2025年醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)自查自糾報(bào)告2025年，在國(guó)家“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略深化推進(jìn)、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展三年行動(dòng)收官之際，我院以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》等文件為指導(dǎo)，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委“改善就醫(yī)感受提升患者體驗(yàn)”主題活動(dòng)要求，全面開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)自查自糾工作。本次自查覆蓋全院32個(gè)臨床科室、11個(gè)醫(yī)技科室及15個(gè)行政職能部門，涉及醫(yī)師、護(hù)士、藥師、行政后勤人員等2100余名在崗職工，通過(guò)“線上問(wèn)卷+線下訪談”“病歷抽查+投訴倒查”“第三方測(cè)評(píng)+內(nèi)部督導(dǎo)”等多維方式，累計(jì)收集有效問(wèn)卷1876份，開(kāi)展科室座談42場(chǎng)，訪談患者及家屬312人次，抽查門診病歷2000份、住院病歷1500份，梳理2024年1月至2025年6月期間醫(yī)療投訴123件，形成問(wèn)題清單5大類28項(xiàng)，現(xiàn)逐一剖析如下：一、主要問(wèn)題及具體表現(xiàn)（一）服務(wù)意識(shí)與態(tài)度問(wèn)題仍存薄弱環(huán)節(jié)1.溝通耐心不足，人文關(guān)懷缺位：門診投訴中35%涉及醫(yī)患溝通問(wèn)題，典型案例包括：內(nèi)分泌科某醫(yī)師在接診老年患者時(shí)，因患者反復(fù)詢問(wèn)用藥注意事項(xiàng)，未耐心解釋即打斷：“按說(shuō)明書(shū)吃就行，我不是說(shuō)了三遍了？”；兒科急診某護(hù)士為患兒采血時(shí)，未使用安撫語(yǔ)言，導(dǎo)致患兒因恐懼哭鬧，家屬情緒激動(dòng)。第三方滿意度調(diào)查顯示，“醫(yī)護(hù)人員是否讓您感到被尊重”得分僅7.8分（滿分10分），低于全院平均滿意度0.9分。2.服務(wù)流程銜接不暢：門診檢查預(yù)約環(huán)節(jié)投訴占比18%，部分患者反映“做CT要跑3個(gè)窗口登記、繳費(fèi)、取號(hào)，等了1個(gè)多小時(shí)”；老年患者就診時(shí)，導(dǎo)診臺(tái)未主動(dòng)提供輪椅或陪檢服務(wù)的情況偶有發(fā)生；住院部存在“檢查結(jié)果出來(lái)后，主管醫(yī)生未及時(shí)查看反饋”現(xiàn)象，婦科1例患者因術(shù)后復(fù)查超聲結(jié)果延遲4小時(shí)反饋，引發(fā)家屬不滿。（二）合理診療規(guī)范執(zhí)行存在偏差1.部分檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目合理性待提升：抽查2000份門診病歷顯示，呼吸科肺功能檢查陽(yáng)性率僅42%（標(biāo)準(zhǔn)值應(yīng)≥60%），存在“為排除診斷常規(guī)開(kāi)具”現(xiàn)象；心內(nèi)科動(dòng)態(tài)心電圖檢查中，12%的患者無(wú)明確心悸、暈厥等適應(yīng)癥記錄；中藥房處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，兒科中藥顆粒劑超劑量使用占比8%，主要集中在清熱解毒類藥物。2.診療方案?jìng)€(gè)體化不足：骨科抽查50份腰椎間盤突出癥病歷，8例患者年齡＞70歲且基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，但未在病歷中體現(xiàn)多學(xué)科會(huì)診記錄；內(nèi)分泌科3例2型糖尿病患者HbA1c控制達(dá)標(biāo)（＜7%），仍維持初始聯(lián)合用藥方案未調(diào)整；腫瘤科2例晚期癌癥患者Karnofsky評(píng)分＜40分，仍予三線化療，未充分評(píng)估患者生存質(zhì)量。（三）廉潔從業(yè)底線需進(jìn)一步筑牢1.“親清”醫(yī)患關(guān)系邊界模糊：2024年以來(lái)，紀(jì)檢部門登記“醫(yī)護(hù)人員拒收禮品禮金”記錄47次（其中12次為患者出院后通過(guò)快遞寄送），但仍有2例隱性問(wèn)題：超聲科某醫(yī)師被反映“對(duì)托熟人介紹的患者檢查更細(xì)致，報(bào)告出具更快”；藥劑科某采購(gòu)員在藥品遴選會(huì)議中，多次強(qiáng)調(diào)某企業(yè)“學(xué)術(shù)支持力度大”，雖未發(fā)現(xiàn)直接利益輸送，但存在傾向性引導(dǎo)嫌疑。