2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集中整治醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)問題自查自糾清單一、職業(yè)道德與職業(yè)信念自查內(nèi)容（一）政治理論與職業(yè)理想教育落實(shí)情況1.檢查2023-2024年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專題培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，重點(diǎn)核查是否將習(xí)近平總書記關(guān)于衛(wèi)生健康工作的重要論述、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》《新時(shí)代公民道德建設(shè)實(shí)施綱要》等納入必修內(nèi)容，培訓(xùn)覆蓋率是否達(dá)100%，培訓(xùn)記錄（包括簽到表、課件、考核試卷）是否完整歸檔。2.核查黨員醫(yī)務(wù)人員是否按要求參加支部組織的“醫(yī)德醫(yī)心”主題黨日活動(dòng)，活動(dòng)是否圍繞“為誰從醫(yī)、如何從醫(yī)”開展大討論，是否形成個(gè)人剖析材料及整改清單，支部是否對(duì)剖析材料進(jìn)行審核并反饋整改意見。3.檢查新入職醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)中“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”模塊課時(shí)是否不少于16學(xué)時(shí)，是否包含典型案例警示教育（如近年全國醫(yī)療系統(tǒng)違紀(jì)違法案例）、醫(yī)患溝通模擬演練等實(shí)操內(nèi)容，是否建立培訓(xùn)后3個(gè)月跟蹤評(píng)估機(jī)制（通過帶教老師評(píng)價(jià)、患者滿意度調(diào)查等方式）。（二）職業(yè)操守與價(jià)值導(dǎo)向偏差問題1.針對(duì)“一切向錢看”傾向，重點(diǎn)抽查臨床科室2024年1-12月門診處方、住院醫(yī)囑，核查是否存在無指征開具高價(jià)檢查（如PET-CT、基因檢測）、超療程使用自費(fèi)藥品（如腫瘤靶向藥）、重復(fù)開具同類檢驗(yàn)項(xiàng)目（如同一周內(nèi)多次血常規(guī)）等問題，對(duì)單張?zhí)幏浇痤~前10%的病歷進(jìn)行合理性分析（需經(jīng)藥事管理委員會(huì)、臨床專家雙審核）。2.核查醫(yī)務(wù)人員是否存在通過“介紹患者到院外機(jī)構(gòu)檢查/治療”獲取利益的行為，具體方式包括：調(diào)取2024年門診日志與檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，比對(duì)患者檢查地點(diǎn)與本院設(shè)備覆蓋范圍；訪談患者（重點(diǎn)為老年、外地患者）了解檢查推薦過程；查閱醫(yī)務(wù)人員社交平臺(tái)（如微信朋友圈、抖音）是否存在院外機(jī)構(gòu)推廣信息。3.檢查“紅包”“回扣”問題線索處置情況，包括：2024年收到的投訴舉報(bào)臺(tái)賬（含電話、網(wǎng)絡(luò)、信箱等渠道），是否全部建立“一人一檔”核查記錄；對(duì)查實(shí)的3起以上案例是否在全院范圍內(nèi)通報(bào)，是否對(duì)涉事科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行問責(zé)（如扣減績效、取消評(píng)優(yōu)資格）；是否向患者發(fā)放“不收紅包承諾書”并留存簽收記錄（覆蓋率需達(dá)90%以上）。（三）職業(yè)情感與人文關(guān)懷缺失問題1.抽查2024年1-12月門診叫號(hào)系統(tǒng)錄音、病房監(jiān)控錄像（每科室隨機(jī)抽取3天），重點(diǎn)檢查醫(yī)務(wù)人員是否使用“快點(diǎn)、下一個(gè)”等冷漠用語，是否耐心解答患者疑問（單次溝通時(shí)間不少于2分鐘），對(duì)老年患者是否主動(dòng)協(xié)助填寫病歷、核對(duì)藥品信息。2.核查“首診負(fù)責(zé)制”落實(shí)情況，調(diào)取急診、門診投訴記錄，統(tǒng)計(jì)因“推諉患者”引發(fā)的投訴數(shù)量（如“超出本科室范圍不引導(dǎo)轉(zhuǎn)診”“以設(shè)備故障為由拒絕接診”），對(duì)每起投訴是否開展責(zé)任倒查，是否對(duì)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育或崗位調(diào)整。3.