慢性鼻竇炎合并眶內(nèi)蜂窩織炎個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)鼻塞、流涕5年，加重伴右眼紅腫、疼痛3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，否認吸煙飲酒史。家族中無類似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、流涕，呈黏液膿性，伴嗅覺減退，偶有頭痛，呈前額部脹痛，無惡心嘔吐。曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性鼻竇炎”，予口服“鼻炎康”“阿莫西林”等藥物治療后癥狀可緩解，但反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作3-4次。3天前患者受涼后上述癥狀加重，鼻塞明顯，雙側(cè)鼻腔流黃綠色膿涕，量多，頭痛加劇，同時出現(xiàn)右眼眼瞼紅腫、疼痛，伴右眼視物模糊、畏光、流淚，無眼球突出及運動障礙。自行口服“頭孢克肟”2天，癥狀無改善，右眼紅腫疼痛進一步加重，遂來我院就診。門診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%；鼻內(nèi)鏡檢查示雙側(cè)中鼻道黏膜充血腫脹，可見大量黃綠色膿性分泌物；眼眶CT示雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇黏膜增厚，竇腔內(nèi)可見高密度影，右側(cè)眼眶內(nèi)脂肪間隙模糊，眼外肌增粗，考慮慢性鼻竇炎合并右側(cè)眶內(nèi)蜂窩織炎。門診以“慢性鼻竇炎急性發(fā)作、右側(cè)眶內(nèi)蜂窩織炎”收入我科。（三）體格檢查體溫38.7℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，右眼眼瞼紅腫明顯，以瞼緣為甚，眼瞼張力增高，觸痛陽性，球結(jié)膜充血水腫，角膜透明，前房深淺正常，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，右眼視力0.6，左眼視力1.0，右眼眼球各方向運動尚可，無復(fù)視。雙側(cè)鼻腔黏膜充血腫脹，下鼻甲肥大，雙側(cè)中鼻道可見大量黃綠色膿性分泌物，鼻咽部黏膜充血，咽后壁可見淋巴濾泡增生。頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-03-10）：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.5%，單核細胞百分比4.2%，嗜酸性粒細胞百分比1.0%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L；降鈣素原（PCT）0.8ng/mL；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常；凝血功能正常；痰培養(yǎng)及藥敏試驗待回報。2.影像學(xué)檢查：眼眶CT（2025-03-10）：雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇黏膜增厚，竇腔內(nèi)可見高密度影，右側(cè)眼眶內(nèi)脂肪間隙模糊，眼外肌增粗，視神經(jīng)走行尚可，未見明顯增粗或受壓，眼眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整。鼻竇CT（2025-03-10）：雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇炎癥，右側(cè)上頜竇內(nèi)可見液平。3.其他檢查：鼻內(nèi)鏡檢查（2025-03-10）：雙側(cè)鼻腔黏膜彌漫性充血腫脹，下鼻甲肥大，雙側(cè)中鼻道黏膜息肉樣變，可見大量黃綠色膿性分泌物附著，鼻咽部頂后壁黏膜充血，淋巴濾泡增生。視力檢查：右眼視力0.6，左眼視力1.0。眼壓檢查：右眼18mmHg，左眼16mmHg。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與鼻竇炎癥及眶內(nèi)蜂窩織炎引起的黏膜充血、腫脹及炎癥刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴頭痛加劇，呈前額部脹痛，右眼眼瞼紅腫、疼痛，觸痛陽性。疼痛評分（NRS）為7分。（二）體溫過高：與細菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者入院時體溫38.7℃，血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，CRP、PCT升高。（三）有眼部功能障礙的風(fēng)險：與眶內(nèi)蜂窩織炎導(dǎo)致的眼瞼紅腫、球結(jié)膜充血水腫及炎癥侵犯視神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：患者右眼視物模糊、畏光、流淚，右眼視力0.6，低于左眼視力1.0，眼眶CT示右側(cè)眼眶內(nèi)脂肪間隙模糊，眼外肌增粗。（四）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、癥狀加重及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，急性病容，向護士反復(fù)詢問病情及治療效果，擔(dān)心視力能否恢復(fù)。（五）知識缺乏：與對慢性鼻竇炎及眶內(nèi)蜂窩織炎的疾病知識、治療方法及自我護理要點不了解有關(guān)依據(jù)：患者既往未系統(tǒng)治療慢性鼻竇炎，此次發(fā)病后自行用藥效果不佳，對疾病的誘發(fā)因素、預(yù)防措施及康復(fù)護理知識掌握不足。（六）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、敗血癥、眶周膿腫、角膜潰瘍等依據(jù)：眶內(nèi)蜂窩織炎若治療不及時，炎癥可通過眶上裂、視神經(jīng)管等途徑向顱內(nèi)蔓延，引起顱內(nèi)感染；細菌入血可導(dǎo)致敗血癥；炎癥局限可形成眶周膿腫；眼瞼紅腫、瞼裂閉合不全可導(dǎo)致角膜暴露，引發(fā)角膜潰瘍。