醫(yī)療合同履行中的違約責(zé)任認(rèn)定演講人CONTENTS醫(yī)療合同履行中的違約責(zé)任認(rèn)定醫(yī)療合同的法律屬性與違約責(zé)任認(rèn)定的前提醫(yī)療合同違約責(zé)任的構(gòu)成要件認(rèn)定醫(yī)療合同違約責(zé)任的免責(zé)事由與責(zé)任承擔(dān)醫(yī)療合同違約責(zé)任認(rèn)定的實踐難題與完善路徑結(jié)語：醫(yī)療合同違約責(zé)任認(rèn)定的平衡之道目錄01醫(yī)療合同履行中的違約責(zé)任認(rèn)定02醫(yī)療合同的法律屬性與違約責(zé)任認(rèn)定的前提醫(yī)療合同的法律屬性與違約責(zé)任認(rèn)定的前提在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是通過醫(yī)療合同確立的民事法律關(guān)系。作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療機構(gòu)與接受方的患者，雙方的權(quán)利義務(wù)以醫(yī)療合同為核心載體，而違約責(zé)任認(rèn)定則是保障合同有效履行、平衡醫(yī)患權(quán)益的關(guān)鍵機制。要準(zhǔn)確認(rèn)定醫(yī)療合同履行中的違約責(zé)任，首先需明確醫(yī)療合同的法律屬性，這既是違約責(zé)任認(rèn)定的邏輯起點，也是區(qū)分醫(yī)療行為特殊性與一般合同違約的基礎(chǔ)。醫(yī)療合同的法律定性醫(yī)療合同在傳統(tǒng)民法理論中曾長期被歸為“委托合同”，因其核心內(nèi)容是患者委托醫(yī)療機構(gòu)實施診療行為。然而，隨著醫(yī)療實踐的復(fù)雜化，《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）并未將其明確納入有名合同范疇，而是通過第1218條至第1228條等條款，在“侵權(quán)責(zé)任編”與“合同編”中形成交叉規(guī)范，這恰恰體現(xiàn)了醫(yī)療合同的混合屬性——其既包含委托合同中的信任關(guān)系，亦包含技術(shù)服務(wù)合同中的專業(yè)服務(wù)要素，更因涉及人身健康而具備強烈的倫理色彩與社會公益性。從合同目的看，醫(yī)療合同的核心是“診療健康”，而非單純完成某項技術(shù)工作。因此，醫(yī)療合同區(qū)別于一般買賣合同或承攬合同的顯著特征在于：其一，標(biāo)的特殊性，以患者的生命健康為客體，要求醫(yī)療機構(gòu)不僅需具備專業(yè)資質(zhì)，更需盡到高度注意義務(wù)；其二，內(nèi)容雙重性，既包括醫(yī)療機構(gòu)提供診療服務(wù)的合同義務(wù)，亦包括對患者知情權(quán)、隱私權(quán)等人格權(quán)的保護義務(wù)；其三，履行過程的不確定性，醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性決定了診療效果并非絕對可控，患者個體差異、病情發(fā)展等因素均可能影響合同履行結(jié)果。醫(yī)療合同的法律定性這種混合屬性直接決定了違約責(zé)任認(rèn)定的復(fù)雜性：一方面，需遵循合同違約責(zé)任的一般構(gòu)成要件（違約行為、損害后果、因果關(guān)系、主觀過錯）；另一方面，需充分考慮醫(yī)療行為的特殊風(fēng)險與倫理要求，避免將正常醫(yī)療風(fēng)險或患者自身病情惡化簡單認(rèn)定為違約。正如筆者在處理某三級醫(yī)院延誤診療案例時深刻體會到：若脫離醫(yī)療合同的特殊性，僅以“患者未治愈”為由認(rèn)定醫(yī)院違約，既違背醫(yī)學(xué)規(guī)律，也不利于醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。醫(yī)療合同中醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)框架醫(yī)療合同的違約責(zé)任認(rèn)定，需以明確雙方權(quán)利義務(wù)為前提。根據(jù)《民法典》第509條“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)”及《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等規(guī)定，醫(yī)療合同中醫(yī)療機構(gòu)的核心義務(wù)可歸納為以下幾類，患者義務(wù)則與之對應(yīng)，共同構(gòu)成違約責(zé)任認(rèn)定的參照系。1.診療義務(wù)：醫(yī)療機構(gòu)須具備相應(yīng)資質(zhì)，由具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員實施診療，遵守診療規(guī)范與操作常規(guī)。