淋巴瘤合并胸腔積液個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者王某，女性，52歲，已婚，育有1子，現(xiàn)居某市，退休教師。主訴“間斷胸悶、氣短2個(gè)月，加重伴胸痛1周”入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)淋巴瘤或其他惡性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短，休息后可緩解，未予重視；1個(gè)月前癥狀加重，平地行走100米即出現(xiàn)明顯氣短，伴乏力、食欲下降，體重較前減輕3kg（入院前體重52kg，1個(gè)月前55kg）；1周前上述癥狀進(jìn)一步加重，夜間不能平臥，需高枕臥位，同時(shí)出現(xiàn)右側(cè)胸部針刺樣疼痛，深呼吸及咳嗽時(shí)加重，無(wú)發(fā)熱、咳痰、咯血等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示“右側(cè)胸腔中等量積液，右肺下葉部分壓迫性不張”，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。（三）既往史與治療史患者入院前3個(gè)月因“無(wú)痛性頸部淋巴結(jié)腫大”在外院就診，行淋巴結(jié)活檢病理示“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型）”，免疫組化：CD20（+）、CD79a（+）、Ki-67（約60%+）、CD3（-）、CD5（-），診斷為“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤Ⅰ期”，已完成1周期R-CHOP方案化療（利妥昔單抗600mgd1+環(huán)磷酰胺750mg/m2d2+多柔比星50mg/m2d2+長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2d2+潑尼松100mgd2-d6），化療后出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，未出現(xiàn)明顯骨髓抑制。本次因胸腔積液入院，考慮淋巴瘤相關(guān)胸腔積液（淋巴瘤侵犯胸膜或化療后免疫抑制繼發(fā)感染待排）。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（未吸氧狀態(tài)）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌（瞼結(jié)膜略蒼白），全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，頸部、腋窩可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約1.5cm×2.0cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。胸部檢查：右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱；右側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，左側(cè)叩診呈清音；右側(cè)肺下界上移至第5肋間，左側(cè)肺下界位于第6肋間；右側(cè)呼吸音消失，左側(cè)呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音；心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部與四肢：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞比例65%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞比例28%（參考值20%-40%），血紅蛋白105g/L（參考值115-150g/L），血小板180×10?/L（參考值100-300×10?/L）；生化檢查：白蛋白30g/L（參考值35-50g/L），總蛋白58g/L（參考值65-85g/L），乳酸脫氫酶（LDH）280U/L（參考值120-250U/L），肌酐65μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL（參考值0-5ng/mL），糖類(lèi)抗原125（CA125）35U/mL（參考值0-35U/mL）；胸腔積液檢查（右側(cè)胸腔穿刺抽取積液1200ml，外觀淡黃色、渾濁）：比重1.020（參考值<1.018為漏出液，>1.018為滲出液），蛋白定量35g/L（參考值>30g/L為滲出液），LDH320U/L（高于血清LDH，支持滲出液），腺苷脫氨酶（ADA）25U/L（參考值0-40U/L），細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞，可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞，積液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。