1.一對一宣教：用“提問-解答”模式（如“您知道為什么會出血嗎？”→“潰瘍破了血管”），結(jié)合圖片講解潰瘍與出血的關(guān)系；用便簽紙寫下關(guān)鍵信息（如“戒煙酒！”“飯后1小時疼要及時吃藥”）。2.家屬參與：指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者飲食（如“別讓他吃辣的、喝濃茶”）、提醒按時服藥（設(shè)置手機(jī)鬧鐘），強(qiáng)調(diào)“他說‘沒事’也要多觀察”。Part01并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃大出血最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是再出血和窒息，兩者均可能在短時間內(nèi)危及生命，需重點(diǎn)防范。再出血的觀察與處理觀察要點(diǎn)：-嘔血或黑便次數(shù)增多、顏色變鮮紅（提示動脈性出血）；-心率持續(xù)＞100次/分，血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；-血紅蛋白較前下降＞20g/L，或紅細(xì)胞壓積＜25%；-腸鳴音活躍（＞10次/分）伴腹脹；-患者自覺頭暈、心慌加重，甚至出現(xiàn)意識模糊。應(yīng)急處理：一旦發(fā)現(xiàn)再出血跡象，立即：1.通知醫(yī)生，同時保持患者平臥位，頭偏向一側(cè)；2.快速建立第3條靜脈通路（必要時深靜脈置管），加快補(bǔ)液輸血；3.準(zhǔn)備搶救物品（三腔二囊管、吸引器、急救藥品）；4.安慰患者“我們在全力處理，您別緊張”，避免因情緒激動加重出血。窒息的觀察與處理高危因素：嘔血時體位不當(dāng)（仰臥位）、意識障礙、老年患者咳嗽反射弱。觀察要點(diǎn)：-嘔血時突然出現(xiàn)呼吸急促、喉間痰鳴；-面色發(fā)紺、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）；-血氧飽和度驟降（＜90%）。應(yīng)急處理：1.立即取頭低側(cè)臥位，用吸引器清理口腔、咽喉部血液（負(fù)壓0.02-0.04MPa）；2.若誤吸量大，配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開；3.高流量吸氧（6-8L/min），監(jiān)測血氧飽和度；4.暫停進(jìn)食，待呼吸平穩(wěn)后再評估進(jìn)食風(fēng)險(xiǎn)。Part02健康教育健康教育健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，需分階段、個性化實(shí)施。急性期（住院1-3天）重點(diǎn)是“穩(wěn)定情緒，配合治療”。-告知患者“現(xiàn)在禁食是為了讓胃休息，出血止住后才能吃東西”；-解釋各種管道的作用（如“這個管子是輸液的，給您補(bǔ)能量和血”）；-強(qiáng)調(diào)“有想嘔的感覺要及時說，我們幫您側(cè)頭”?；謴?fù)期（住院4-7天）重點(diǎn)是“飲食管理，避免誘因”。-飲食指導(dǎo)：從冷流質(zhì)（米湯、藕粉）→溫半流質(zhì)（粥、軟面條）→軟食（饅頭、雞蛋羹），每階段至少2天，避免過熱、過酸、粗糙食物（如火鍋、堅(jiān)果）；-用藥指導(dǎo)：奧美拉唑需空腹服用（餐前1小時），不可自行停藥（至少服用4-6周）；避免使用阿司匹林、布洛芬等傷胃藥（如需用需咨詢醫(yī)生）；-生活方式：戒煙（提供戒煙小貼士，如想吸煙時嚼口香糖），限酒（最好戒酒，實(shí)在要喝每次不超過50ml白酒），規(guī)律作息（保證7小時睡眠）。出院后（1-3個月）重點(diǎn)是“識別預(yù)警，定期復(fù)查”。-預(yù)警信號：再次嘔血、黑便，頭暈、乏力加重，上腹痛持續(xù)不緩解；-復(fù)查計(jì)劃：出院后1個月復(fù)查胃鏡（看潰瘍愈合情況），3個月復(fù)查血常規(guī)（看貧血糾正）；-心理支持：鼓勵加入“胃友群”（線上病友交流），分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，減少焦慮。Part03總結(jié)總結(jié)回顧該患者的護(hù)理過程，從急診搶救到康復(fù)出院，每一個環(huán)節(jié)都體現(xiàn)了“以患者為中心”的護(hù)理理念。急性期的快速補(bǔ)液、體位管理，緩解了休克；動態(tài)的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)了潛在風(fēng)險(xiǎn)；個性化的心理護(hù)理，幫助患者度過了恐懼期；系統(tǒng)的健康教育，則