檢查臨終關(guān)懷服務(wù)開展情況，重點(diǎn)查看腫瘤科、ICU病房是否建立“舒緩治療小組”，是否為終末期患者制定個(gè)性化照護(hù)方案（包括疼痛管理、心理支持），是否與患者家屬進(jìn)行至少3次正式溝通（需留存溝通記錄），是否存在因“過度治療”加重患者痛苦的情況（通過病歷中的治療決策記錄、家屬訪談核實(shí)）。二、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范與流程優(yōu)化自查內(nèi)容（一）服務(wù)態(tài)度與行為規(guī)范1.檢查醫(yī)務(wù)人員著裝儀表是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員行為規(guī)范》要求，具體包括：工作時(shí)間是否穿便裝、佩戴夸張首飾；手術(shù)室、ICU等特殊科室是否按規(guī)定更換專用服裝；門急診崗位是否佩戴帶有姓名、職稱的胸牌（清晰可辨識(shí)率需達(dá)100%）。2.核查“一站式”服務(wù)中心運(yùn)行情況，重點(diǎn)檢查：導(dǎo)診臺(tái)是否配備至少2名經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員（需掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)術(shù)語、科室分布、檢查流程）；是否為行動(dòng)不便患者提供輪椅、平車（設(shè)備完好率需達(dá)100%，借用登記記錄完整）；是否設(shè)置“老年人優(yōu)先窗口”并落實(shí)（通過監(jiān)控錄像統(tǒng)計(jì)老年人排隊(duì)時(shí)間，平均不超過15分鐘）。3.檢查信息化服務(wù)便捷性，具體內(nèi)容包括：微信/支付寶公眾號(hào)預(yù)約掛號(hào)功能是否覆蓋90%以上科室，號(hào)源開放時(shí)間是否提前7天（上午8點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)放號(hào)）；電子檢查報(bào)告是否在24小時(shí)內(nèi)推送（急診報(bào)告30分鐘內(nèi)），是否提供“檢查結(jié)果解讀”在線咨詢服務(wù)（每日值班醫(yī)生不少于2名，回復(fù)時(shí)限不超過1小時(shí)）；自助機(jī)是否支持身份證、醫(yī)保卡、電子醫(yī)保憑證等多種認(rèn)證方式（故障率低于5%）。（二）特殊群體服務(wù)保障1.針對(duì)兒童患者，檢查兒科門診是否設(shè)置獨(dú)立候診區(qū)（面積不小于50㎡），是否配備兒童游樂設(shè)施（定期消毒記錄齊全），醫(yī)護(hù)人員是否掌握兒童溝通技巧（通過現(xiàn)場觀察“與患兒互動(dòng)情況”評(píng)估），是否存在因“嫌麻煩”拒絕接診發(fā)熱患兒的情況（調(diào)取兒科急診日志與120轉(zhuǎn)運(yùn)記錄比對(duì)）。2.針對(duì)殘障患者，檢查無障礙設(shè)施是否完善：門診、病房通道寬度是否≥1.2米，扶手高度是否符合標(biāo)準(zhǔn)（90cm）；衛(wèi)生間是否配備緊急呼叫按鈕（測試響應(yīng)時(shí)間≤30秒）；是否為視障患者提供導(dǎo)診陪同服務(wù)（需有專門志愿者團(tuán)隊(duì)，服務(wù)記錄完整）。3.針對(duì)孕產(chǎn)婦，檢查產(chǎn)科是否落實(shí)“全程導(dǎo)樂”服務(wù)，是否在產(chǎn)檢時(shí)發(fā)放“孕產(chǎn)期服務(wù)指南”（包含掛號(hào)、檢查、分娩流程及注意事項(xiàng)），是否存在因“指標(biāo)考核”限制自然分娩、過度干預(yù)產(chǎn)程的情況（通過分娩方式統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與病歷中“醫(yī)患溝通記錄”比對(duì)，剖宮產(chǎn)率是否符合國家規(guī)定的30%上限）。三、醫(yī)療行為規(guī)范與質(zhì)量安全自查內(nèi)容（一）合理診療與醫(yī)療質(zhì)量1.核查臨床路徑執(zhí)行情況，抽取20個(gè)常見病種（如肺炎、闌尾炎）的病歷，檢查是否按路徑開具檢查、用藥（符合率需達(dá)85%以上）；對(duì)未按路徑執(zhí)行的病例，是否在病歷中注明原因并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核（留存審批記錄）。2.檢查抗菌藥物使用管理，重點(diǎn)抽查外科、呼吸科病歷，統(tǒng)計(jì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（需≤30%），使用時(shí)間是否≤24小時(shí)；非手術(shù)患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD值）是否≤40，是否存在“無指征使用廣譜抗生素”“超劑量使用”等問題（通過醫(yī)院感染管理科監(jiān)測數(shù)據(jù)、藥學(xué)會(huì)診記錄核實(shí)）。