三、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者疼痛癥狀緩解，疼痛評分降至3分以下。2.患者體溫恢復(fù)正常，波動在36.0-37.2℃之間。3.患者眼部紅腫、疼痛癥狀減輕，視物模糊改善，右眼視力恢復(fù)至0.8以上，無眼部功能障礙發(fā)生。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。5.患者及家屬掌握慢性鼻竇炎及眶內(nèi)蜂窩織炎的疾病知識、治療方法及自我護理要點。6.患者無顱內(nèi)感染、敗血癥、眶周膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理計劃內(nèi)容針對上述護理問題，制定詳細的護理計劃，包括病情觀察、用藥護理、對癥護理、心理護理、健康指導(dǎo)等方面，確保各項護理措施落實到位，以達到護理目標。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護理1.疼痛評估：每4小時采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，并記錄于護理單上。密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。2.體位護理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位，頭偏向患側(cè)，以減輕鼻竇及眼眶的充血、腫脹，緩解疼痛。避免低頭、彎腰等動作，防止疼痛加劇。3.局部護理：給予右側(cè)眼眶冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以收縮血管，減輕局部充血、水腫，緩解疼痛。冷敷時注意觀察局部皮膚情況，避免凍傷。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，用于緩解疼痛。用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈等。若疼痛評分仍≥5分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。5.環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，利于疼痛緩解。經(jīng)過3天的護理，患者頭痛及右眼疼痛明顯緩解，疼痛評分降至2分。（二）體溫過高的護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量患者體溫一次，體溫超過38.5℃時每1-2小時測量一次，并記錄于體溫單上。密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、面色潮紅、呼吸急促等伴隨癥狀。2.降溫護理：當患者體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基比林注射液2mL肌內(nèi)注射。降溫過程中注意觀察患者體溫變化及面色、意識情況，避免體溫過低。3.補液護理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000mL，以補充機體丟失的水分，促進毒素排出。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500mL+維生素C注射液2g靜脈滴注，每日一次，維持水、電解質(zhì)平衡。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，每8小時一次，聯(lián)合甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，每12小時一次，抗感染治療。嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行給藥時間、劑量及速度，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無皮疹、瘙癢、胃腸道反應(yīng)等。及時送檢痰培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。5.基礎(chǔ)護理：保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄伪惶?。鼓勵患者臥床休息，減少體力消耗，利于機體恢復(fù)。經(jīng)過4天的護理，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，入院第5天體溫穩(wěn)定在36.5-37.0℃之間。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞百分比65.2%；CRP15mg/L；PCT0.1ng/mL，炎癥指標明顯下降。（三）眼部功能障礙風(fēng)險的護理1.眼部觀察：密切觀察患者右眼眼瞼紅腫、球結(jié)膜充血水腫情況，每2小時觀察一次右眼視力、瞳孔大小及對光反射、眼球運動情況，并記錄于護理單上。注意有無視力進一步下降、瞳孔異常、眼球運動障礙等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.眼部護理：保持眼部清潔，指導(dǎo)患者避免用手揉眼，防止加重感染。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每次1-2滴，每2小時一次；紅霉素眼膏涂眼，每晚一次，以預(yù)防眼部感染。對于眼瞼紅腫明顯、瞼裂閉合不全者，給予人工淚液滴眼，保持角膜濕潤，防止角膜干燥、暴露性角膜炎。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液5mg+0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，每日一次，以減輕眶內(nèi)炎癥反應(yīng)及水腫。用藥期間觀察患者血壓、血糖變化，有無胃腸道不適等不良反應(yīng)。4.視力保護：指導(dǎo)患者避免強光刺激，外出時佩戴墨鏡。病室內(nèi)光線柔和，避免長時間用眼，減少看電視、玩手機等活動，保證眼部充分休息。入院第7天，患者右眼眼瞼紅腫、球結(jié)膜充血水腫明顯減輕，右眼視力恢復(fù)至0.8，瞳孔大小及對光反射正常，眼球運動自如，無視物模糊、畏光、流淚等癥狀。