慢性扁桃體炎合并風(fēng)濕性心肌炎個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，16歲，學(xué)生，因“反復(fù)咽痛3年，加重伴胸悶、心悸1周”于2025年3月10日入院。患者系獨生子女，家庭經(jīng)濟狀況良好，父母對其病情重視，患者既往體健，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史，按國家計劃免疫接種疫苗。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)。（二）主訴反復(fù)咽痛3年，加重伴胸悶、心悸1周。（三）現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，伴咽部異物感，偶有低熱（體溫波動于37.3-37.8℃），無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診斷為“急性扁桃體炎”，給予“阿莫西林膠囊”口服治療5天后癥狀緩解。此后咽痛反復(fù)發(fā)作，平均每2-3個月發(fā)作1次，每次發(fā)作均有咽痛、低熱，偶伴吞咽困難，經(jīng)抗感染治療后可緩解。1周前患者再次出現(xiàn)咽痛，較前明顯加重，伴吞咽時疼痛加劇，同時出現(xiàn)胸悶、心悸，活動后明顯，休息后可稍緩解，無胸痛、氣促，無頭暈、頭痛。在家自行服用“頭孢克肟顆?！?天，咽痛癥狀無明顯改善，胸悶、心悸癥狀逐漸加重，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“慢性扁桃體炎急性發(fā)作、風(fēng)濕性心肌炎？”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，二便正常，體重較前無明顯變化。（四）既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（五）體格檢查T：37.9℃，P：112次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，SpO?：98%（自然空氣下）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部：鼻外形正常，鼻腔黏膜無充血，鼻中隔居中，雙側(cè)鼻竇區(qū)無壓痛。咽部黏膜充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見散在白色膿性分泌物，扁桃體隱窩口可見干酪樣物附著，下頜下淋巴結(jié)輕度腫大，有壓痛。頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍直徑約1.5cm，未觸及震顫。心界不大，心率112次/分，律齊，心音有力，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，較柔和，不傳導(dǎo)。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-3-10門診）：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例16.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.咽拭子培養(yǎng)（2025-3-10門診）：培養(yǎng)出A組β溶血性鏈球菌。3.血沉（ESR）（2025-3-10門診）：45mm/h（正常參考值0-20mm/h）。4.C反應(yīng)蛋白（CRP）（2025-3-10門診）：35mg/L（正常參考值0-10mg/L）。5.抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）（2025-3-10門診）：800IU/mL（正常參考值0-240IU/mL）。6.心肌酶譜（2025-3-10門診）：肌酸激酶（CK）180U/L（正常參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）250U/L（正常參考值120-230U/L），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）45U/L（正常參考值0-40U/L）。7.心電圖（2025-3-10門診）：竇性心動過速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波低平。8.心臟超聲（2025-3-10門診）：左心室舒張末期內(nèi)徑45mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，二尖瓣輕度反流。9.胸部X線片（2025-3-10門診）：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。10.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均未見明顯異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）疼痛：咽痛與扁桃體炎癥刺激有關(guān)患者主訴咽痛明顯，吞咽時加重，咽部黏膜充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大伴膿性分泌物，下頜下淋巴結(jié)腫大壓痛，NRS疼痛評分6分，符合該護(hù)理診斷。（二）體溫過高與A組β溶血性鏈球菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)患者入院時體溫37.9℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，咽拭子培養(yǎng)出A組β溶血性鏈球菌，血沉及C反應(yīng)蛋白均高于正常，存在感染性炎癥反應(yīng)，支持該診斷。