影像學(xué)檢查：胸部CT：右側(cè)胸腔中等量積液（最大深度約6cm），右肺下葉受壓萎縮，肺組織壓縮約30%，縱隔無(wú)明顯移位，雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)無(wú)腫大；胸部X線片：右側(cè)肋膈角消失，右肺野中下部呈致密影，上緣呈外高內(nèi)低弧形，左肺野清晰；腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)明顯異常，腹腔無(wú)積液。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；肺功能檢查示輕度限制性通氣功能障礙（FEV?/FVC85%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值78%，F(xiàn)VC占預(yù)計(jì)值72%）。（六）護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估：患者存在活動(dòng)后胸悶、氣短（休息時(shí)SpO?92%，活動(dòng)后降至88%），右側(cè)胸痛（NRS評(píng)分4分），乏力、食欲下降（每日進(jìn)食量約為平時(shí)50%），睡眠障礙（夜間需高枕臥位，易醒，每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)）；實(shí)驗(yàn)室檢查提示輕度貧血、低蛋白血癥，白細(xì)胞略低于正常，胸腔積液為滲出液，肺功能輕度受限。心理評(píng)估：患者知曉自身淋巴瘤診斷，對(duì)胸腔積液的出現(xiàn)感到恐懼，擔(dān)心病情進(jìn)展（反復(fù)詢問(wèn)“是不是癌癥轉(zhuǎn)移了”），對(duì)后續(xù)化療副作用存在焦慮（自述“上次化療吐得厲害，這次還會(huì)這樣嗎”），SAS評(píng)分65分（中度焦慮），SDS評(píng)分50分（無(wú)明顯抑郁）。社會(huì)評(píng)估：患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)保覆蓋全面，無(wú)治療費(fèi)用顧慮；配偶退休后可全程陪護(hù)，子女在外地工作，每日電話溝通，家庭支持系統(tǒng)完善；患者既往為教師，文化程度較高，對(duì)疾病知識(shí)有一定接受能力，但對(duì)淋巴瘤合并胸腔積液的護(hù)理要點(diǎn)了解不足。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)患者評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）氣體交換受損相關(guān)因素：右側(cè)胸腔中等量積液壓迫肺組織，導(dǎo)致肺通氣/換氣功能障礙；肺組織壓縮30%，限制性通氣功能障礙。診斷依據(jù)：患者活動(dòng)后胸悶、氣短，夜間不能平臥；未吸氧狀態(tài)下SpO?92%，活動(dòng)后降至88%；呼吸頻率24次/分（高于正常范圍12-20次/分）；胸部CT示右肺下葉壓迫性不張，肺功能示輕度限制性通氣功能障礙。（二）體液過(guò)多（胸腔積液）相關(guān)因素：淋巴瘤可能侵犯胸膜，導(dǎo)致胸膜通透性增加；低蛋白血癥（白蛋白30g/L），膠體滲透壓降低，液體漏出至胸腔。診斷依據(jù)：胸部CT示右側(cè)胸腔中等量積液（深度約6cm），胸部X線片示右肺野中下部致密影；胸腔穿刺抽取積液1200ml，積液檢查為滲出液；患者右側(cè)胸廓飽滿，呼吸音消失。（三）急性疼痛（右側(cè)胸痛）相關(guān)因素：胸腔積液刺激胸膜，引發(fā)胸膜摩擦；肺組織受壓牽拉胸膜。診斷依據(jù)：患者主訴右側(cè)胸部針刺樣疼痛，深呼吸及咳嗽時(shí)加重；NRS評(píng)分4分；疼痛影響睡眠（易醒）及活動(dòng)（不敢深呼吸）。（四）焦慮相關(guān)因素：疾病預(yù)后不確定（擔(dān)心淋巴瘤進(jìn)展、胸腔積液原因）；化療副作用體驗(yàn)（既往惡心嘔吐）；對(duì)治療效果擔(dān)憂。診斷依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情，表現(xiàn)出恐懼情緒；SAS評(píng)分65分（中度焦慮）；自述“心里不踏實(shí)，總想著病的事”，睡眠質(zhì)量下降。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：淋巴瘤疾病消耗增加；食欲下降（化療后胃腸道反應(yīng)殘留、胸悶不適影響進(jìn)食）；低蛋白血癥（白蛋白30g/L）。診斷依據(jù)：患者近1個(gè)月體重減輕3kg；每日進(jìn)食量約為平時(shí)50%；實(shí)驗(yàn)室檢查示白蛋白30g/L（低于正常），血紅蛋白105g/L（輕度貧血）。