202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：胸外科介入課件01PARTONE前言前言作為一名在胸外科臨床一線工作十余年的護(hù)理工作者，我常被同事戲稱為“介入手術(shù)的影子”——從患者被推上轉(zhuǎn)運(yùn)床的那一刻起，到術(shù)后拔除引流管、康復(fù)出院，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的每一步都與胸外科介入技術(shù)緊密交織。這些年，隨著胸腔鏡、經(jīng)皮肺穿刺、支氣管動脈栓塞等介入技術(shù)的快速發(fā)展，胸外科的診療模式早已從“開胸大手術(shù)”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)微創(chuàng)”，但對護(hù)理的要求卻不降反升：我們不僅要掌握傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理的“老把式”，更要緊跟介入技術(shù)的“新門道”——比如經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)消融術(shù)后的氣胸監(jiān)測、支氣管動脈栓塞術(shù)后的穿刺點(diǎn)護(hù)理、胸腔鏡輔助下縱隔腫瘤切除后的快速康復(fù)管理……記得三年前，科里來了位68歲的肺癌患者，家屬攥著CT報(bào)告反復(fù)問：“大夫說做介入創(chuàng)傷小，可到底咋護(hù)理？會不會比開刀還麻煩？”那一刻我突然意識到：胸外科介入技術(shù)的普及，需要配套的“護(hù)理圖譜”來解答這些困惑——它不僅是操作流程的羅列，更要還原真實(shí)臨床場景中“人”的需求：患者的恐懼、家屬的無措、護(hù)理細(xì)節(jié)的溫度。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例貫穿全程，和大家聊聊胸外科介入護(hù)理的“里子”：從患者被推進(jìn)介入室前的一次深呼吸，到術(shù)后第一次坐起時(shí)的攙扶；從監(jiān)護(hù)儀上波動的血氧數(shù)值，到出院時(shí)那句“護(hù)士，我能自己爬三樓了”……這些細(xì)節(jié)，才是介入護(hù)理的靈魂。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年4月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——張叔，59歲，退休工人。主訴“反復(fù)胸痛2月，加重伴咯血3天”。他來院時(shí)眉頭緊蹙，右手始終輕按左側(cè)胸壁，說話稍急就會咳嗽，痰中帶著淡紅色血絲。家屬說他“一輩子抽煙，每天至少一包”，但“從來沒做過體檢”。急診CT提示：左肺上葉占位（大小約3.5cm×3.0cm），周圍見毛刺征；增強(qiáng)掃描顯示病灶血供豐富，考慮惡性可能大；另見左下肺多發(fā)小斑片影，考慮阻塞性肺炎。腫瘤標(biāo)志物NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）18.7ng/mL（正常＜16.3），CYFRA21-1（細(xì)胞角蛋白19片段）5.2ng/mL（正常＜3.3）。為明確病理并控制咯血，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)決定行“CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢+支氣管動脈栓塞術(shù)”（兩步介入操作同期完成）。病例介紹記得術(shù)前談話時(shí)，張叔攥著我的手問：“護(hù)士，這穿刺針得有多長？扎進(jìn)去會不會漏氣？”他老伴在旁抹眼淚：“他平時(shí)連抽血都怕，這可咋辦？”那一刻，我知道這個(gè)病例的護(hù)理重點(diǎn)不僅是技術(shù)配合，更要幫他們跨過“心理那道坎”。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔這樣的介入患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我習(xí)慣用“三看三問”法：看體征、看檢查、看情緒；問病史、問習(xí)慣、問需求。