2.學(xué)術(shù)活動(dòng)合規(guī)性存風(fēng)險(xiǎn)：抽查2024年醫(yī)務(wù)人員參加的126場(chǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議，發(fā)現(xiàn)3場(chǎng)由醫(yī)藥企業(yè)贊助的會(huì)議未按規(guī)定提前報(bào)備，其中1場(chǎng)“XX省糖尿病診療新進(jìn)展研討會(huì)”實(shí)際為企業(yè)新藥推廣會(huì)，部分參會(huì)醫(yī)師在會(huì)后接受企業(yè)提供的“交通補(bǔ)貼”（人均500元）。（四）醫(yī)患信任建設(shè)存在短板1.知情告知深度不足：住院病歷抽查顯示，7%的手術(shù)同意書(shū)僅列明“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”，未結(jié)合患者個(gè)體情況說(shuō)明“發(fā)生概率及應(yīng)對(duì)措施”；產(chǎn)科3例剖宮產(chǎn)患者反映“醫(yī)生只說(shuō)‘有指征需要手術(shù)’，沒(méi)解釋順產(chǎn)嘗試的可能性”；腫瘤科4例使用免疫治療的患者，知情同意書(shū)中“免疫相關(guān)不良反應(yīng)”描述過(guò)于籠統(tǒng)（如“可能出現(xiàn)肺炎、肝炎等”），未明確“需定期監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及就診流程”。2.投訴處理時(shí)效性待加強(qiáng)：123件投訴中，21件（占17%）因“首次響應(yīng)超過(guò)2小時(shí)”導(dǎo)致矛盾升級(jí)，如急診科1例患者因候診時(shí)間長(zhǎng)投訴，導(dǎo)診護(hù)士推諉“找醫(yī)務(wù)科”，患者等待1.5小時(shí)未獲反饋后情緒失控；6件投訴雖最終解決，但缺乏“整改結(jié)果反饋”環(huán)節(jié)，患者表示“不知道問(wèn)題有沒(méi)有解決，只是接到電話說(shuō)‘處理了’”。（五）職業(yè)素養(yǎng)與能力發(fā)展不均衡1.基礎(chǔ)醫(yī)療核心制度落實(shí)不嚴(yán)：三級(jí)查房記錄抽查發(fā)現(xiàn)，15%的住院醫(yī)師查房記錄僅記錄生命體征，未分析檢驗(yàn)結(jié)果變化；外科系統(tǒng)術(shù)前討論中，12%的病例未邀請(qǐng)麻醉科、ICU參與；護(hù)理文書(shū)中，5%的跌倒/壓瘡評(píng)估單存在“未動(dòng)態(tài)更新”問(wèn)題（如患者術(shù)后活動(dòng)能力改變后未重新評(píng)估）。2.應(yīng)急能力與人文技能培訓(xùn)不足：2025年上半年“醫(yī)患溝通情景模擬考核”顯示，45%的低年資醫(yī)師面對(duì)患者質(zhì)疑時(shí)“只會(huì)重復(fù)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，無(wú)法用通俗語(yǔ)言解釋”；急診“群體傷救治演練”中，3名護(hù)士因“不熟悉多患者同時(shí)搶救時(shí)的分工流程”導(dǎo)致處置延遲；老年醫(yī)學(xué)科1名醫(yī)師對(duì)阿爾茨海默病患者溝通時(shí)使用“命令式語(yǔ)氣”，引發(fā)家屬反感。二、問(wèn)題根源剖析1.思想認(rèn)識(shí)層面：部分醫(yī)務(wù)人員存在“重技術(shù)、輕服務(wù)”傾向，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)視為“軟指標(biāo)”，對(duì)“以患者為中心”的理解停留在“不犯錯(cuò)”而非“主動(dòng)關(guān)懷”；個(gè)別高年資醫(yī)師因臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，產(chǎn)生“患者應(yīng)該配合”的慣性思維，忽視溝通技巧提升。2.管理機(jī)制層面：績(jī)效考核中“門診量、手術(shù)量”等業(yè)務(wù)指標(biāo)權(quán)重占比65%，“患者滿意度、合理診療”等指標(biāo)僅占15%，導(dǎo)致部分科室重效率輕質(zhì)量；檢查檢驗(yàn)合理性監(jiān)控依賴事后點(diǎn)評(píng)，缺乏實(shí)時(shí)預(yù)警系統(tǒng)；廉潔從業(yè)教育多為“集中聽(tīng)課”，案例警示與情景模擬較少，針對(duì)性不足。3.