（六）知識(shí)缺乏：與淋巴瘤合并胸腔積液的治療、護(hù)理及自我管理知識(shí)不足有關(guān)相關(guān)因素：患者首次出現(xiàn)胸腔積液，對(duì)疾病關(guān)聯(lián)性認(rèn)知不足；未接受過(guò)系統(tǒng)的淋巴瘤合并胸腔積液護(hù)理指導(dǎo)。診斷依據(jù)：患者詢問(wèn)“胸腔積液怎么治”“穿刺后會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”“回家后要注意什么”；對(duì)化療期間飲食、活動(dòng)禁忌不清楚。（七）睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：胸悶、氣短導(dǎo)致夜間不能平臥；右側(cè)胸痛影響入睡；焦慮情緒。診斷依據(jù)：患者夜間需高枕臥位，易醒，每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)；自述“躺下就覺(jué)得憋氣，疼得也睡不著”。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間胸悶、氣短癥狀緩解，胸腔積液得到有效控制；胸痛減輕，睡眠質(zhì)量改善；焦慮情緒緩解，營(yíng)養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定；掌握淋巴瘤合并胸腔積液的自我管理知識(shí)，順利完成本次治療，無(wú)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥（如氣胸、感染、化療藥物外滲）。（二）分階段護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃短期目標(biāo)（入院1-3天）：氣體交換：患者胸悶、氣短癥狀減輕，未吸氧狀態(tài)下SpO?提升至95%以上，呼吸頻率控制在12-20次/分；完成右側(cè)胸腔穿刺抽液，記錄積液情況，觀察穿刺后反應(yīng)。體液管理：監(jiān)測(cè)胸腔積液變化，穿刺后復(fù)查胸部X線片，評(píng)估肺復(fù)張情況；記錄24小時(shí)出入量，維持液體平衡。疼痛控制：右側(cè)胸痛NRS評(píng)分降至2分以下，患者可正常深呼吸、咳嗽，不影響休息。焦慮緩解：與患者溝通至少2次/日，解釋胸腔積液病因及治療方案，SAS評(píng)分降至50分以下。中期目標(biāo)（入院4-7天）：營(yíng)養(yǎng)支持：患者食欲改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)70%以上，無(wú)惡心、嘔吐；復(fù)查白蛋白升至32g/L以上，血紅蛋白穩(wěn)定在105g/L左右。知識(shí)掌握：患者及家屬能說(shuō)出胸腔穿刺后護(hù)理要點(diǎn)（如活動(dòng)限制、癥狀觀察），了解本次化療（第2周期R-CHOP方案）的用藥時(shí)間及常見(jiàn)副作用應(yīng)對(duì)方法。睡眠改善：患者夜間可平臥或低枕臥位，每日睡眠時(shí)間達(dá)6小時(shí)以上，無(wú)易醒、憋醒情況。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院8-14天，出院前）：治療配合：順利完成第2周期R-CHOP方案化療，無(wú)嚴(yán)重化療副作用（如Ⅲ度及以上骨髓抑制、過(guò)敏反應(yīng)）。自我管理：患者能正確識(shí)別胸腔積液復(fù)發(fā)癥狀（如胸悶加重、胸痛、呼吸困難），掌握出院后飲食、活動(dòng)、復(fù)查計(jì)劃；SAS評(píng)分降至40分以下（無(wú)焦慮）。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無(wú)氣胸、胸腔感染、靜脈炎等護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：入院后立即協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），指導(dǎo)患者雙下肢下垂，減輕胸腔積液對(duì)肺組織的壓迫，改善通氣；夜間睡眠時(shí)調(diào)整為高枕臥位（枕頭高度20-30cm），避免平臥位加重胸悶，必要時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)1次，促進(jìn)肺擴(kuò)張。氧療護(hù)理：給予持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），采用鼻導(dǎo)管吸氧，每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔；每小時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?