（三）活動無耐力與風(fēng)濕性心肌炎導(dǎo)致心肌受損、心率過快有關(guān)患者出現(xiàn)胸悶、心悸，活動后加重，心率112次/分，心電圖示竇性心動過速，心肌酶譜中CK、CK-MB、LDH、AST輕度升高，提示心肌存在損傷，導(dǎo)致患者活動耐力下降，符合此診斷。（四）焦慮與對疾病認(rèn)識不足、擔(dān)心病情及學(xué)習(xí)受影響有關(guān)患者為青少年學(xué)生，因疾病反復(fù)發(fā)作且出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，擔(dān)心自身健康狀況及耽誤學(xué)業(yè)，表現(xiàn)為精神萎靡、睡眠質(zhì)量差，與家屬溝通時提及“害怕治不好影響以后上學(xué)”，存在明顯焦慮情緒。（五）知識缺乏：缺乏慢性扁桃體炎合并風(fēng)濕性心肌炎的疾病知識、治療及自我護(hù)理知識患者及家屬對疾病的病因、發(fā)展、治療方案及預(yù)后不了解，入院時詢問“這個病是怎么得的？”“需要治療多久？”“以后會不會復(fù)發(fā)？”，對日常飲食、活動、用藥等自我護(hù)理知識掌握欠缺。（六）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、感染擴散風(fēng)濕性心肌炎若未及時控制，可導(dǎo)致心肌進(jìn)一步受損，引發(fā)心力衰竭；心肌炎癥可能影響心臟電生理活動，導(dǎo)致心律失常；扁桃體急性發(fā)作期感染若未有效控制，可能向周圍組織擴散，引起扁桃體周圍膿腫等并發(fā)癥?；颊吣壳耙延行募∶干?、心率過快，存在上述并發(fā)癥的潛在風(fēng)險。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）1.患者咽痛癥狀緩解，NRS疼痛評分降至3分以下。2.體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）并維持穩(wěn)定。3.胸悶、心悸癥狀減輕，心率控制在80-100次/分。4.患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。5.患者及家屬了解疾病的基本病因、主要治療措施及注意事項。6.無并發(fā)癥發(fā)生，各項生命體征及實驗室指標(biāo)趨于穩(wěn)定。（二）長期目標(biāo)（入院4-14天，出院前）1.患者咽痛癥狀完全消失，扁桃體腫大及膿性分泌物消退。2.體溫持續(xù)正常，感染得到有效控制，血常規(guī)、血沉、CRP恢復(fù)正常。3.心肌損傷修復(fù)，胸悶、心悸癥狀消失，心率維持在正常范圍（60-100次/分），心肌酶譜恢復(fù)正常，心電圖異常改變糾正。4.患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療及護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。5.患者及家屬熟練掌握疾病的自我護(hù)理知識，包括飲食、活動、用藥、復(fù)查等。6.患者病情穩(wěn)定，順利出院，出院后能遵醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)治療及隨訪，無并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理：緩解咽痛癥狀1.遵醫(yī)囑給予抗感染治療：患者咽拭子培養(yǎng)出A組β溶血性鏈球菌，遵醫(yī)囑靜脈滴注青霉素鈉480萬U，每8小時1次，滴注前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，皮試陰性后緩慢滴注，觀察有無過敏反應(yīng)。同時給予甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，每日2次，加強抗感染效果。用藥期間密切觀察患者咽痛癥狀變化及藥物不良反應(yīng)。2.局部護(hù)理：指導(dǎo)患者用溫鹽水含漱，每日4-6次，每次含漱時間不少于30秒，以清潔咽部，減輕黏膜充血水腫。給予開喉劍噴霧劑噴咽，每日3次，每次2噴，起到清熱解毒、消腫止痛的作用。告知患者含漱及噴藥后半小時內(nèi)避免進(jìn)食飲水，以保證藥物療效。3.飲食護(hù)理：給予溫涼、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、稀粥、爛面條等，避免食用辛辣、刺激性、過熱、過硬的食物，減少對咽部的刺激。鼓勵患者少量多次飲水，每日飲水量保持在1500-2000mL，以保持咽部濕潤，促進(jìn)炎癥分泌物排出。4.疼痛評估與干預(yù)：每4小時評估患者咽痛程度，采用NRS評分法記錄。入院時患者NRS評分6分，經(jīng)上述護(hù)理措施后，入院第2天評分降至4分，第3天降至2分，咽痛癥狀明顯緩解。（二）體溫過高護(hù)理：控制感染，降低體溫1.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫1次，并記錄于體溫單上，密切觀察體溫變化趨勢。若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生并采取降溫措施。2.物理降溫：入院時患者體溫37.9℃，給予溫水擦浴，擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，擦拭時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫降至37.5℃。指導(dǎo)患者穿著寬松、透氣的衣物，保持室內(nèi)通風(fēng)良好，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。3.