臨終疼痛護(hù)理查房演講人匯報(bào)人姓名匯報(bào)日期PART01臨終疼痛護(hù)理查房PART02前言前言在臨床護(hù)理工作中，終末期患者的照護(hù)始終是最需要溫度與專(zhuān)業(yè)的領(lǐng)域。其中，疼痛作為終末期患者最常見(jiàn)、最痛苦的癥狀之一，不僅直接影響患者的生理功能，更會(huì)加劇其焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，甚至讓“有尊嚴(yán)的離世”成為奢望。臨終疼痛護(hù)理的核心，并非單純追求“無(wú)痛”，而是通過(guò)科學(xué)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)和人文關(guān)懷，幫助患者在生命的最后階段減輕痛苦、維持舒適，同時(shí)給予家屬情感支持。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理質(zhì)量提升的重要手段，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的病例討論、護(hù)理計(jì)劃優(yōu)化和經(jīng)驗(yàn)分享，能有效提高疼痛管理的規(guī)范性和個(gè)體化水平。本次查房以一例晚期胃癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移患者為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從癥狀控制到心理支持，系統(tǒng)梳理臨終疼痛護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)，希望為臨床實(shí)踐提供參考。PART03病例介紹病例介紹本次查房的患者為張某，男性，65歲，因“上腹部持續(xù)性疼痛3月余，加重1周”收入我院安寧療護(hù)病房。患者3年前確診胃腺癌，行根治術(shù)后規(guī)律化療6周期，2年前復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，此后接受靶向治療聯(lián)合免疫治療，療效逐漸減弱。近3月疼痛從劍突下逐漸波及腰背部，夜間疼痛明顯，常因疼痛無(wú)法入睡；1周前疼痛評(píng)分（NRS）達(dá)8分（0-10分，10分為最痛），口服羥考酮緩釋片10mgq12h后疼痛緩解至5分，但出現(xiàn)便秘、惡心等不適，家屬因照護(hù)壓力大多次向醫(yī)護(hù)表達(dá)“看著他疼，我們比他更難受”。入院時(shí)查體：神志清楚，痛苦面容，強(qiáng)迫半臥位；體溫36.8℃，心率92次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg；體重較3月前下降10kg（現(xiàn)50kg），皮膚彈性差，骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅，未破損）；上腹部可觸及質(zhì)硬包塊，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性；實(shí)驗(yàn)室檢查提示血紅蛋白90g/L（正常120-160g/L），白蛋白28g/L（正常35-55g/L），提示貧血、低蛋白血癥。病例介紹患者性格內(nèi)向，退休前是中學(xué)教師，平日愛(ài)好聽(tīng)?wèi)蚯B(yǎng)花；配偶63歲，退休工人，長(zhǎng)期陪伴照護(hù)；獨(dú)子在外地工作，近1月請(qǐng)假回家照顧父親?；颊咴蜇?zé)任護(hù)士表示：“疼得睡不著的時(shí)候，就覺(jué)得活著沒(méi)盼頭，但又怕走了老伴和兒子傷心。”家屬則多次詢(xún)問(wèn)：“能不能讓他少遭點(diǎn)罪？我們?cè)撛趺磶退?？”P(pán)ART04護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估有效的疼痛管理始于全面、動(dòng)態(tài)的護(hù)理評(píng)估。