，記錄呼吸頻率、節(jié)律，若SpO?低于93%或呼吸頻率>22次/分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整氧流量；吸氧期間觀察患者有無(wú)口干、鼻腔黏膜干燥，給予濕化氧療（濕化瓶?jī)?nèi)加無(wú)菌蒸餾水，每日更換），緩解不適。胸腔穿刺護(hù)理：術(shù)前護(hù)理：向患者及家屬解釋穿刺目的（引流積液、緩解癥狀、明確病因）、操作流程（穿刺點(diǎn)選擇右側(cè)肩胛線第7-8肋間）及配合要點(diǎn)（避免咳嗽、保持體位穩(wěn)定），簽署知情同意書(shū)；術(shù)前30分鐘協(xié)助患者排尿，準(zhǔn)備無(wú)菌穿刺包、局麻藥（2%利多卡因）、止血帶、引流袋等用物；監(jiān)測(cè)生命體征（體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓120/75mmHg），確保無(wú)穿刺禁忌（如凝血功能異常、劇烈咳嗽）。術(shù)中配合：協(xié)助患者取坐位，面向椅背，雙臂置于椅背上，頭枕于臂上；穿刺過(guò)程中密切觀察患者面色、意識(shí)及生命體征，詢問(wèn)有無(wú)頭暈、胸痛、呼吸困難加重，若出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗（可能為胸膜反應(yīng)），立即報(bào)告醫(yī)生停止操作，協(xié)助患者平臥，給予吸氧；本次穿刺共抽取淡黃色渾濁積液1200ml（分2次抽取，首次600ml，間隔10分鐘后抽取600ml，避免一次抽液過(guò)多引發(fā)肺水腫），記錄積液外觀、量，及時(shí)送檢。術(shù)后護(hù)理：穿刺后協(xié)助患者平臥休息30分鐘，監(jiān)測(cè)生命體征30分鐘/次，共2次（無(wú)異常）；觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液，用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定，每日更換敷料，保持局部干燥；術(shù)后6小時(shí)復(fù)查胸部X線片，示右側(cè)胸腔積液明顯減少（最大深度約2cm），右肺下葉復(fù)張良好，無(wú)氣胸征象；指導(dǎo)患者穿刺后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，避免深呼吸、咳嗽過(guò)度，防止穿刺點(diǎn)疼痛或氣胸。呼吸功能訓(xùn)練：穿刺后第1天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸訓(xùn)練，方法為：患者取半坐臥位，雙手置于兩側(cè)胸廓，深吸氣3秒（使腹部隆起），屏氣1秒，緩慢呼氣4秒，重復(fù)5-6次后，深吸氣末用力咳嗽2-3次，促進(jìn)肺內(nèi)殘留氣體排出，每日訓(xùn)練3次，每次10-15分鐘；同時(shí)指導(dǎo)縮唇呼吸（嘴唇縮成口哨狀呼氣），改善通氣效率，每次訓(xùn)練10分鐘，每日2次。（二）體液過(guò)多（胸腔積液）的護(hù)理干預(yù)出入量監(jiān)測(cè)：每日記錄患者飲水量、靜脈輸液量（入量），尿量、胸腔積液引流量、嘔吐量（出量），確保24小時(shí)出入量平衡（目標(biāo)：入量略多于出量500ml左右，避免脫水）；使用帶刻度的尿壺、引流袋，準(zhǔn)確計(jì)量，每班交接記錄；若出現(xiàn)尿量減少（<400ml/24小時(shí)）或胸腔積液引流量突然增多（>500ml/日），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。病情觀察：每日觀察患者右側(cè)胸廓飽滿程度、呼吸音變化，每周復(fù)查胸部CT或X線片，評(píng)估胸腔積液量變化；監(jiān)測(cè)白蛋白水平（入院第5天復(fù)查白蛋白32g/L），遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10g靜脈滴注（每日1次，共3次），滴注時(shí)控制速度（20滴/分），觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、發(fā)熱）；指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白食物（如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉），提升膠體滲透壓，減少液體漏出。