3.核查手術(shù)安全管理，調(diào)取2024年1-12月手術(shù)記錄，檢查是否執(zhí)行“手術(shù)安全核查制度”（三方核對(duì)率需100%），是否存在“接錯(cuò)患者”“開錯(cuò)部位”等嚴(yán)重不良事件（如有發(fā)生，需提供事件調(diào)查報(bào)告、整改措施及責(zé)任追究結(jié)果）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是否控制在科室前三年平均水平以下（需提供統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告）。（二）病歷書寫與醫(yī)療記錄1.檢查病歷完整性，隨機(jī)抽取100份住院病歷，重點(diǎn)核查：入院記錄是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（完成率需達(dá)95%）；首次病程記錄是否在8小時(shí)內(nèi)完成（完成率100%）；搶救記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（補(bǔ)記率100%，并注明補(bǔ)記時(shí)間）；出院記錄是否包含“出院后注意事項(xiàng)”“隨訪計(jì)劃”等內(nèi)容（缺失率需≤5%）。2.核查病歷真實(shí)性，通過電子病歷系統(tǒng)調(diào)取“修改痕跡”，統(tǒng)計(jì)醫(yī)生對(duì)已歸檔病歷的修改次數(shù)（每月人均不超過2次），對(duì)修改內(nèi)容超過3處的病歷，需提供修改原因說明并經(jīng)質(zhì)控科審核；抽查50份門診病歷，檢查是否存在“代寫”“拷貝粘貼”現(xiàn)象（如不同患者的主訴、現(xiàn)病史高度相似），是否有醫(yī)生手寫簽名（缺失率需為0）。3.檢查檢驗(yàn)檢查報(bào)告管理，重點(diǎn)查看病理、影像報(bào)告是否由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師出具（核對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書），報(bào)告描述是否規(guī)范（如影像報(bào)告需包含“陽性所見”“鑒別診斷”等內(nèi)容），是否存在“漏報(bào)危急值”情況（危急值登記本與臨床科室接收記錄需一致，漏報(bào)率需為0）。四、廉潔從業(yè)與行風(fēng)建設(shè)自查內(nèi)容（一）醫(yī)藥產(chǎn)品購銷與使用管理1.核查醫(yī)藥代表接待制度落實(shí)情況，檢查是否設(shè)置“醫(yī)藥代表接待日”（每周固定1天），是否要求代表登記“姓名、企業(yè)、訪問目的”并留存身份證、授權(quán)書復(fù)印件（登記率100%）；是否存在醫(yī)務(wù)人員在非規(guī)定時(shí)間、非規(guī)定地點(diǎn)與代表接觸（通過監(jiān)控錄像、門禁系統(tǒng)記錄核實(shí)）。2.檢查藥品、耗材采購流程，調(diào)取2024年采購合同，核查是否通過省級(jí)集中采購平臺(tái)交易（平臺(tái)采購率需達(dá)95%以上）；對(duì)未通過平臺(tái)采購的藥品（如短缺藥、特殊用藥），是否提供“專家論證意見”“價(jià)格談判記錄”（需經(jīng)藥事管理委員會(huì)、紀(jì)檢部門雙審核）；耗材使用量與手術(shù)量是否匹配（如骨科鋼板使用量與骨折手術(shù)量的比值需在合理區(qū)間）。3.核查科研合作與學(xué)術(shù)活動(dòng)合規(guī)性，重點(diǎn)檢查醫(yī)務(wù)人員參與藥企贊助的學(xué)術(shù)會(huì)議是否履行審批程序（需提前向醫(yī)院倫理委員會(huì)、紀(jì)檢部門報(bào)備），是否存在“掛名論文”“虛假研究”（通過論文數(shù)據(jù)庫檢索、實(shí)驗(yàn)原始數(shù)據(jù)核對(duì)）；科研經(jīng)費(fèi)是否專款專用（抽查3個(gè)項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)報(bào)銷單，核對(duì)發(fā)票內(nèi)容與研究內(nèi)容的相關(guān)性）。（二）內(nèi)部監(jiān)督與責(zé)任追究1.檢查醫(yī)德考評(píng)制度執(zhí)行情況，核查2024年醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)表（每人1份），考評(píng)內(nèi)容是否包含“職業(yè)道德、服務(wù)規(guī)范、廉潔從業(yè)”等7個(gè)維度（每個(gè)維度細(xì)化5項(xiàng)指標(biāo)），考評(píng)結(jié)果是否與職稱晉升、績效分配、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤（如“考評(píng)不合格者”當(dāng)年不得晉升、扣減20%績效）。