生理評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分（稍快，與焦慮有關(guān)），呼吸22次/分（淺快），血壓142/86mmHg（臨界高值），指脈氧95%（吸空氣）。?？企w征：左肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕啰音；穿刺點(diǎn)定位（左鎖骨中線第3肋間）皮膚無紅腫、破潰。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)示血紅蛋白125g/L（輕度下降，與慢性咯血有關(guān)），血小板189×10?/L（正常），凝血功能PT12.3秒（正常），APTT34.5秒（正常）——這對介入操作至關(guān)重要，凝血異常會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)補(bǔ)充：術(shù)前復(fù)查胸部CT三維重建，確認(rèn)病灶與胸膜距離約1.5cm（安全距離＞0.5cm），避開大血管走行區(qū)，降低氣胸、出血風(fēng)險(xiǎn)。心理社會評估張叔是家里的“頂梁柱”，平時(shí)性格開朗，但確診后明顯沉默，反復(fù)問“會不會癱了”“得花多少錢”；老伴文化程度不高，總說“我們都聽醫(yī)生的”，但反復(fù)整理行李、檢查醫(yī)?？ǎ┞读藘?nèi)心的慌亂；兒子在外地工作，視頻時(shí)紅著眼圈說“媽，我明天就請假回來”——家庭支持系統(tǒng)雖強(qiáng)，但信息不對稱導(dǎo)致焦慮。生活習(xí)慣評估長期吸煙史（40年，1包/日），術(shù)前仍偷著抽煙（被老伴發(fā)現(xiàn)時(shí)藏在衛(wèi)生間）；無規(guī)律運(yùn)動習(xí)慣，術(shù)后可能因疼痛不敢咳嗽；飲食偏咸，喜食腌制食品（需指導(dǎo)低鹽高蛋白飲食）。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都對應(yīng)具體的“問題-原因-表現(xiàn)”：焦慮/恐懼與疾病不確定性、介入操作認(rèn)知不足有關(guān)表現(xiàn)：術(shù)前晚入睡困難，反復(fù)詢問“疼不疼”“會不會做壞”，血壓較基線升高10mmHg。潛在并發(fā)癥：氣胸/出血與經(jīng)皮肺穿刺損傷胸膜、支氣管動脈有關(guān)依據(jù)：肺穿刺氣胸發(fā)生率約5%-30%，尤其是肺氣腫患者；支氣管動脈栓塞術(shù)后穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)約2%-5%。低效性呼吸型態(tài)與疼痛不敢深呼吸、阻塞性肺炎有關(guān)表現(xiàn)：呼吸淺快（22次/分），咳嗽時(shí)按壓胸部，聽診左肺呼吸音弱。01知識缺乏：缺乏介入圍手術(shù)期配合知識02表現(xiàn)：不清楚術(shù)前需禁食4小時(shí)（他以為“少喝點(diǎn)粥沒事”），不知道術(shù)后需絕對臥床2小時(shí)（說“躺不住”）。03營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性咯血、食欲下降有關(guān)04依據(jù)：近2月體重下降3kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期營養(yǎng)攝入不足。0505PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)必須“可量化、有時(shí)限”，措施則要“個(gè)性化、可操作”。我們?yōu)閺埵逯贫恕靶g(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程計(jì)劃：術(shù)前：消除恐懼，做好準(zhǔn)備目標(biāo)：術(shù)前30分鐘焦慮評分（SAS）＜50分（入院時(shí)65分），完成呼吸訓(xùn)練及禁食指導(dǎo)。心理干預(yù)：我搬了把椅子坐在張叔床邊，掏出手機(jī)給他看科里之前類似患者的術(shù)后視頻——“您看，王大爺做完穿刺第二天就能在走廊遛彎；李阿姨栓塞后咯血當(dāng)天就止住了?！庇钟肅T片給他畫“路線圖”：“穿刺針從這兒進(jìn)（指胸膜），就像扎針灸一樣，局麻后就不疼了?！