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mg口服（每日1次），促進(jìn)液體排出，用藥期間監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（入院第3天復(fù)查血鉀3.8mmol/L，正常），避免低鉀血癥；告知患者服藥后可能出現(xiàn)尿量增多，指導(dǎo)其及時(shí)排尿，避免憋尿；若出現(xiàn)乏力、腹脹（低鉀表現(xiàn)），及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（三）急性疼痛（右側(cè)胸痛）的護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：采用NRS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（如深呼吸、咳嗽）；若疼痛評(píng)分≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整止痛方案。藥物止痛：入院第1天遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每日2次），服藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，患者NRS評(píng)分降至2分；入院第3天患者胸痛加重（NRS評(píng)分3分），遵醫(yī)囑調(diào)整為氨酚雙氫可待因片30mg口服（每日2次），服藥后1小時(shí)NRS評(píng)分降至1分，無(wú)頭暈、嗜睡等副作用；告知患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量，避免藥物依賴。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練（如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松），方法為：從腳趾開(kāi)始，逐漸收縮、放松各部位肌肉，每個(gè)部位保持5秒，全程15分鐘，每日2次；協(xié)助患者聽(tīng)舒緩音樂(lè)（如古典音樂(lè)），轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受；避免患者劇烈活動(dòng)，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，減少胸膜摩擦。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日安排15-20分鐘與患者單獨(dú)溝通，采用傾聽(tīng)、共情的方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心擔(dān)憂（如“我知道你擔(dān)心病情進(jìn)展，咱們一起看看檢查結(jié)果，醫(yī)生說(shuō)積液是淋巴瘤相關(guān)的，控制住腫瘤就能減少積液”）；用通俗易懂的語(yǔ)言解釋胸腔積液的病因（淋巴瘤可能侵犯胸膜，并非轉(zhuǎn)移）、治療效果（穿刺抽液可快速緩解癥狀，化療可控制腫瘤），避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多，確?；颊呃斫狻Ｐ畔⒅С郑合蚧颊甙l(fā)放淋巴瘤合并胸腔積液健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、治療流程、副作用應(yīng)對(duì)；邀請(qǐng)同病房化療效果較好的患者與王某交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)（如“我上次化療也有積液，抽了之后就舒服多了，現(xiàn)在已經(jīng)完成3個(gè)周期了，恢復(fù)得不錯(cuò)”），增強(qiáng)患者信心。家庭支持：與患者配偶溝通，指導(dǎo)其多陪伴患者，參與護(hù)理過(guò)程（如協(xié)助記錄出入量、陪伴進(jìn)行呼吸訓(xùn)練），給予情感支持；鼓勵(lì)患者子女通過(guò)視頻通話與患者交流，緩解患者思念情緒，減輕孤獨(dú)感。情緒評(píng)估：入院第7天復(fù)查SAS評(píng)分降至45分（輕度焦慮），出院前復(fù)查SAS評(píng)分38分（無(wú)焦慮）；患者自述“現(xiàn)在不怎么擔(dān)心了，知道怎么配合治療，家里人也支持我”。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味及消化能力，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃：熱量與蛋白質(zhì)：每日熱量攝入25-30kcal/kg（約1300-1560kcal），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg（約62-78g），選擇易消化的高蛋白食物（如雞蛋羹、清蒸魚(yú)、瘦肉粥、豆腐）；餐次安排：每日5-6餐（3次正餐+2-3次加餐），正餐以主食（米飯、面條）+優(yōu)質(zhì)蛋白+蔬菜為主（如午餐：清蒸魚(yú)100g+炒青菜200g+米飯1碗），加餐選擇牛奶（200ml）、蘋(píng)果（1個(gè)）、酸奶（100g）等，避免空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；飲食禁忌：避免辛辣、油膩、生冷食物（如辣椒、油炸食品、冰水果），減少胃腸道刺激；化療期間若出現(xiàn)惡心，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡流質(zhì)（如米湯、藕粉），待癥狀緩解后過(guò)渡到半流質(zhì)、普通飲食。