藥物降溫：若物理降溫效果不佳，體溫持續(xù)超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10mL口服降溫，用藥后觀察體溫變化及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)?；颊咴谧≡浩陂g未出現(xiàn)體溫超過38.5℃的情況，未使用藥物降溫。4.基礎(chǔ)護(hù)理：鼓勵患者臥床休息，減少體力消耗。及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，增強機體抵抗力，促進(jìn)感染控制。5.病情觀察：密切觀察患者精神狀態(tài)、食欲、有無寒戰(zhàn)等伴隨癥狀。復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP，了解感染控制情況。入院第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.0%；血沉28mm/h；CRP15mg/L，各項指標(biāo)較入院時明顯下降，體溫恢復(fù)至37.0℃并維持穩(wěn)定。（三）活動無耐力護(hù)理：減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善活動耐力1.休息與活動指導(dǎo)：根據(jù)患者病情制定合理的休息與活動計劃。入院初期（1-3天）囑患者絕對臥床休息，取半臥位或平臥位，減少心臟負(fù)荷，避免勞累。臥床期間協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進(jìn)食、排便等，避免患者自行活動。第4-7天，患者胸悶、心悸癥狀減輕，心率控制在80-90次/分，可指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行輕微的活動，如翻身、四肢伸展運動，每次活動時間5-10分鐘，每日2-3次。第8-14天，患者病情進(jìn)一步穩(wěn)定，可逐漸增加活動量，如在床邊站立、緩慢行走，活動時間逐漸延長至15-20分鐘，每日3-4次，注意觀察患者活動后有無胸悶、心悸、氣促等不適，若出現(xiàn)不適立即停止活動，臥床休息。2.氧療護(hù)理：患者SpO?雖在正常范圍，但因心肌受損，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，改善心肌供氧，減輕心肌缺氧損傷。每日評估患者缺氧情況，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，待患者胸悶、心悸癥狀完全消失后停止吸氧。3.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者心率、心律、血壓、呼吸、SpO?等生命體征，每2小時測量1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑復(fù)查心電圖、心肌酶譜、心臟超聲，觀察心肌損傷恢復(fù)情況。入院第7天復(fù)查心肌酶譜：CK130U/L，CK-MB20U/L，LDH220U/L，AST35U/L，均恢復(fù)正常；心電圖示竇性心律，心率85次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T段恢復(fù)正常。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)心肌藥物，如維生素C注射液2.0g加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日1次；輔酶Q10膠囊10mg口服，每日3次。告知患者藥物的作用及用法，觀察用藥后有無不良反應(yīng)。（四）焦慮護(hù)理：緩解焦慮情緒，改善心理狀態(tài)1.心理評估與溝通：主動與患者及家屬溝通，采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行評估，患者SAS評分為58分，存在輕度焦慮。耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因，給予情感支持和安慰，向患者介紹疾病的治療效果及預(yù)后，告知其通過積極治療大部分患者可痊愈，減輕其對疾病的擔(dān)憂。2.環(huán)境與睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保持病房整潔、光線柔和，減少外界干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免劇烈活動、情緒激動，可給予溫水泡腳、聽輕音樂等方式促進(jìn)睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予谷維素片10mg口服，每日3次，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，改善睡眠質(zhì)量?；颊咦≡旱?天睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚可入睡7-8小時。3.社會支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。與患者學(xué)校老師溝通，說明患者病情，協(xié)調(diào)好患者的學(xué)習(xí)安排，減輕其對學(xué)業(yè)的擔(dān)憂?；颊弑硎尽艾F(xiàn)在知道病能治好，也不用擔(dān)心上學(xué)的事了，心里輕松多了”。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘，具體方法為：取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)進(jìn)行，幫助患者放松身心，緩解焦慮情緒。入院第7天再次評估SAS評分，降至45分，焦慮情緒明顯緩解。