醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（2025年醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷）甲方（醫(yī)療服務(wù)提供方）：[機(jī)構(gòu)名稱、地址、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]乙方（醫(yī)療服務(wù)接受方/費(fèi)用支付方）：[個(gè)人姓名/機(jī)構(gòu)名稱、地址、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼或身份證號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就2025年度醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條協(xié)議適用范圍與時(shí)間本協(xié)議適用于甲方向乙方或乙方指定的患者提供醫(yī)療服務(wù)，并就2025年度（指公歷2025年1月1日至2025年12月31日）產(chǎn)生的、符合本協(xié)議約定條件的醫(yī)療費(fèi)用，按照本協(xié)議約定進(jìn)行結(jié)算或報(bào)銷。第二條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.甲方同意根據(jù)乙方或其指定患者的診療需求，提供符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門診診療、住院治療、特殊檢查、特殊治療、藥品使用等。具體服務(wù)項(xiàng)目以甲方開具的正式醫(yī)療票據(jù)和費(fèi)用清單為準(zhǔn)。2.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不低于國(guó)家及地方規(guī)定的普通醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，或雙方在本協(xié)議中另有約定的標(biāo)準(zhǔn)。第三條醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成與計(jì)算1.本協(xié)議項(xiàng)下的醫(yī)療費(fèi)用指甲方在履行本協(xié)議第二條約定時(shí)，為乙方或其指定患者產(chǎn)生的、符合本協(xié)議第四條報(bào)銷范圍的各項(xiàng)費(fèi)用，具體包括但不限于藥品費(fèi)（含西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中藥費(fèi)）、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)等。2.醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算以甲方提供的正式醫(yī)療票據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單為依據(jù)。費(fèi)用明細(xì)應(yīng)清晰列明各項(xiàng)收費(fèi)的名稱、數(shù)量、單價(jià)和總額。第四條報(bào)銷范圍、條件與標(biāo)準(zhǔn)1.報(bào)銷范圍：*乙方或其指定患者2025年度在甲方處發(fā)生的，用于治療本協(xié)議第三條所述疾病的，且屬于以下列出的費(fèi)用可申請(qǐng)報(bào)銷：*（根據(jù)實(shí)際情況列舉，例如：符合醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用、治療費(fèi)用等）。*（根據(jù)實(shí)際情況列舉，例如：協(xié)議約定自付比例內(nèi)的部分）。*以下費(fèi)用不屬于本協(xié)議報(bào)銷范圍：*（根據(jù)實(shí)際情況列舉，例如：醫(yī)保目錄外的藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用；甲方提供的符合規(guī)定的自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目費(fèi)用；營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)（若非協(xié)議約定）；未經(jīng)甲方同意的額外費(fèi)用；其他根據(jù)法律法規(guī)或本協(xié)議約定不予報(bào)銷的費(fèi)用）。2.報(bào)銷條件：*乙方或其指定患者必須持有有效的身份證明文件（如身份證、戶口本等）及本協(xié)議（如適用）。*就診和治療必須符合醫(yī)學(xué)常規(guī)，且所診療的疾病原則上應(yīng)為本協(xié)議約定的范圍（或根據(jù)實(shí)際情況具體約定）。*乙方或其指定患者應(yīng)先行向甲方支付根據(jù)相關(guān)規(guī)定或甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。*乙方或其指定患者需按照甲方要求提供就診記錄、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)及其他相關(guān)證明材料。3.報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：*報(bào)銷費(fèi)用按照以下方式計(jì)算：*（根據(jù)實(shí)際情況具體約定，例如：對(duì)于符合醫(yī)保報(bào)銷條件的費(fèi)用，按乙方所在地區(qū)醫(yī)保部門規(guī)定的比例報(bào)銷；對(duì)于協(xié)議約定費(fèi)用，按雙方約定的比例報(bào)銷；或設(shè)定年度/單次就診報(bào)銷總額限額等）。*報(bào)銷比例/限額的具體內(nèi)容以雙方另行確認(rèn)的文件或補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。第五條結(jié)算與支付流程1.費(fèi)用結(jié)算：乙方或其指定患者在完成醫(yī)療服務(wù)后，與甲方按照甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。如涉及醫(yī)保報(bào)銷，結(jié)算流程需符合醫(yī)保部門規(guī)定。2.報(bào)銷申請(qǐng)：符合本協(xié)議報(bào)銷條件的乙方或其指定患者，應(yīng)在符合甲方及/或相關(guān)政策要求的時(shí)間內(nèi)，向甲方提交報(bào)銷申請(qǐng)，并按要求提供完整的證明材料。3.審核機(jī)制：甲方負(fù)責(zé)對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行初步審核，核實(shí)費(fèi)用發(fā)生的真實(shí)性、合理性及是否符合本協(xié)議約定。