化療期間營(yíng)養(yǎng)支持：第2周期化療（入院第8天開(kāi)始）前30分鐘，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈推注，預(yù)防惡心嘔吐；化療期間每日詢問(wèn)患者食欲情況，若出現(xiàn)輕微惡心，指導(dǎo)其少量多次進(jìn)食，避免空腹化療；化療后第2天患者出現(xiàn)輕度嘔吐（1次/日），遵醫(yī)囑加用甲氧氯普胺10mg口服（每日3次），同時(shí)協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔，2天后嘔吐癥狀緩解，進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)70%。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周稱(chēng)重1次，記錄體重變化（入院第7天體重52.5kg，出院時(shí)53kg）；入院第10天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白108g/L，白蛋白33g/L，均較前改善；患者自述“現(xiàn)在吃飯比之前香了，乏力也好多了”。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)分階段健康教育：入院初期（1-3天）：重點(diǎn)講解胸腔穿刺護(hù)理要點(diǎn)（術(shù)前配合、術(shù)后休息、穿刺點(diǎn)保護(hù)）、氧療注意事項(xiàng)（不可自行調(diào)節(jié)氧流量）；化療期間（8-12天）：講解R-CHOP方案各藥物作用（如利妥昔單抗針對(duì)CD20陽(yáng)性淋巴瘤細(xì)胞）、常見(jiàn)副作用（如利妥昔單抗可能引發(fā)過(guò)敏，長(zhǎng)春新堿可能導(dǎo)致手腳麻木）及應(yīng)對(duì)方法（如出現(xiàn)皮疹及時(shí)告知，手腳麻木注意保暖）；出院前（13-14天）：指導(dǎo)自我管理知識(shí)，包括癥狀觀察（如胸悶加重、胸痛、發(fā)熱需及時(shí)就醫(yī)）、活動(dòng)計(jì)劃（出院后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可散步10-15分鐘/次，每日2次）、復(fù)查時(shí)間（出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，2周復(fù)查胸部X線片，1個(gè)月后返院進(jìn)行第3周期化療）。提問(wèn)與反饋：每次健康教育后，通過(guò)提問(wèn)方式評(píng)估患者掌握情況（如“出院后如果出現(xiàn)呼吸困難，你應(yīng)該怎么做？”），若患者回答不完整，及時(shí)補(bǔ)充講解；指導(dǎo)患者及家屬記錄疑問(wèn)，每日集中解答1次，確保知識(shí)掌握到位。（七）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理干預(yù)環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜（夜間關(guān)閉不必要的儀器報(bào)警聲，家屬探視避免大聲喧嘩）、光線柔和（夜間使用地?zé)?，避免?qiáng)光刺激），溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每日固定睡眠時(shí)間（21:00-7:00），避免白天長(zhǎng)時(shí)間睡眠（白天午睡不超過(guò)30分鐘）；睡前1小時(shí)避免使用手機(jī)、電視等電子產(chǎn)品，可進(jìn)行放松訓(xùn)練（如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)），促進(jìn)睡眠。癥狀緩解：通過(guò)氧療、胸腔穿刺、止痛等措施緩解胸悶、胸痛癥狀，減少睡眠干擾；入院第5天患者胸悶、胸痛明顯緩解，可低枕臥位睡眠，每日睡眠時(shí)間達(dá)5.5小時(shí)；入院第10天患者可平臥睡眠，每日睡眠時(shí)間達(dá)6.5小時(shí)，無(wú)易醒情況。