中國重癥心血管疾病患者臨床營養(yǎng)評估和管理專家共識優(yōu)化營養(yǎng)支持方案目錄第一章第二章第三章營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)評定能量供給管理目錄第四章第五章第六章蛋白質供給其他營養(yǎng)素管理合并癥營養(yǎng)支持營養(yǎng)風險篩查1.篩查時限（入院48小時內）入院48小時內完成篩查可及時識別高危患者，避免因延遲評估導致的營養(yǎng)不良惡化。早期識別營養(yǎng)風險推薦使用NRS-2002或GLIM標準，結合心血管疾病特點，確保篩查結果的準確性和臨床適用性。標準化篩查工具應用篩查后需定期復查（如每周1次），根據病情變化調整營養(yǎng)支持方案，尤其關注心功能與代謝狀態(tài)的關聯(lián)性。動態(tài)監(jiān)測與干預工具選擇差異化：NRS-2002適合住院患者快速篩查，MNA-SF專注老年群體營養(yǎng)狀態(tài)評估，體現人群適配性。標準循證等級：NRS-2002和MNA-SF均獲多國指南推薦，但NRS-2002循證數據更豐富，篩查效率更高。場景覆蓋廣度：MUST適用于社區(qū)和機構，SGA適合慢性病管理，NUTRIC專注ICU，工具設計匹配場景需求。指標互補價值：SGA依賴臨床觀察，MNA-SF整合人體測量，NRS-2002結合實驗室數據，多工具聯(lián)用提升準確性。卒中特殊考量：NUTRIC整合炎癥指標，更適合卒中患者高代謝狀態(tài)和感染風險預測，需區(qū)別于常規(guī)篩查。評估工具適用人群篩查標準優(yōu)勢特點NRS-2002住院患者總分≥3分需干預循證醫(yī)學支持，敏感性和特異性高，國內外指南首推MNA-SF老年患者≤11分營養(yǎng)不良專為老年人設計，小腿圍可替代BMI，ASPEN/CSPEN推薦MUST社區(qū)/機構患者≥2分高風險快速篩查，適用于多場景，ESPEN推薦SGA慢性病患者ABC分級綜合臨床指標，無需實驗室數據，適合長期追蹤NUTRIC重癥患者≥5分高風險針對ICU患者，整合炎癥指標，預測營養(yǎng)治療獲益度篩查工具（NRS2002、MNA-SF）改良參數設置在傳統(tǒng)NUTRIC評分基礎上增加血管活性藥物使用（如去甲腎上腺素>0.1μg/kg/min）和ECMO支持等心血管特異性參數。預測價值驗證mNUTRIC≥5分的心源性休克患者，28天死亡率較對照組增加2.3倍（95%CI1.7-3.1），營養(yǎng)支持反應性顯著降低。動態(tài)監(jiān)測要求對于接受IABP或Impella支持的患者，每72小時需重復評分，重點關注IL-6、TNF-α等炎癥因子變化對營養(yǎng)代謝的影響。ICU患者專用工具（mNUTRIC）營養(yǎng)評定2.要點三全面評估主觀整體評估量表(SGA)通過病史采集、體格檢查和功能評估三部分內容，綜合評價患者的營養(yǎng)攝入、體重變化、身體組成及代謝需求，是重癥心血管疾病患者營養(yǎng)評定的首選工具。要點一要點二臨床實用性SGA量表無需依賴生化指標，僅通過臨床觀察即可快速判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)（分為A/B/C三級），特別適合ICU等需要快速決策的臨床場景。預后關聯(lián)性研究證實SGA評分與患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院時長和死亡率顯著相關，C級（重度營養(yǎng)不良）患者需立即啟動強化營養(yǎng)支持方案。要點三評定工具（SGA量表）通過生物電阻抗分析(BIA)或雙能X線吸收測定法(DXA)測量瘦體組織含量，可客觀反映蛋白質儲備情況，尤其適用于合并心力衰竭惡病質的患者。