（四）焦慮的護理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為65分，屬于中度焦慮。與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通交流，了解其焦慮的原因及程度。2.信息支持：向患者詳細講解慢性鼻竇炎合并眶內(nèi)蜂窩織炎的疾病知識、治療方案、預(yù)期效果及注意事項，用通俗易懂的語言解釋各項檢查結(jié)果，消除患者對疾病的誤解和恐懼。告知患者目前治療及時，病情正在逐漸好轉(zhuǎn)，增強其治療信心。3.情感支持：鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，給予耐心傾聽和安慰。多關(guān)心患者的生活需求，為其提供必要的幫助。動員患者家屬給予情感支持，多陪伴患者，讓患者感受到家庭的溫暖。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，方法為：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次，以緩解焦慮情緒。入院第6天，再次對患者進行SAS評分，評分為40分，焦慮情緒明顯緩解，患者能積極配合治療與護理。（五）知識缺乏的護理1.疾病知識指導(dǎo)：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊等方式，向患者及家屬介紹慢性鼻竇炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及并發(fā)癥。講解眶內(nèi)蜂窩織炎的發(fā)生機制、危害及預(yù)防措施，讓患者及家屬充分認識疾病的嚴重性。2.治療方法指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，告知患者需按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。講解鼻腔沖洗的目的、方法及注意事項，指導(dǎo)患者正確進行鼻腔沖洗，每日2次，以清除鼻腔內(nèi)膿性分泌物，減輕黏膜充血腫脹。3.自我護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意休息，避免勞累。保持室內(nèi)空氣流通，避免接觸粉塵、花粉等刺激性物質(zhì)。飲食宜清淡、易消化，富含維生素和蛋白質(zhì)，避免辛辣刺激性食物。戒煙酒，加強體育鍛煉，增強機體抵抗力，預(yù)防感冒。4.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)診，復(fù)查鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT，觀察病情恢復(fù)情況。若出現(xiàn)鼻塞、流涕加重、頭痛、眼部不適等癥狀，應(yīng)及時就診。通過系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，患者及家屬能夠正確回答疾病相關(guān)知識、治療方法及自我護理要點，掌握鼻腔沖洗的正確方法。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理1.病情觀察：密切觀察患者意識、精神狀態(tài)、生命體征變化，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意觀察患者有無劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直、意識障礙等顱內(nèi)感染征象；有無高熱不退、寒戰(zhàn)、皮膚瘀斑等敗血癥表現(xiàn)；有無眼部腫脹加劇、疼痛劇烈、眼球突出等眶周膿腫跡象；有無角膜混濁、潰瘍等角膜病變表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，配合醫(yī)生進行搶救治療。2.感染控制：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染。保持患者鼻腔及眼部清潔，及時清除膿性分泌物。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，確保足量、足療程用藥，不可隨意停藥或調(diào)整劑量。3.營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，以增強機體抵抗力，促進炎癥愈合，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。在整個護理過程中，患者未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、敗血癥、眶周膿腫、角膜潰瘍等并發(fā)癥。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在護理過程中，密切觀察患者的病情變化，包括疼痛、體溫、眼部癥狀、意識狀態(tài)等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療爭取了時間。例如，患者入院時右眼視力0.6，通過每日多次觀察視力變化，及時發(fā)現(xiàn)視力恢復(fù)情況，調(diào)整護理措施。2.護理措施針對性強：針對患者的各項護理問題，制定了具體、有效的護理措施，并嚴格落實。如對于急性疼痛，采用冷敷、體位護理、藥物治療等綜合措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀；對于眼部功能障礙風(fēng)險，加強眼部護理，合理使用藥物，保護了患者的視力。3.心理護理到位：患者因疾病反復(fù)發(fā)作及癥狀加重出現(xiàn)焦慮情緒，護理人員通過心理評估、信息支持、情感支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.鼻腔沖洗指導(dǎo)不夠深入：雖然向患者講解了鼻腔沖洗的方法，但在患者實際操作過程中，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者的操作不當之處，導(dǎo)致患者初期鼻腔沖洗效果不佳。2.健康教育形式單一：主要采用口頭講解和發(fā)放健康教