此義務(wù)是醫(yī)療合同的主給付義務(wù)，若醫(yī)療機構(gòu)無資質(zhì)或超范圍執(zhí)業(yè)，或醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作（如未無菌操作導(dǎo)致感染），可直接構(gòu)成根本違約。2.告知義務(wù)：包括病情告知、診療措施告知、風(fēng)險告知、替代方案告知等?！睹穹ǖ洹返?219條明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要告知的具體情形包括：診斷結(jié)果、擬采取的治療方案（手術(shù)、藥物、物理治療等）、醫(yī)療合同中醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)框架治療可能產(chǎn)生的風(fēng)險、預(yù)后情況、不治療的后果等。告知需以患者能夠理解為標(biāo)準(zhǔn)，對于涉及患者重大利益的事項（如手術(shù)、特殊檢查），應(yīng)取得書面知情同意。未履行或不當(dāng)履行告知義務(wù)，無論是否造成實際損害，均可能構(gòu)成違約（如患者因未被告知風(fēng)險而拒絕必要治療，導(dǎo)致病情延誤）。3.保密義務(wù)：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對在診療活動中知悉的患者隱私（如病歷資料、個人信息、病情隱私等）負(fù)有保密義務(wù)?！睹穹ǖ洹返?226條將此規(guī)定為法定義務(wù)，違反該義務(wù)不僅構(gòu)成侵權(quán)，亦屬合同違約（如醫(yī)院未經(jīng)患者同意向第三方泄露其HIV檢測結(jié)果，導(dǎo)致患者社會評價降低）。醫(yī)療合同中醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)框架4.轉(zhuǎn)診義務(wù)：對于超出醫(yī)療機構(gòu)診療能力范圍的病例，或患者病情需要轉(zhuǎn)至更高層級醫(yī)療機構(gòu)時，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)有及時、合理轉(zhuǎn)診的義務(wù)。若因拖延轉(zhuǎn)診導(dǎo)致患者損害，構(gòu)成違約。5.病歷管理義務(wù)：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定書寫、保管病歷資料，確保病歷的真實性、完整性、規(guī)范性。病歷不僅是醫(yī)療過程的客觀記錄，也是認(rèn)定違約責(zé)任的關(guān)鍵證據(jù)。若隱匿、偽造、銷毀病歷，推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯（《民法典》第1222條）。與醫(yī)療機構(gòu)義務(wù)相對應(yīng)，患者的主要義務(wù)包括：如實提供病情信息、配合診療活動、支付醫(yī)療費用、遵守醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度等。若患者未如實告知既往病史（如隱瞞心臟病史導(dǎo)致手術(shù)麻醉意外），或不遵醫(yī)囑（如擅自停藥導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)），可能構(gòu)成自身過錯，減輕或免除醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任。03醫(yī)療合同違約責(zé)任的構(gòu)成要件認(rèn)定醫(yī)療合同違約責(zé)任的構(gòu)成要件認(rèn)定在明確醫(yī)療合同屬性與雙方權(quán)利義務(wù)后，違約責(zé)任的認(rèn)定需回歸民法理論中違約責(zé)任的構(gòu)成要件體系。但醫(yī)療合同的特殊性決定了其構(gòu)成要件需結(jié)合醫(yī)療實踐進行細(xì)化與解釋，尤其對“違約行為”“損害后果”“因果關(guān)系”“主觀過錯”四要件的認(rèn)定，需兼顧法律規(guī)范與醫(yī)學(xué)倫理的雙重標(biāo)準(zhǔn)。違約行為的形態(tài)與認(rèn)定違約行為是指合同當(dāng)事人不履行合同義務(wù)或履行合同義務(wù)不符合約定的行為。醫(yī)療合同中的違約行為可根據(jù)履行階段與義務(wù)類型，分為以下典型形態(tài)，其認(rèn)定需結(jié)合具體診療環(huán)節(jié)判斷。1.不履行合同義務(wù)：指醫(yī)療機構(gòu)完全未履行合同約定的主要義務(wù)，包括：（1）拒絕履行：無正當(dāng)理由拒絕接診符合條件的患者（如急診科因患者無錢而拒收急腹癥患者，導(dǎo)致病情惡化），或拒絕提供必要的診療服務(wù)（如對需緊急手術(shù)的患者拖延安排手術(shù)）。筆者曾代理一起案例：某社區(qū)醫(yī)院以“床位不足”為由，拒絕收治需住院治療的肺炎患者，患者回家后突發(fā)呼吸衰竭死亡，法院最終認(rèn)定醫(yī)院構(gòu)成拒絕履行違約，承擔(dān)主要責(zé)任。