必要時(shí)，甲方有權(quán)要求補(bǔ)充相關(guān)材料或進(jìn)行解釋說(shuō)明。4.支付時(shí)間：甲方在收到完整有效的報(bào)銷申請(qǐng)材料并審核通過(guò)后，應(yīng)在（根據(jù)實(shí)際情況約定，例如：15個(gè)工作日）內(nèi)將應(yīng)報(bào)銷的款項(xiàng)支付至乙方或其指定患者的指定賬戶。5.支付方式：費(fèi)用支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬。甲方需將款項(xiàng)支付至乙方提供的以下銀行賬戶：*賬戶名稱：[乙方賬戶名]*開戶銀行：[乙方開戶行]*銀行賬號(hào)：[乙方銀行賬號(hào)]第六條甲方的權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，并收取相應(yīng)的費(fèi)用。2.有義務(wù)確保提供的醫(yī)療服務(wù)符合國(guó)家及行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。3.有義務(wù)向乙方或其指定患者提供清晰、準(zhǔn)確的醫(yī)療費(fèi)用賬單和明細(xì)清單。4.有義務(wù)按照本協(xié)議約定，審核報(bào)銷申請(qǐng)，并在審核通過(guò)后及時(shí)支付報(bào)銷款項(xiàng)。5.有義務(wù)對(duì)乙方或其指定患者的個(gè)人信息和隱私予以保密。6.應(yīng)配合乙方或相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算的查詢。第七條乙方的權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)按照本協(xié)議約定接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。2.有權(quán)要求甲方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)和清晰的費(fèi)用明細(xì)。3.有權(quán)按照本協(xié)議約定申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。4.有義務(wù)按照規(guī)定先行支付醫(yī)療費(fèi)用。5.有義務(wù)如實(shí)提供身份證明、就診信息及申請(qǐng)報(bào)銷所需的各項(xiàng)證明材料。6.有義務(wù)配合甲方的費(fèi)用審核工作，對(duì)所提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。7.有義務(wù)對(duì)通過(guò)本協(xié)議獲得的甲方信息（非患者隱私信息）承擔(dān)保密義務(wù)。第八條保密條款甲乙雙方同意，對(duì)于在履行本協(xié)議過(guò)程中所獲知的對(duì)方的商業(yè)秘密（包括但不限于經(jīng)營(yíng)策略、財(cái)務(wù)信息、客戶信息等）以及乙方或其指定患者的個(gè)人隱私信息，無(wú)論協(xié)議是否終止，均負(fù)有保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露或用于本協(xié)議約定目的之外的其他用途，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或獲得對(duì)方書面同意。此保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而失效。第九條違約責(zé)任1.甲方未能按約定提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，或存在欺詐、過(guò)度收費(fèi)等行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并退還多收費(fèi)用，賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方未按約定支付應(yīng)由其承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停提供服務(wù)或采取其他措施，并要求乙方支付逾期款項(xiàng)及可能產(chǎn)生的滯納金。3.乙方提供虛假信息或材料申請(qǐng)報(bào)銷，一經(jīng)查實(shí)，甲方有權(quán)取消其報(bào)銷資格，追回已支付的費(fèi)用，并可能采取其他相應(yīng)措施。雙方因此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果由乙方自行承擔(dān)。4.任何一方違反本協(xié)議的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц叮ǜ鶕?jù)實(shí)際情況約定，例如：違約金人民幣XX元）作為賠償，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十條不可抗力因發(fā)生地震、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等不可抗力事件，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行或延遲履行，遭遇不可抗力的一方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)在合理期限內(nèi)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明。第十一條爭(zhēng)議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向（根據(jù)實(shí)際情況約定，例如：甲方所在地/乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院）提起訴訟。第十二條協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的任何變更，均需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽署書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.發(fā)生以下情況之一，本協(xié)議可以解除：*雙方協(xié)商一致同意解除。*因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)。*一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面催告后（根據(jù)實(shí)際情況約定，例如：15日內(nèi)）仍未糾正，守約方有權(quán)解除本協(xié)議。*法律法規(guī)規(guī)定的其他可以解除合同的情形。第十三條法律適用本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。第十四條生效與份數(shù)本協(xié)議