針對(duì)張某的情況，我們從以下維度展開(kāi)評(píng)估：疼痛專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估采用“金標(biāo)準(zhǔn)”——數(shù)字評(píng)分法（NRS）結(jié)合疼痛日記，記錄疼痛的“五要素”：①部位：上腹部（70%）、腰背部（30%），呈“燒灼感+牽拉痛”；②性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛基礎(chǔ)上，夜間（22:00-2:00）出現(xiàn)陣發(fā)性銳痛；③程度：靜息時(shí)NRS5分，活動(dòng)或觸壓時(shí)升至7-8分；④誘因：翻身、進(jìn)食后加重，熱敷后稍緩解；⑤伴隨癥狀：疼痛發(fā)作時(shí)伴惡心、出汗、心率加快（可達(dá)110次/分）。此外，通過(guò)面部表情量表（FPS-R）驗(yàn)證患者主觀描述，其疼痛時(shí)皺眉、閉眼、咬唇的表現(xiàn)與NRS評(píng)分一致，提示評(píng)估結(jié)果可靠。生理狀態(tài)評(píng)估疼痛對(duì)全身機(jī)能的影響需全面關(guān)注：①營(yíng)養(yǎng)狀況：體重指數(shù)（BMI）17.2（正常18.5-23.9），血清白蛋白降低，提示重度營(yíng)養(yǎng)不良，影響藥物代謝和組織修復(fù)；②活動(dòng)能力：因疼痛限制翻身，每日臥床時(shí)間>20小時(shí)，下肢肌力3級(jí)（正常5級(jí)），存在深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)；③排泄功能：3天未排便，腹部膨隆，腸鳴音減弱（2次/分），與阿片類(lèi)藥物副作用及活動(dòng)減少有關(guān)；④睡眠質(zhì)量：每晚僅能淺睡2-3小時(shí)，覺(jué)醒后疼痛加劇，形成“疼痛-失眠-疼痛加重”的惡性循環(huán)。心理社會(huì)評(píng)估疼痛不僅是生理感受，更與心理狀態(tài)交織：①患者存在明顯焦慮（SAS評(píng)分58分，正常<50分），表現(xiàn)為反復(fù)詢(xún)問(wèn)“還能活多久”“止痛藥會(huì)不會(huì)不管用”，夜間頻繁呼喚家屬；②抑郁傾向（SDS評(píng)分55分，正常<53分），自述“以前愛(ài)聽(tīng)的戲現(xiàn)在聽(tīng)著沒(méi)滋味”，對(duì)家屬準(zhǔn)備的食物“咽不下去”；③家庭支持系統(tǒng)：配偶因長(zhǎng)期照護(hù)出現(xiàn)失眠、食欲減退，兒子因工作與照護(hù)的矛盾產(chǎn)生愧疚感，家庭氛圍壓抑。環(huán)境與文化評(píng)估病房環(huán)境：目前住2人間，鄰床患者夜間咳嗽頻繁，影響張某休息；床頭燈較亮，夜間未調(diào)整為暖光；床頭柜擺放患者生前養(yǎng)的綠蘿（已枯萎），家屬未更換，可能加重其消極情緒。文化背景方面，患者受傳統(tǒng)觀念影響，忌諱直接討論“死亡”，但曾暗示“不想插管子”，希望“最后階段少受點(diǎn)罪”。PART05護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，整理主要護(hù)理診斷如下：1.急性疼痛（持續(xù)性）：與胃腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢、肝轉(zhuǎn)移灶壓迫周?chē)M織有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分≥5分，疼痛伴隨自主神經(jīng)興奮癥狀）。2.焦慮：與疼痛無(wú)法完全緩解、疾病預(yù)后不良及擔(dān)心家屬負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分升高，反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后，睡眠障礙）。3.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間疼痛加劇、環(huán)境干擾及焦慮情緒有關(guān)（依據(jù)：每日睡眠<3小時(shí)，覺(jué)醒后疼痛評(píng)分升高）。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛導(dǎo)致食欲減退、消化吸收功能障礙及腫瘤消耗有關(guān)（依據(jù)：BMI降低，血清白蛋白下降，3月體重下降10kg）。