2.核查紀(jì)檢部門監(jiān)督效能，重點(diǎn)查看2024年開展的專項(xiàng)督查記錄（如“紅包回扣”專項(xiàng)、合理用藥專項(xiàng)），督查是否覆蓋所有臨床、醫(yī)技科室（覆蓋率100%），是否建立“問題-整改-回頭看”閉環(huán)管理（每個(gè)問題需有整改措施、責(zé)任人和完成時(shí)限）；是否對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員（如藥劑科、設(shè)備科主任）進(jìn)行廉政談話（每年至少2次，留存談話記錄）。3.檢查投訴舉報(bào)處理機(jī)制，統(tǒng)計(jì)2024年收到的12320、院長信箱等渠道投訴數(shù)量（需與實(shí)際登記臺(tái)賬一致），投訴處理是否在7個(gè)工作日內(nèi)反饋（反饋率需達(dá)90%以上），對(duì)“匿名投訴”是否同樣開展調(diào)查（調(diào)查率需達(dá)100%）；是否存在“壓案不查”“包庇袒護(hù)”情況（通過調(diào)閱紀(jì)檢部門會(huì)議記錄、與投訴人回訪核實(shí)）。五、重點(diǎn)領(lǐng)域與薄弱環(huán)節(jié)專項(xiàng)自查內(nèi)容（一）新入職醫(yī)務(wù)人員管理1.檢查2024年新入職的100名醫(yī)務(wù)人員（含醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技）是否簽訂《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)承諾書》（留存原件），是否建立“導(dǎo)師制”培養(yǎng)機(jī)制（每位新人配備1名5年以上經(jīng)驗(yàn)的帶教老師），帶教老師是否每月提交“成長評(píng)估報(bào)告”（包含服務(wù)態(tài)度、操作規(guī)范、廉潔意識(shí)等內(nèi)容）。2.核查新入職人員前3個(gè)月的工作記錄，重點(diǎn)查看：門診醫(yī)生是否存在“為完成績效多開檢查”行為（通過處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)分析）；護(hù)士是否存在“簡化操作流程”（如未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”）；醫(yī)技人員是否存在“因經(jīng)驗(yàn)不足漏診”（通過上級(jí)醫(yī)師審核記錄、患者投訴情況評(píng)估）。（二）高風(fēng)險(xiǎn)科室專項(xiàng)檢查1.針對(duì)急診科，檢查是否存在“因患者無家屬陪同拒絕救治”“優(yōu)先搶救有支付能力患者”等問題（通過120接診記錄、監(jiān)控錄像核實(shí)）；急救藥品、設(shè)備是否24小時(shí)處于備用狀態(tài)（抽查夜間23點(diǎn)-次日7點(diǎn)的檢查記錄，完好率需100%）；醫(yī)護(hù)人員是否掌握“急診倫理決策”（通過模擬急救場景考核，合格率需達(dá)95%以上）。2.針對(duì)口腔科，核查是否存在“過度診療”問題，重點(diǎn)抽查種植牙、正畸病例，檢查是否在治療前與患者充分溝通（需留存“治療方案知情同意書”），是否存在“推薦不必要的高端材料”（如將國產(chǎn)材料替換為進(jìn)口材料且未告知）；醫(yī)療器械消毒是否符合規(guī)范（抽查牙鉆、托盤的消毒記錄，滅菌合格率需100%）。3.針對(duì)檢驗(yàn)科，檢查是否存在“為提高收入重復(fù)檢測”行為（如對(duì)同一患者24小時(shí)內(nèi)重復(fù)檢測血常規(guī)），檢測結(jié)果是否與臨床診斷相符（通過與臨床科室的“危急值反饋率”評(píng)估，反饋率需達(dá)90%以上）；實(shí)驗(yàn)室廢棄物處理是否符合醫(yī)療廢物管理規(guī)定（查看轉(zhuǎn)移聯(lián)單，交接記錄完整率需100%）。（三）信息化監(jiān)管漏洞排查1.檢查醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）是否設(shè)置“異常診療行為預(yù)警”功能，具體包括：對(duì)“單張?zhí)幏浇痤~超過科室均值2倍”“同一患者月內(nèi)重復(fù)檢查3次以上”等行為自動(dòng)預(yù)警（預(yù)警準(zhǔn)確率需達(dá)80%以上）；預(yù)警信息是否推送至質(zhì)控科、紀(jì)檢部門（推送及時(shí)率需100%）。2.核查電子病歷系統(tǒng)權(quán)限管理，檢查醫(yī)生、護(hù)士