崩习樵谂圆逶挘骸白o(hù)士說的對，昨天隔壁床的家屬也這么說?！毙g(shù)前晚，我特意留下電話號碼：“睡不著就給我發(fā)消息，我陪您說說話?！焙粑?xùn)練：術(shù)前：消除恐懼，做好準(zhǔn)備教他“腹式呼吸+有效咳嗽”：手放腹部，用鼻深吸氣（肚子鼓起），縮唇慢呼氣（肚子凹下），每天3組，每組10次；咳嗽時(shí)雙手按壓切口（模擬術(shù)后疼痛），深吸一口氣后用力咳出。他一開始總用胸式呼吸，我就把手放在他肚子上：“感覺我的手，跟著動——對，就是這樣！”基礎(chǔ)準(zhǔn)備：確認(rèn)碘過敏試驗(yàn)陰性（支氣管動脈栓塞需用造影劑），備皮（左胸壁穿刺區(qū)）時(shí)動作輕柔，邊操作邊解釋：“刮掉汗毛是為了減少感染，一點(diǎn)都不疼?！毙g(shù)前4小時(shí)嚴(yán)格禁食水（他偷偷喝了半杯溫水，被老伴“舉報(bào)”后，我耐心解釋：“胃里有東西，萬一術(shù)中嘔吐容易嗆到，咱們?nèi)桃蝗?，做完就有飯吃啦！”）。術(shù)中：密切配合，保障安全目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)（血壓波動＜20mmHg，血氧＞90%），操作順利完成。介入室里，我站在張叔頭側(cè)，握著他的手：“咱們先側(cè)過身，像平時(shí)睡覺那樣?！盋T定位時(shí)，他緊張得身體發(fā)僵，我輕聲說：“您聽，監(jiān)護(hù)儀的‘滴滴’聲多規(guī)律，就像心跳在打拍子?！本致闀r(shí)他縮了下肩膀，我馬上說：“有點(diǎn)脹是吧？馬上就好，您配合保持不動，咱們一起數(shù)10個(gè)數(shù)……”操作中，我緊盯監(jiān)護(hù)儀：穿刺針進(jìn)入胸膜時(shí)，他的呼吸突然加快，我立刻提醒：“張叔，慢慢呼氣，像咱們練的那樣——對，很好！”支氣管動脈栓塞時(shí)，造影劑注入的瞬間，他說“胸口發(fā)熱”，我點(diǎn)頭：“正常反應(yīng)，一會兒就過去。”全程記錄：穿刺深度3.5cm（與CT測量一致），出血量約2mL（少量血性胸水），栓塞后咯血即刻停止。術(shù)后：動態(tài)觀察，促進(jìn)康復(fù)目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無氣胸/出血，48小時(shí)內(nèi)呼吸型態(tài)改善（呼吸頻率≤20次/分），72小時(shí)內(nèi)營養(yǎng)攝入達(dá)標(biāo)（每日熱量1500kcal以上）。體位與活動：術(shù)后絕對臥床2小時(shí)（穿刺點(diǎn)加壓包扎），我每15分鐘觸摸足背動脈（右側(cè)，因左側(cè)穿刺），觀察皮膚溫度、顏色；2小時(shí)后協(xié)助半臥位（床頭抬高30），他說“躺著脖子酸”，我就拿軟枕墊在頸后：“這樣舒服點(diǎn)不？咱們慢慢來，明天就能坐輪椅出去曬太陽了。”并發(fā)癥監(jiān)測：重點(diǎn)觀察“三痛三征”：胸痛（有無突然加重）、肩背痛（氣胸刺激膈?。?、腹痛（腹腔出血）；呼吸急促（＞24次/分）、口唇發(fā)紺、患側(cè)呼吸音消失（氣胸體征）。術(shù)后4小時(shí)，張叔說“左胸有點(diǎn)悶”，我立即聽診——呼吸音稍弱，但無明顯減弱區(qū)，血氧96%（吸空氣），復(fù)查床旁胸片提示“少量氣胸（肺壓縮＜10%）”，予吸氧（2L/min），囑“盡量少說話，減少深呼吸”，24小時(shí)后復(fù)查胸片，氣胸完全吸收。術(shù)后：動態(tài)觀察，促進(jìn)康復(fù)呼吸與咳嗽：術(shù)后6小時(shí)開始鼓勵(lì)咳嗽（他怕疼不敢用力），我用枕頭頂住他的穿刺點(diǎn)：“您看，我?guī)湍粗鄣臅r(shí)候就抓我的手?！钡谝淮慰人院笏櫭迹骸罢嫣郏党鰜砹?，舒服多了！”每天3次霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），稀釋痰液；聽診雙肺呼吸音逐漸清晰，術(shù)后第3天呼吸頻率降至18次/分。營養(yǎng)支持：術(shù)后2小時(shí)可進(jìn)溫涼流質(zhì)（他喝了半碗小米粥，說“胃里暖乎乎的”），第2天改半流質(zhì)（雞蛋羹、肉末粥），我特意讓食堂做了“潤肺湯”（雪梨、百合、銀耳）；第3天開始指導(dǎo)高蛋白飲食（魚、蝦、豆腐），老伴照著菜單變著花樣做，術(shù)后1周體重未再下降。