32145護(hù)理診斷5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、疼痛限制活動(dòng)、低蛋白血癥有關(guān)（依據(jù)：骶尾部皮膚發(fā)紅，BMI<18.5，白蛋白<30g/L）。6.知識(shí)缺乏（疼痛管理與臨終照護(hù)）：患者及家屬缺乏阿片類(lèi)藥物使用、疼痛評(píng)估方法及臨終心理調(diào)適的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：家屬詢(xún)問(wèn)“止痛藥會(huì)不會(huì)成癮”“疼的時(shí)候才能吃藥嗎”）。PART06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，制定“癥狀控制-心理支持-功能維持-家屬照護(hù)”四維目標(biāo)，具體措施如下：（一）急性疼痛：24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分降至3-4分，疼痛發(fā)作頻率減少50%藥物干預(yù)：遵循WHO癌痛三階梯治療原則，結(jié)合患者當(dāng)前用藥調(diào)整方案。①劑量滴定：當(dāng)前羥考酮10mgq12h控制不佳（靜息痛5分），按25%-50%增量原則，首次調(diào)整為15mgq12h（需監(jiān)測(cè)呼吸頻率，避免抑制）；②輔助用藥：加用加巴噴丁300mgqn（針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛成分），觀察3天若效果不明顯，換用普瑞巴林；③對(duì)癥處理副作用：惡心予小劑量奧氮平5mgqn（兼顧抗焦慮），便秘予乳果糖15mltid+開(kāi)塞露納肛（避免用力排便加重疼痛），同時(shí)指導(dǎo)家屬順時(shí)針按摩腹部（以臍為中心，每次10分鐘，每日3次）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：①物理療法：腰背部疼痛部位使用熱敷袋（40℃，每次20分鐘，間隔1小時(shí)），利用熱療促進(jìn)局部血液循環(huán)；②經(jīng)皮電刺激（TENS）：選取疼痛區(qū)域周?chē)ㄎ唬ㄈ缰须洹⒆闳铮?，設(shè)置頻率100Hz、強(qiáng)度以患者耐受為度，每日2次，每次30分鐘；③分散注意力：根據(jù)患者愛(ài)好，播放經(jīng)典京劇選段（如《空城計(jì)》），疼痛發(fā)作時(shí)引導(dǎo)其回憶“以前帶學(xué)生排戲”的經(jīng)歷，通過(guò)正向記憶減輕痛覺(jué)感知。（二）焦慮：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，患者能主動(dòng)表達(dá)2項(xiàng)以上“當(dāng)下想做的事”心理疏導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士每日固定30分鐘與患者獨(dú)處，采用“開(kāi)放式提問(wèn)+共情回應(yīng)”模式，如：“張老師，您說(shuō)晚上疼得睡不著，那時(shí)候除了疼，心里最難受的是什么？”當(dāng)患者提到“怕兒子工作受影響”時(shí)，回應(yīng)：“您真是個(gè)為家人著想的父親，換作是我，可能也會(huì)擔(dān)心。”同時(shí)，鼓勵(lì)患者列出“未了心愿”（如聽(tīng)一場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)戲曲、和兒子拍張合影），護(hù)理團(tuán)隊(duì)聯(lián)系志愿者協(xié)助實(shí)現(xiàn)。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬參與：組織“家庭會(huì)議”，邀請(qǐng)患者、配偶、兒子共同參與，由醫(yī)生說(shuō)明病情進(jìn)展，護(hù)士示范“疼痛觀察記錄表”（記錄時(shí)間、疼痛評(píng)分、緩解方式），強(qiáng)調(diào)“你們的陪伴和傾聽(tīng)，比‘必須止痛’更讓他安心”。