肌肉量評估骨骼肌質量與握力、呼吸肌功能等密切相關，定期監(jiān)測可動態(tài)評估營養(yǎng)干預效果，指導蛋白質補充方案的調整。功能監(jiān)測CT/MRI測量的第三腰椎水平骨骼肌指數(SMI)可作為金標準，但需注意危重患者轉運風險與成本限制。影像學應用瘦體組織減少與胰島素抵抗、線粒體功能障礙相關，需結合能量代謝測定制定個性化營養(yǎng)方案。代謝關聯(lián)指標參考（瘦體組織）干擾因素多血清白蛋白半衰期長(20天)，受炎癥反應、液體負荷、肝功能等多因素影響，急性期下降主要反映應激程度而非營養(yǎng)狀況。假性降低風險前白蛋白雖半衰期較短(2-3天)，但在全身炎癥反應綜合征(SIRS)時會被大量消耗，可能導致營養(yǎng)狀態(tài)誤判。輔助篩查價值二者可作為營養(yǎng)風險篩查的參考指標（如GNRI計算），但不建議作為營養(yǎng)支持效果的評價標準。010203急性期避免指標（白蛋白、前白蛋白）能量供給管理3.早期低劑量原則重癥心血管疾病患者入住ICU后48小時內應啟動低劑量腸內營養(yǎng)（6-12kcal/kg/d），以減輕胃腸負擔，避免喂養(yǎng)不耐受。需確保患者平均動脈壓≥65mmHg、乳酸水平穩(wěn)定或下降，且血管活性藥物劑量不再增加時方可啟動。初始速度建議10mL/h，每4小時評估胃殘余量及腹脹、嘔吐等不耐受表現，逐步調整劑量。通過床旁超聲測量胃竇橫截面積（CSA）評估胃殘余量，較傳統(tǒng)回抽法更精準，降低誤吸風險。血流動力學穩(wěn)定前提漸進式喂養(yǎng)策略超聲監(jiān)測優(yōu)化腸內營養(yǎng)啟動（ICU48h內低劑量）階梯式能量供給:重癥患者需從6-12kcal/(kg?d)起始，7天內漸進至25kcal/(kg?d)，避免早期代謝負擔。蛋白質精準調控:推薦0.8-1.5g/(kg?d)基準量，但需規(guī)避急性腎損傷患者≥2.2g/(kg?d)的高風險劑量。液體管理關鍵性:重度心衰患者液體攝入限制在1.5-2L/d，顯示心血管重癥營養(yǎng)管理的特殊性。能量目標達成（逐步至25kcal/kg/d）若腸內營養(yǎng)無法滿足60%目標能量需求（第4-7天），需聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，避免長期能量赤字。腸內不足時補充腸外營養(yǎng)需配合蛋白質供給（0.8-1.5g/kg/d），急性腎損傷患者避免早期高蛋白（≥2.2g/kg/d）。蛋白質同步管理腸外營養(yǎng)中脂肪乳劑量不超過1.5g/kg/d，并根據肝功能及甘油三酯水平動態(tài)調整，防止脂代謝異常。脂肪乳劑限制腸外營養(yǎng)液需常規(guī)添加維生素、微量元素等，但無需依賴血濃度檢測指導，按標準劑量補充即可。微營養(yǎng)素添加腸外營養(yǎng)補充（第4-7天開啟）蛋白質供給4.氮平衡測定原理通過精確測量患者每日氮攝入量與排出量（尿液、糞便等）的差值，評估蛋白質代謝狀態(tài)，正平衡表示合成＞分解，負平衡則相反。動態(tài)調整策略根據氮平衡結果調整蛋白質供給，目標為維持輕度正平衡（+2~+4g/d），危重期優(yōu)先糾正負平衡，恢復期需滿足組織修復需求。局限性說明腎功能不全患者因尿素排泄異常可能影響結果準確性，需結合臨床指標綜合判斷。臨床操作規(guī)范需連續(xù)監(jiān)測7天，采用統(tǒng)一試驗飲食，同步記錄24小時尿尿素氮（UUN）及非尿素氮損失，計算氮平衡值（氮攝入量－[UUN+4g]）。供給指導（氮平衡測定）目標蛋白量（0.8-1.5g/kg/d）適用于多數重癥心血管患者，覆蓋基本代謝需求并減少分解代謝，其中1.2-1.5g/kg/d更利于肌肉蛋白合成。基礎需求范圍血流動力學穩(wěn)定者取上限值，心源性休克等循環(huán)不穩(wěn)定者從下限開始，逐步增量。