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胸外科介入的并發(fā)癥“來勢快、變化多”，但只要“早發(fā)現(xiàn)、早處理”，多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。結(jié)合張叔的案例，我總結(jié)了3類常見并發(fā)癥的應(yīng)對：氣胸（最常見）表現(xiàn)：術(shù)后突發(fā)胸痛、呼吸急促、血氧下降；患側(cè)叩診鼓音，呼吸音減弱或消失；胸片示肺壓縮。護(hù)理：小量氣胸（＜20%）：臥床休息，高流量吸氧（4-6L/min），促進(jìn)氣體吸收；中大量氣胸（≥20%）：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備胸腔閉式引流（我科備有急救車，引流包、無菌手套、利多卡因隨時(shí)可用）；心理安撫：“張叔，咱們現(xiàn)在吸著氧，氣體慢慢就被吸收了，就像氣球撒氣一樣，別緊張?！背鲅ù┐厅c(diǎn)/肺內(nèi)）表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)滲血（敷料染紅＞5cm）、咯血（＞50mL/次）、血壓下降、心率增快；護(hù)理：穿刺點(diǎn)出血：加壓包扎（我用手掌根部按壓10分鐘，觀察無繼續(xù)滲血后，再加一層無菌紗布）；肺內(nèi)出血：頭偏向一側(cè)，防止誤吸；遵醫(yī)囑靜注止血藥（如氨甲環(huán)酸）；大咯血（＞200mL/次）：立即取患側(cè)臥位，準(zhǔn)備氣管插管，配合醫(yī)生行支氣管鏡止血。栓塞后綜合征（支氣管動脈栓塞特有）表現(xiàn)：發(fā)熱（37.5-38.5℃）、胸痛、惡心（與栓塞后組織缺血壞死有關(guān)）；護(hù)理：發(fā)熱：物理降溫（溫水擦?。?8.5℃時(shí)遵醫(yī)囑用退熱藥；胸痛：評估疼痛評分（NRS3-4分），予布洛芬口服（避免使用強(qiáng)阿片類，以免抑制呼吸）；惡心：少量多次飲水，遵醫(yī)囑用甲氧氯普胺；解釋：“這是身體在‘清理’壞死組織，就像傷口結(jié)痂前會有點(diǎn)紅腫，是正常過程?！?7PARTONE健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“把知識變成患者的習(xí)慣”。我們?yōu)閺埵逶O(shè)計(jì)了“三階教育”：術(shù)后當(dāng)日（清醒期）核心內(nèi)容：“一動一靜”——穿刺點(diǎn)24小時(shí)內(nèi)避免用力（不拎重物、不劇烈咳嗽）；方式：口頭+示范：我拉著他的手做“輕咳動作”，說：“咳嗽時(shí)用手按這兒（指穿刺點(diǎn)），就像咱們術(shù)前練的那樣?！毙g(shù)后3-7天（康復(fù)期）核心內(nèi)容：“一戒一練”——戒煙（我把他的煙盒收進(jìn)抽屜，說：“咱們先存著，等您能爬五樓了再考慮”）；呼吸功能鍛煉（吹氣球：每天3次，每次10-15個(gè)，直到氣球直徑＞20cm）；方式：家屬參與：教老伴“監(jiān)督咳嗽法”——“他要是偷懶不咳，您就說‘護(hù)士說的，不咳容易得肺炎’”。出院前（準(zhǔn)備期）核心內(nèi)容：“一查一訪”——術(shù)后2周復(fù)查胸部CT（看病灶及氣胸吸收情況）；1個(gè)月后門診隨訪（查腫瘤標(biāo)志物、評估活檢結(jié)果）；方式：發(fā)放“康復(fù)手冊”（畫著呼吸訓(xùn)練圖、飲食清單、緊急聯(lián)系電話），重點(diǎn)標(biāo)注：“如果出現(xiàn)胸痛加重、咯血、發(fā)燒＞38.5℃，立即來院！”08PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起張叔出院那天，他舉著胸片說：“護(hù)士，您看，肺上的‘陰影’清楚多了！”老伴塞給我一盒茶葉：“謝謝你們，他現(xiàn)在每天早上都去公園打太極?！蹦且豢?，我更深切地體會到：胸外科介入護(hù)理的價(jià)值，不僅在于“完成操作”，更在于“守護(hù)人性”——從緩解恐懼到促進(jìn)康復(fù)，從技術(shù)配合到心靈關(guān)懷，護(hù)理是連接患者與介入技術(shù)的“柔軟橋梁”。這些