指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“撫觸安慰”：用溫毛巾輕擦患者手背，邊擦邊說(shuō)“爸，我在這兒”，通過(guò)皮膚接觸傳遞安全感。（三）睡眠形態(tài)紊亂：3天內(nèi)夜間睡眠延長(zhǎng)至4-5小時(shí)，覺(jué)醒后疼痛評(píng)分≤4分環(huán)境調(diào)整：將患者調(diào)至單人間（若條件允許），或與鄰床協(xié)商夜間使用耳塞；夜間病房燈光調(diào)至30lux（暖黃色），關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音（僅保留必要報(bào)警）；睡前30分鐘進(jìn)行“放松訓(xùn)練”：指導(dǎo)患者取半臥位，雙手放于腹部，用“鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒”的腹式呼吸法，配合護(hù)士輕聲引導(dǎo)：“現(xiàn)在，想象您在自家陽(yáng)臺(tái)，曬著太陽(yáng)，綠蘿葉子上的水珠慢慢往下滴……”護(hù)理目標(biāo)與措施藥物輔助：若調(diào)整止痛藥后睡眠仍差，短期（不超過(guò)7天）使用唑吡坦5mg（小劑量），需與羥考酮間隔2小時(shí)服用，避免呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：1周內(nèi)每日攝入能量≥1200kcal，2周內(nèi)血清白蛋白升至30g/L以上飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味（偏好清淡、軟爛食物），制定“少量多餐”方案：早餐小米粥+蒸蛋羹（150ml），加餐藕粉（50g）；午餐魚(yú)肉粥（100g魚(yú)肉+150ml粥），加餐酸奶（100ml）；晚餐南瓜糊（200g南瓜），加餐芝麻糊（30g）。避免產(chǎn)氣食物（如豆類(lèi)），減少油膩。營(yíng)養(yǎng)支持：聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（短肽型，易消化）500ml/d，分3次口服（餐后1小時(shí)）；低蛋白血癥予人血白蛋白10g靜滴，每周2次（需監(jiān)測(cè)心功能）。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）皮膚完整性：住院期間骶尾部皮膚無(wú)進(jìn)一步破損，壓瘡1周內(nèi)消退基礎(chǔ)護(hù)理：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)協(xié)助翻身（疼痛時(shí)可延長(zhǎng)至3小時(shí)，但需按摩受壓部位）；翻身時(shí)避免拖、拉、推，用軟枕墊高骶尾部，減少直接受壓；每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），干燥后涂抹賽膚潤(rùn)（含維生素E，促進(jìn)皮膚修復(fù)）。營(yíng)養(yǎng)支持：前文已提及的白蛋白補(bǔ)充可改善皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)指導(dǎo)家屬觀察皮膚變化（如發(fā)紅部位是否擴(kuò)大、有無(wú)水皰），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。（六）知識(shí)缺乏：3天內(nèi)患者及家屬掌握“疼痛評(píng)分方法”“按時(shí)給藥的重要性”及“便秘護(hù)理目標(biāo)與措施預(yù)防技巧”健康教育：制作“疼痛管理小卡片”（圖文版），正面畫(huà)“0-10分笑臉-哭臉圖”，背面寫(xiě)“羥考酮必須每12小時(shí)吃1片，即使不疼也要吃；如果疼得比平時(shí)厲害，馬上告訴護(hù)士”。通過(guò)“示范-回示”法指導(dǎo)家屬：護(hù)士演示如何用NRS評(píng)分表詢(xún)問(wèn)患者“現(xiàn)在疼得像0分還是10分？”，家屬?gòu)?fù)述；護(hù)士講解便秘預(yù)防（每日飲水1500ml，吃香蕉、火龍果），家屬現(xiàn)場(chǎng)列出“明日飲食計(jì)劃”。