資源配置層面：門急診高峰時(shí)段醫(yī)師日均接診量達(dá)40人次（標(biāo)準(zhǔn)建議≤30人次），護(hù)士床護(hù)比（0.45:1）未達(dá)三級(jí)醫(yī)院0.6:1的要求，人員緊張導(dǎo)致服務(wù)細(xì)節(jié)被壓縮；老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等科室專業(yè)人員短缺，影響個(gè)體化診療推進(jìn)。4.文化傳承層面：醫(yī)院“大醫(yī)精誠(chéng)”文化品牌建設(shè)偏重于宣傳，未深度融入日常診療；年輕醫(yī)務(wù)人員對(duì)“老專家?guī)Ы獭钡膫鹘y(tǒng)傳承方式參與度低，部分科室“傳幫帶”僅停留在技術(shù)層面，缺乏醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的耳濡目染。三、整改措施與階段性成效針對(duì)上述問(wèn)題，我院制定《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項(xiàng)整改方案（2025-2026）》，建立“院領(lǐng)導(dǎo)-職能部門-科室-個(gè)人”四級(jí)責(zé)任體系，明確整改時(shí)限與驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，截至2025年10月，已完成21項(xiàng)問(wèn)題整改，7項(xiàng)持續(xù)推進(jìn)中。（一）強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，構(gòu)建“有溫度”的診療環(huán)境1.優(yōu)化服務(wù)流程：在門診設(shè)立“一站式檢查預(yù)約中心”，整合CT、MRI、超聲等檢查登記、繳費(fèi)、取號(hào)功能，患者平均等待時(shí)間從72分鐘縮短至28分鐘；為70歲以上患者、殘障人士開(kāi)通“綠色陪檢通道”，由志愿者或?qū)г\護(hù)士全程協(xié)助，9月以來(lái)已服務(wù)1200余人次；推行住院患者“檢查結(jié)果自動(dòng)提醒”，通過(guò)醫(yī)院APP向患者推送“檢查結(jié)果已出，主管醫(yī)生將于2小時(shí)內(nèi)查看”信息，患者反饋“心里更踏實(shí)”。2.加強(qiáng)溝通培訓(xùn)：開(kāi)展“醫(yī)患溝通能力提升”系列培訓(xùn)，邀請(qǐng)心理學(xué)專家、媒體溝通師授課，覆蓋全員3輪次；編制《醫(yī)患溝通情景手冊(cè)》，收錄“解釋檢查必要性”“告知病情惡化”等20類常見(jiàn)場(chǎng)景應(yīng)對(duì)話術(shù)；在產(chǎn)科、腫瘤科等重點(diǎn)科室設(shè)立“溝通示范崗”，由高年資醫(yī)師帶教低年資人員，第三季度“溝通類投訴”同比下降42%。（二）規(guī)范診療行為，守牢合理醫(yī)療底線1.完善監(jiān)控體系：上線“合理診療智能監(jiān)管系統(tǒng)”，對(duì)檢查檢驗(yàn)陽(yáng)性率、抗生素使用強(qiáng)度、藥占比等23項(xiàng)指標(biāo)實(shí)時(shí)預(yù)警，呼吸科肺功能檢查陽(yáng)性率提升至58%（目標(biāo)60%，持續(xù)改進(jìn)中）；建立“醫(yī)生診療行為積分制”，對(duì)不合理檢查、超說(shuō)明書(shū)用藥等行為扣減積分，積分低于60分者暫停處方權(quán)并接受培訓(xùn)，第三季度門診次均費(fèi)用同比下降3.2%。2.推進(jìn)臨床路徑管理：在骨科、心內(nèi)科等8個(gè)科室推行“標(biāo)準(zhǔn)化+個(gè)體化”臨床路徑，腰椎間盤突出癥患者多學(xué)科會(huì)診率從35%提升至82%；內(nèi)分泌科制定“糖尿病藥物調(diào)整決策樹(shù)”，根據(jù)HbA1c、肝腎功能等指標(biāo)自動(dòng)推薦調(diào)整方案，3例患者因及時(shí)調(diào)整方案避免了低血糖風(fēng)險(xiǎn)。（三）深化廉潔教育，扎緊行風(fēng)建設(shè)“制度籠”1.嚴(yán)管關(guān)鍵環(huán)節(jié)：修訂《醫(yī)藥代表接待管理辦法》，實(shí)行“預(yù)約-登記-陪同”全程管控，禁止醫(yī)藥代表進(jìn)入診療區(qū)域；建立“學(xué)術(shù)活動(dòng)雙審核”機(jī)制（業(yè)務(wù)部門審核內(nèi)容合規(guī)性、紀(jì)檢部門審核贊助來(lái)源），2025年第三季度備案學(xué)術(shù)會(huì)議47場(chǎng)，均未發(fā)現(xiàn)違規(guī)贊助；開(kāi)展“廉潔從業(yè)家庭助廉”活動(dòng)，組織醫(yī)務(wù)人員家屬參觀廉政教育基地，簽訂《家庭廉潔承諾書(shū)》320份。