國立中興大學(xué)農(nóng)產(chǎn)品檢測暨驗(yàn)證中心

NCHUAPACC

中典大季瞬瞪

有械晨相加工品瞬瞪申^^

□初次申^□增列埸國申?duì)I青□增列濫品品工真□重新得知登

申^別：□加工□分裝□流通

一、申tt者基本資料

者名耦

人姓名

聊給人戳M

耳敘絡(luò)重寺舌（住家）手M

（麻1國）僖真

者地址：

身分吉登琥礁（公司靖填.統(tǒng)一編虢）：

重子信箱：

^譽(yù)槊者^址：

震艷瘦品^管渠者身份：□震友□震埸匚|濫&肖班□合作社□公司□其他

是否向其他融^贊掇橫申靖有梭晨羥加工品璇^登？

□是（□曾^或者□現(xiàn)在同畤）

□否（下列二糊位免填窩）

瞬言登槌橫名耦通遏日期

是否在三年內(nèi)被□退件□中止口名冬止□座品檢瞬不合格口KM

瞬言登楔情通知□輾以上情事

申^^3登穗面稹：_____公^

（有微總.筐加工品：____公^、有械輔型期震崖加工品：______公匕直）

（取小數(shù)黠四位數(shù)，焉脩件拾去）

面橫（公^）

晨戶姓名地址/晨地地籍就碣

取小敷黑占四位

申^^瞪名冊

1.靖列出您申濟(jì)喧瞪品名耦：

□加工崖品名耦：

□分裝及流通羥品名耦：

3.^提供申睛瞬3登有橫崖品加工、分裝及流通之流程圈

4.稽核地黠路級J兌明：（可附件就明）

5.是否所有使用之能施、毅借奧援器都右同一埸所？□是口否

6.生羥摩（埸）是否也共同道行非有檄的加工、分裝及流通作棠流程？

□是，^列出所有非有梭＞4品的桂類真及名福：

□否

7.遇程中是否有半成品供康.商？簫提供下列資料，檢附有梭明文件。口不逾用

半成品品名供愿商名耦外舌有淡^

加工、分裝及流通摩（埸）周圉是否存在有害氯馥、幅射性物^、摧散性污染源、垃圾埸及有害生物大量孳生

之潛在埸所？

□是，言青言昭明卷何槿污染源及fl防方法：

□否

9.是否制定南生及屢秦物管理^寶，以雉持^施、鼓儲及埸地清澈？

□是，3青附件^明。

□否

二、有檄加工、分裝及流通棠者申^融冏卷^查:

一'羥品成分：

1.同一硬原料是否同疇以有檄、有梭樽型期及非有檄來源者混合使用？

□是，原料名稠：

□否

2.品中是否使用基因改造生物［GMOs）或者以幅射或者燥蒸剜慮理之裂剜或者資材？

□是T青睨明：

□否

3.於;＜裂謾程中是否使用添加物？

□是，吉青依添加重量大小列出所有添加物之全名。

□否

4.裂程中水的用途：□原料□加工助仲］□烹煮□冷和□清洗原料□清洗H借

□其他：___________________________

5.水的來源：口山泉水口地下水口1?0地下水口自來水口4自來水

□其他：________________________________

6.崖裂遏程使用之水及啜是否符合欲用水水及相嗣衙生檄舉？

□是，3聲提供檢膿輟告。

□否

7.是否有探取水^盛控措施及^嫁？口不逾用

□是，多久就行一次水^繪控？□每遇□每月□每年口常需要畤

□否

8.崖裂謾程是否畬有蒸氯直接接徜於有槌加工羥品？口不逾用

□是，3青提供朗）燃水慮理倒之MSDS/襟示資料

□否

二、轂1施、吉殳倩、璟境衢生安全管理：

1.生崖庵（埸）內(nèi)是否制定琪境/人具衢生管理言十寶？

二I是,精■提供孰?行3己^°

□否

2.生;i麻（埸）內(nèi)是否依清澈程度不一致有效^隔，避免造成人流、物流之污染？

□是□否口不逾用

3.生;i廉（埸）內(nèi)使用之清澈曹|、清漂工具、消毒曹j等是-否明硅襟示？□是□否

4.生崖盛（埸）內(nèi)是否堆放屣秦物或者垃圾？口是□否

5.生羥廉（埸）內(nèi)筐裂謾程所崖生之屣粢物是否封生熊琪境情成負(fù)面影轡？

□是□否

6.是否具儒3殳施、:殳儲及埸地之清澈典管理名己鰥？

□是，^提供名己^。

□否

三、裂程管理及有檄完整性：

I.生羥感（埸）內(nèi)是否同畤或者曾^申言青其他品^系.統(tǒng)相3機(jī)瞬瞪？

口是，口比。?？。。。：2005Qisogooi：2000nHACCP□其他：

□否

2.生注管殳借、器具是否典通常作物共用？

□是，^睨明如何硅保有極完整性之維持。

□否

3.生庫管糠、言殳儒、器具於使用浚是否清洗乾浮？□是□否

4.是否■封羥品彳行生暹行檢胎（包含委外及自行檢膿）？

□是，橫瞬項(xiàng)目：3亦提供軌行言已及橫,膝結(jié)果。

□否

5.是否創(chuàng)■封人及球境南生謹(jǐn)行埃瑞K包含委外及自行檢膿）？

□是>檢驗(yàn)項(xiàng)目：萌提供軌行士己^及槍驗(yàn)結(jié)果。

□否

6.羥品包裝材^包含：□紙口咨呂箔□金履□塑醪□木材□天然.微雉

□合成^維□玻璃□布料□其他：

7.包裝材^是否使用印刷油墨或者黏合得I?

□是，是否典崖品直接接斶？二1是□否

□否

8.是否使用含有毅菌錚］、防腐削、燥蒸剜、般蠹剜、可逶移螯光制、禁用物^與基因改造生物等之包裝材料

及其他曾:于染>1品之包裝材料？□是□否

9.崖品包裝是否重未復(fù)使用？

□是，如何避免有梭及非有械包裝重禳使用暗交叉汗染？

□否

10.儲存埸所卷□常溫□冷藏（℃）□冷沫_（℃），是否裝置溫度者十或者湮度計(jì)作溫漏度調(diào)控方法？□是

□否

11.儲存埸所是否（1隔it有效襟示有檄崖品及非有檄羥品之（1分？□是□否

12.儲存埸所如何謹(jǐn)行蠡害及鼠害等生物防治？

□性費(fèi)洛蒙口^蛾燒□光捕□馨捕□有色粘紙板□利用太像能之消毒

□捕鼠器□操縱璟境修件□其他：

13.>1品^售棒類以可根逗）：□生;1合初□紿批考姜商□宅配直髭□輛路行4肖

□貌光休^口交紿有檄店家□外（至）

□其他：

14.譚隹負(fù)1■遵翰有械瘦品？□自己口黃主□物流棠者□其他：

建送方式懸何？______________________________________________

15.如何避免遵輸謾程可能的污柒？

□只巡送有檄筐品□巡送前先檢查邃輸工具□邃送前先清洗遵翰工具

□封遂翰公司野明懸有檄崖品□其他

16.有橫,羥品於建輸輿配售遇程中，是否令損毀其外包裝上之棵示及有隰睨明？

□是□否

17.有檄羥品典非有梭晨羥品一同邃翰或者配售畤，是否妥善包裝及加以國隔JL明硅襟示，以避免虛品謔滿？

□是□否

18.客戶申3斥埋怨之管道懸何？

是否建立it儲存相艮膘己表罩？□是□否

四、筐品襟示：有容器或者包裝之有檄晨崖品及有微晨筐加工品於販^8寺，鷹欖示事項(xiàng)包含品名、原料名耦（若

典品名相同得免襟示）、晨>1品^管棠者名耦、聊絡(luò)重言舌琥碣及地址、原;i地（園）、，^情名耦、有

橫，良屋.品瞬言登言登善字虢及其他法規(guī)所定襟示事項(xiàng)及畿中央主管檄^公告愿襟示事項(xiàng)。

1.^附上所有申濫品之^示：

2.原料之襟示：筐品懸二槿或者二槿以上原料混合或者加工畤，是否依其含量由高至低襟明原料名耦？（以

含量不低於95%之原料原建,地（園）或者含量最高之前三項(xiàng)原料原羥地（園）懸襟示。）

□是，楝示順序懸：

□否

3.原羥地及膿瞪梭播之欖示是否於包裝或者容器明II位置檄示。（若已使用胎3登梭情裸章卷糕示者，得免襟

示。）

□是

□否

三、申^鷹借相^資料（申^者tt自行勾逗已借妥附件，硅翅完全符合規(guī)

定再送件）

★除申耆懸正本外，其馀均^^附影本。★

□有搬晨根加工品驗(yàn)士登申^^（一份）

□申萌?身份愿符合下列之一資格it檢附瞪明文件

□晨友：他人身份言登正反影本。

□依法設(shè)立或者登,紀(jì)之蔑埸、畜牧埸或者巷殖埸、版民圖戢或者蔑案姓4聲班：

□晨埸：依法登紀(jì)之震埸，愿檢附「嶷埸登化官登」。

□震民圖股或者晨棠羥^班：檢附法定^馥^明文件影本

□依法鼓立或者登言己之法人或者3］微：管利事棠登圮3登影本

□有橫崖品加工、分裝及流通之流程同

□已留3登通遇之^^合格原材料筐品^明文件、懣^或者探晴言十蜜耆：

□各矛重有搬原料來源言登明文件

□添加物之來源瞪明文件

□有^^,筐品加工、分裝及流通謾程