PART07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者因疼痛、長(zhǎng)期臥床及藥物副作用，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：阿片類(lèi)藥物相關(guān)并發(fā)癥呼吸抑制：多見(jiàn)于劑量調(diào)整初期，表現(xiàn)為呼吸頻率<8次/分、嗜睡（喚醒困難）。護(hù)理要點(diǎn)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率（尤其夜間），調(diào)整劑量后前24小時(shí)增加至每2小時(shí)1次；若出現(xiàn)呼吸抑制，立即通知醫(yī)生，予納洛酮0.1mg靜推（緩慢），同時(shí)準(zhǔn)備面罩吸氧。便秘：發(fā)生率高達(dá)90%，需“預(yù)防為主”。除前文提到的飲食、按摩、藥物外，可指導(dǎo)患者在疼痛緩解期（如上午10點(diǎn)）進(jìn)行床上活動(dòng)（抬腿、屈膝），促進(jìn)腸道蠕動(dòng)；若3天未排便，予甘油灌腸劑50ml納肛（避免大量液體刺激腸道）。壓瘡進(jìn)展若骶尾部發(fā)紅區(qū)域擴(kuò)大、出現(xiàn)水皰（Ⅱ期壓瘡），需用透明貼覆蓋保護(hù)，避免摩擦；若水皰破裂（Ⅲ期），予銀離子敷料外敷（抗菌、促進(jìn)愈合），每日換藥1次，觀察滲液量及氣味（惡臭提示感染）。深靜脈血栓（DVT）長(zhǎng)期臥床患者DVT風(fēng)險(xiǎn)高，表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹、皮溫升高、疼痛。護(hù)理要點(diǎn)：每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值>2cm提示異常；指導(dǎo)家屬為患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每小時(shí)5分鐘），穿彈力襪（壓力20-30mmHg）；若高度懷疑DVT，立即制動(dòng)，避免按摩，通知醫(yī)生行超聲檢查。心理危機(jī)患者可能因疼痛反復(fù)出現(xiàn)“放棄治療”的念頭，表現(xiàn)為拒絕進(jìn)食、拔輸液管。此時(shí)需“先處理情緒，再處理問(wèn)題”：護(hù)士應(yīng)坐在床旁握住患者的手，說(shuō)：“我知道您現(xiàn)在疼得特別難受，可能覺(jué)得撐不下去了，但您愿意和我說(shuō)說(shuō)嗎？”允許患者哭泣、發(fā)泄，不急于反駁“別這么想”，而是傳遞“您的感受很重要，我們會(huì)陪著您”的信息。PART01健康教育健康教育臨終疼痛護(hù)理的效果，很大程度取決于患者和家屬的參與度。我們通過(guò)“一對(duì)一講解+家屬課堂”形式，重點(diǎn)傳遞以下內(nèi)容：疼痛管理的核心觀念強(qiáng)調(diào)“疼痛是可以控制的”“按時(shí)給藥比疼了再吃更有效”“阿片類(lèi)藥物在醫(yī)生指導(dǎo)下使用很少成癮”。用通俗語(yǔ)言解釋?zhuān)骸熬拖窀哐獕盒枰刻斐越祲核?，您的疼痛也需要定時(shí)吃藥，才能讓藥物在身體里保持穩(wěn)定濃度，不會(huì)一會(huì)兒疼一會(huì)兒不疼。”癥狀自我監(jiān)測(cè)技巧教會(huì)家屬填寫(xiě)“疼痛-癥狀日記”（時(shí)間、疼痛評(píng)分、用藥劑量、是否惡心/便秘/嗜睡），舉例說(shuō)明：“今晚8點(diǎn)，爸爸說(shuō)疼得像6分，吃了15mg羥考酮，10點(diǎn)說(shuō)疼到4分，12點(diǎn)又疼醒，這時(shí)候要記下來(lái)，明天查房我們調(diào)整藥量?！毙睦碇С值膶?shí)用方法指導(dǎo)家屬“多聽(tīng)少說(shuō)”：當(dāng)患者說(shuō)“活著沒(méi)意思”，不必急著勸“別這么想”，可以回應(yīng)“我知道您現(xiàn)在特別難受”；鼓勵(lì)家屬分享回憶：“爸爸以前帶學(xué)生排戲，您記得那個(gè)《紅燈記》嗎？”通過(guò)溫暖的記憶緩解焦慮；允許家屬表達(dá)情緒：“照顧爸爸這么久，您肯定也累壞了，想哭就哭，我們?cè)谶@兒?！迸R終關(guān)懷的理念傳遞