（八）化療期間專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理化療藥物護(hù)理：利妥昔單抗：輸注前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯海拉明20mg肌注、地塞米松5mg靜推，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)；采用中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸注（入院第2天留置PICC，型號(hào)4Fr，尖端位于上腔靜脈），初始輸注速度25mg/h，觀察30分鐘無(wú)反應(yīng)（無(wú)發(fā)熱、皮疹、胸悶）后，逐漸調(diào)整至50mg/h、100mg/h，最大速度不超過(guò)200mg/h；輸注過(guò)程中每15分鐘觀察1次患者反應(yīng)，本次輸注過(guò)程中患者出現(xiàn)低熱（37.8℃），立即減慢速度至50mg/h，給予物理降溫（溫水擦浴），30分鐘后體溫降至37.2℃，繼續(xù)輸注至結(jié)束。多柔比星：嚴(yán)格控制輸注速度（1小時(shí)內(nèi)輸完），避免藥物外滲（外滲可能導(dǎo)致組織壞死）；輸注前后用生理鹽水沖管，觀察PICC導(dǎo)管回血情況，確保導(dǎo)管通暢；告知患者用藥后可能出現(xiàn)脫發(fā)，提前準(zhǔn)備假發(fā)，減輕心理負(fù)擔(dān)。環(huán)磷酰胺：指導(dǎo)患者多飲水（每日2000-3000ml），促進(jìn)藥物代謝產(chǎn)物排出，預(yù)防出血性膀胱炎；觀察尿液顏色（若出現(xiàn)肉眼血尿，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生），本次化療期間患者尿液顏色正常，無(wú)血尿。骨髓抑制護(hù)理：化療后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞2.8×10?/L，中性粒細(xì)胞1.5×10?/L（Ⅰ度骨髓抑制）；遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射（每日1次，共3次）；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生（勤洗手、漱口，避免去人群密集場(chǎng)所），預(yù)防感染；監(jiān)測(cè)體溫變化（每日4次），患者未出現(xiàn)發(fā)熱，化療后第7天復(fù)查白細(xì)胞升至4.5×10?/L。PICC護(hù)理：每日觀察PICC穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛及滲液，用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周?chē)つw（直徑≥10cm），更換無(wú)菌敷料（使用透明敷貼，每7天1次，若滲液及時(shí)更換）；每周更換輸液接頭1次，輸液前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管、肝素鹽水正壓封管（濃度10U/ml）；指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)避免牽拉導(dǎo)管，睡覺(jué)時(shí)避免壓迫導(dǎo)管側(cè)肢體，本次住院期間PICC無(wú)感染、血栓等并發(fā)癥。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院14天，順利完成右側(cè)胸腔穿刺抽液（共1200ml）及第2周期R-CHOP方案化療，出院時(shí)：癥狀改善：胸悶、氣短癥狀消失，未吸氧狀態(tài)下SpO?98%，呼吸頻率18次/分；右側(cè)胸痛NRS評(píng)分0分；睡眠恢復(fù)正常（每日睡眠時(shí)間7小時(shí)）；食欲良好，每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)90%，體重增加1kg（53kg）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（白細(xì)胞4.5×10?/L，血紅蛋白108g/L）、生化（白蛋白33g/L，LDH240U/L）均恢復(fù)正常；胸部X線片示右側(cè)胸腔少量積液（最大深度約1cm），右肺復(fù)張良好。心理與知識(shí)：SAS評(píng)分38分（無(wú)焦慮），患者及家屬能正確說(shuō)出出院后自我管理要點(diǎn)（如癥狀觀察、復(fù)查時(shí)間），主動(dòng)配合治療。并發(fā)癥：住院期間無(wú)氣胸、胸腔感染、PICC相關(guān)并發(fā)癥、嚴(yán)重化療副作用，護(hù)理效果滿意。（二）護(hù)理亮點(diǎn)胸腔穿刺護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格控制抽液量（分次抽取，每次不超過(guò)600ml），密切觀察胸膜反應(yīng)，術(shù)后及時(shí)復(fù)查影像學(xué)，確?；颊甙踩淮┐毯蠼Y(jié)合呼吸功能訓(xùn)練，促進(jìn)肺復(fù)張，快速改善氣體交換?；煾弊饔妙A(yù)防到位：針對(duì)R-CHOP方案各藥物副作用（如利妥