2.強(qiáng)化監(jiān)督問(wèn)責(zé)：在各科室設(shè)立“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員”（由患者滿意度前20%的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任），每月收集科室內(nèi)部問(wèn)題線索；對(duì)超聲科“熟人優(yōu)先”問(wèn)題責(zé)任人給予全院通報(bào)批評(píng)，扣除3個(gè)月績(jī)效；對(duì)藥劑科采購(gòu)員傾向性引導(dǎo)問(wèn)題開(kāi)展誡勉談話，調(diào)整其工作崗位，相關(guān)科室召開(kāi)專題民主生活會(huì)4次。（四）提升信任度，暢通醫(yī)患溝通“雙向道”1.深化知情告知：推行“分層式知情同意”，對(duì)手術(shù)、特殊檢查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使用“文字+圖示+口頭”三重告知，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)患者“順產(chǎn)嘗試可能性解釋率”從68%提升至95%；腫瘤科制定《免疫治療不良反應(yīng)手冊(cè)》，列明“發(fā)熱≥38.5℃需立即就診”等具體指征，患者依從性提高27%。2.優(yōu)化投訴處理：設(shè)立“一站式投訴接待中心”，配備專職調(diào)解員，實(shí)行“首接負(fù)責(zé)制+30分鐘響應(yīng)+72小時(shí)反饋”機(jī)制，第三季度投訴響應(yīng)時(shí)間平均縮短至22分鐘，患者對(duì)處理結(jié)果滿意度從71%提升至89%；建立“投訴問(wèn)題復(fù)盤會(huì)”，每月分析典型案例，針對(duì)“候診時(shí)間長(zhǎng)”問(wèn)題，增開(kāi)午間門診3個(gè)科室，錯(cuò)峰接診患者400余人次。（五）夯實(shí)職業(yè)素養(yǎng)，打造“德技雙馨”隊(duì)伍1.嚴(yán)抓核心制度落實(shí)：修訂《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行手冊(cè)》，將三級(jí)查房、術(shù)前討論等制度細(xì)化為12項(xiàng)考核要點(diǎn)；開(kāi)展“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范月”活動(dòng)，組織高年資醫(yī)師一對(duì)一帶教低年資人員，第三季度住院病歷甲級(jí)率從92%提升至98%；護(hù)理部推行“跌倒/壓瘡動(dòng)態(tài)評(píng)估電子表單”，自動(dòng)提醒護(hù)士更新評(píng)估結(jié)果，相關(guān)不良事件下降56%。2.加強(qiáng)能力培訓(xùn)：開(kāi)展“應(yīng)急能力提升”系列演練，包括群體傷救治、患者突發(fā)心跳驟停等場(chǎng)景，參與率100%，急診護(hù)士多患者搶救分工合格率從78%提升至95%；設(shè)立“人文技能考核”，將“使用患者姓名稱呼”“關(guān)注患者情緒變化”等納入績(jī)效考核，老年醫(yī)學(xué)科患者滿意度從82分提升至91分。四、下一步工作計(jì)劃盡管整改取得階段性成效，但我們清醒認(rèn)識(shí)到，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程。2026年，我院將重點(diǎn)推進(jìn)以下工作：1.深化信息化監(jiān)管：升級(jí)“合理診療智能監(jiān)管系統(tǒng)”，接入醫(yī)保DRG/DIP數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“診療行為-費(fèi)用-療效”多維度分析；在門診診室、檢查室安裝“服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)”設(shè)備（非錄音錄像），通過(guò)語(yǔ)音識(shí)別分析溝通語(yǔ)氣，輔助提升服務(wù)態(tài)度。2.推進(jìn)文化浸潤(rùn)：打造“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文化長(zhǎng)廊”，展示醫(yī)院歷史上“大醫(yī)精誠(chéng)”典型人物事跡；開(kāi)展“最美醫(yī)護(hù)”評(píng)選，重點(diǎn)表彰“服務(wù)細(xì)節(jié)突出、患者口碑好”的個(gè)人，將評(píng)選結(jié)果與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先直接掛