個體化分層需保證非蛋白熱卡≥20kcal/kg/d，避免蛋白質被作為能量底物消耗，理想非蛋白熱卡:氮比為100-150:1。能量蛋白比高脂血癥患者優(yōu)化蛋白質供給1.1-1.4g/kg/d，優(yōu)先選擇乳清蛋白等快速吸收型蛋白源，減少富含長鏈脂肪酸的蛋白食物。急性腎損傷限制ICU早期避免≥2.2g/kg/d的高蛋白，以防加重氮質血癥；CRRT患者可提升至1.5-2.5g/kg/d補償透析丟失。慢性腎功能不全調整蛋白供能比控制在12%，選用高生物價蛋白（如雞蛋、瘦肉），限制植物蛋白攝入比例。聯(lián)合肝病管理合并肝性腦病時蛋白質降至0.6-0.8g/kg/d，首選支鏈氨基酸強化配方，隨肝功能改善逐步增量。特殊調整（高脂血癥、腎損傷限制）其他營養(yǎng)素管理5.第二季度第一季度第四季度第三季度劑量控制輸注速度禁忌癥監(jiān)測指標重癥心血管疾病患者建議脂肪乳劑每日劑量不超過1.5g/kg，需根據肝功能及血甘油三酯水平動態(tài)調整，避免過量導致代謝負擔。初始輸注應從低速開始（如20%脂肪乳0.5g/kg/h），逐步調整至耐受劑量，防止過快輸注引發(fā)高脂血癥或循環(huán)負荷過重。嚴重高脂血癥、脂代謝紊亂及休克患者禁用，輸注前需檢測血清甘油三酯水平，確保安全性。使用期間需定期監(jiān)測肝功能、血脂水平及凝血功能，出現乳糜血或異常指標時應立即停用。脂肪乳劑使用（≤1.5g/kg/d）必要性腸外營養(yǎng)液中需常規(guī)添加維生素、微量元素等微營養(yǎng)素，彌補重癥患者因代謝應激增加的消耗。避免檢測依賴不建議以血微量營養(yǎng)素濃度作為補充依據，應按照臨床指南推薦劑量標準化添加。個體化調整對于長期腸外營養(yǎng)支持患者，需結合臨床狀況（如腎功能）調整水溶性維生素及電解質的補充量。微營養(yǎng)素添加（常規(guī)補充）心衰患者需嚴格限制液體入量，腸外營養(yǎng)液應濃縮配置，減少非必要水分輸入，避免加重心臟負荷。容量控制電解質平衡動態(tài)評估監(jiān)測指標避免直接向脂肪乳劑中加入電解質溶液，防止乳劑破壞，需通過專用通道或混合于全營養(yǎng)液中輸注。根據每日出入量、中心靜脈壓及肺部啰音等指標調整輸液速度，優(yōu)先保障血流動力學穩(wěn)定。定期檢測血鈉、血鉀及尿量，預防稀釋性低鈉血癥或容量超負荷引發(fā)的急性肺水腫。液體管理（心力衰竭限制）合并癥營養(yǎng)支持6.ECMO患者需根據病情嚴重程度調整能量供給，目標熱量通常為25-30kcal/(kg·d)，需通過間接能量代謝測定精準計算，避免過度喂養(yǎng)或不足。能量供給優(yōu)化蛋白質需求增加至1.2-2.0g/(kg·d)，優(yōu)先選用高生物價蛋白（如乳清蛋白），以彌補高代謝狀態(tài)下的氮丟失，促進組織修復。蛋白質強化初始采用低劑量腸內營養(yǎng)（6-12kcal/(kg·d)），48小時內啟動，逐步增量至目標值，若腸內不足則聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。分階段喂養(yǎng)策略對胃排空延遲者改用鼻腸管輸注，搭配促胃腸動力藥（如莫沙必利）或胰酶制劑，提升吸收效率達40%以上。吸收障礙干預ECMO患者支持（能量與蛋白質調整）貧血糾正（維生素B12等補充）口服硫酸亞鐵或靜脈補鐵，同時監(jiān)測血清鐵蛋白及轉鐵蛋白飽和度，避免鐵過載。缺鐵性貧血管理肌注維生素B12（甲鈷胺）或口服制劑，聯(lián)合葉酸補充（0.4-1mg/d），糾正DNA合成障礙。巨幼細胞性貧血干預僅在Hb<70g/L或伴有嚴重缺氧時輸注紅細胞懸液，避免不必要的輸血相關風險。輸血指征把控炎癥控制營養(yǎng)補充ω-3脂肪酸（EPA/DHA）及抗氧化劑（維生素C/E），抑制炎癥因子釋放，劑量需個體化調整。