（五）知識缺乏護(hù)理：健康教育，提高自我護(hù)理能力1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解慢性扁桃體炎合并風(fēng)濕性心肌炎的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后。告知患者A組β溶血性鏈球菌感染是導(dǎo)致風(fēng)濕性心肌炎的主要原因，慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作是感染的重要來源，積極治療扁桃體炎是預(yù)防風(fēng)濕性心肌炎復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。發(fā)放疾病知識宣傳手冊，供患者及家屬隨時查閱。2.用藥知識指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如青霉素鈉需按療程使用，不可自行停藥或減量，以免影響治療效果；服用輔酶Q10膠囊時宜飯后服用，以減少胃腸道刺激。指導(dǎo)患者及家屬正確識別藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。3.飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)：告知患者出院后應(yīng)繼續(xù)保持清淡、易消化、營養(yǎng)均衡的飲食，多吃新鮮蔬菜水果、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。保持充足的飲水量，促進(jìn)機體新陳代謝。4.活動與休息指導(dǎo)：出院后仍需注意休息，避免過度勞累，逐漸增加活動量，避免劇烈運動。告知患者1個月內(nèi)避免上體育課及參加重體力活動，3個月內(nèi)避免劇烈運動，根據(jù)自身情況逐漸恢復(fù)正?；顒?。5.復(fù)查與隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)查，出院后1周、1個月、3個月、6個月復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP、ASO、心肌酶譜、心電圖、心臟超聲等檢查，了解病情恢復(fù)情況。若出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、胸悶、心悸等癥狀，應(yīng)及時就診。6.預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，堅持早晚刷牙，飯后漱口，避免口腔感染。注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。在扁桃體炎流行季節(jié)，避免去人群密集的場所，減少感染機會。若扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，每年超過5次，可在病情穩(wěn)定后咨詢醫(yī)生考慮行扁桃體切除術(shù)。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.心力衰竭的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無呼吸困難、氣促、咳嗽、咳痰、下肢水腫等心力衰竭的早期表現(xiàn)。嚴(yán)格控制液體入量及輸液速度，輸液速度控制在30-40滴/分，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用藥物，避免使用對心臟有損害的藥物?；颊咴谧≡浩陂g未出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)。2.心律失常的預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測患者心率、心律變化，每日行心電圖檢查1次，必要時進(jìn)行24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測。告知患者避免情緒激動、勞累、濃茶、咖啡等誘發(fā)心律失常的因素。若出現(xiàn)心悸、頭暈、黑矇等癥狀，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理?；颊咦≡浩陂g心率、心律保持穩(wěn)定，未出現(xiàn)心律失常。3.感染擴散的預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強口腔護(hù)理，保持咽部清潔，避免感染擴散。密切觀察患者扁桃體腫大及膿性分泌物情況，觀察有無頸部腫脹、疼痛加劇等扁桃體周圍膿腫的表現(xiàn)。遵醫(yī)囑足量、足療程使用抗生素，確保感染得到有效控制?；颊咦≡旱?天扁桃體膿性分泌物消失，扁桃體腫大明顯減輕，未出現(xiàn)感染擴散。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛護(hù)理措施得當(dāng)：針對患者咽痛癥狀，采用抗感染、局部用藥、飲食護(hù)理及疼痛評估相結(jié)合的綜合護(hù)理措施，使患者咽痛癥狀在短期內(nèi)明顯緩解，NRS評分從6分降至2分，提高了患者的舒適度。2.病情觀察細(xì)致：密切監(jiān)測患者的生命體征、實驗室指標(biāo)及癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施。如入院時及時發(fā)現(xiàn)患者心肌酶升高、心電圖異常，給予營養(yǎng)心肌、吸氧等護(hù)理措施，促進(jìn)了心肌損傷的修復(fù)。3.心理護(hù)理個性化：根據(jù)青少年患者的心理特點，采用溝通、社會支持、放松訓(xùn)練等個性化的心理護(hù)理措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康教育全面系統(tǒng)：從疾病知識、用藥、飲食、活動、復(fù)查