（2）履行不能：因醫(yī)療機構(gòu)自身原因?qū)е聼o法履行合同義務(wù)，如設(shè)備故障未及時維修導(dǎo)致無法進行promised的檢查，或醫(yī)務(wù)人員突發(fā)疾病無法實施已預(yù)約的手術(shù)（需排除不可抗力因素）。違約行為的形態(tài)與認(rèn)定2.履行合同義務(wù)不符合約定：指醫(yī)療機構(gòu)雖履行了義務(wù)，但未達(dá)到合同約定的或法律規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，這是醫(yī)療合同中最常見的違約形態(tài)，具體包括：（1）診療過錯：違反診療規(guī)范與操作常規(guī)，導(dǎo)致診療行為存在瑕疵。例如，手術(shù)中遺留紗布、錯誤摘除健康器官、用藥劑量錯誤等。此類行為的認(rèn)定需以《臨床診療指南》《醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)范》等文件為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)學(xué)專家意見判斷。（2）告知義務(wù)違反：如前所述，告知義務(wù)是醫(yī)療合同中的附隨義務(wù)，但其違反直接影響患者自主選擇權(quán)。例如，某醫(yī)院在為患者實施膽囊切除術(shù)時，未告知手術(shù)中可能膽道損傷的風(fēng)險，術(shù)后患者出現(xiàn)膽漏，需二次手術(shù)修復(fù)。法院認(rèn)定醫(yī)院未履行風(fēng)險告知義務(wù)，構(gòu)成違約，承擔(dān)30%的責(zé)任。違約行為的形態(tài)與認(rèn)定（3）保密義務(wù)違反：未經(jīng)患者同意，向無關(guān)第三方披露患者隱私信息，如將患者病歷用于學(xué)術(shù)研討時隱去姓名但暴露病情細(xì)節(jié)，導(dǎo)致患者被同事知曉并遭受歧視。（4）履行遲延：未在合理期限內(nèi)履行診療義務(wù)，包括診斷遲延（如將早期肺癌誤診為肺炎，延誤治療3個月）、治療遲延（如預(yù)約手術(shù)等待時間超過醫(yī)學(xué)允許的最長等待期限）、住院遲延（無正當(dāng)理由延長患者住院時間增加患者負(fù)擔(dān)）等。值得注意的是，醫(yī)療合同中的“履行不符合約定”需與“醫(yī)療風(fēng)險”嚴(yán)格區(qū)分。醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性決定了某些疾病即使診療無誤，仍可能出現(xiàn)不良后果（如癌癥患者放化療后仍出現(xiàn)轉(zhuǎn)移）。此時，若醫(yī)療機構(gòu)已盡到診療義務(wù)與告知義務(wù)，則屬于“醫(yī)療意外”，不構(gòu)成違約。筆者曾處理一起乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)案例：患者認(rèn)為醫(yī)院“未治愈”即構(gòu)成違約，但經(jīng)鑒定，醫(yī)院手術(shù)符合規(guī)范，術(shù)后復(fù)發(fā)系癌細(xì)胞自身特性所致，最終法院駁回患者訴訟請求。這一案例恰恰說明：違約行為的認(rèn)定需以“義務(wù)違反”為核心，而非以“結(jié)果是否理想”為標(biāo)準(zhǔn)。損害后果的界定與證明損害后果是違約責(zé)任的構(gòu)成要件之一，指因違約行為造成的財產(chǎn)或非財產(chǎn)損失。在醫(yī)療合同中，損害后果既包括直接物質(zhì)損失，也包括間接利益損失與精神損害，但其認(rèn)定需遵循“可預(yù)見性規(guī)則”與“因果關(guān)系要求”。1.損害后果的類型：（1）財產(chǎn)損失：包括直接損失（如因診療過錯產(chǎn)生的額外醫(yī)療費、康復(fù)費、護理費、誤工費）與間接損失（如因喪失勞動能力導(dǎo)致的收入損失、殘疾輔助器具費）。例如，某醫(yī)院手術(shù)失誤導(dǎo)致患者截肢，患者為此產(chǎn)生的假肢安裝費、護理費、誤工費均屬財產(chǎn)損失。（2）人身損害：指因違約行為導(dǎo)致的患者身體傷害，如手術(shù)部位感染、器官功能受損、殘疾等。需注意的是，人身損害需達(dá)到一定程度（如構(gòu)成醫(yī)療事故、傷殘等級），才能作為違約責(zé)任的賠償依據(jù)。損害后果的界定與證明（3）精神損害：醫(yī)療合同中的違約行為若同時侵害了患者的人格權(quán)（如隱私權(quán)、名譽權(quán)、健康權(quán)），可主張精神損害賠償。例如，醫(yī)院泄露患者隱私導(dǎo)致患者患上抑郁癥，患者可請求精神損害撫慰金。但單純因診療效果未達(dá)預(yù)期（如手術(shù)疤痕明顯但不影響功能）一般不支持精神損害賠償。2.損害后果的證明責(zé)任：根據(jù)“誰主張，誰舉證”原則，患者需對損害后果的存在承擔(dān)舉證責(zé)任，即提供病歷、診斷證明、醫(yī)療費票據(jù)、傷殘鑒定意見等證據(jù)。但在醫(yī)療合同糾紛中，由于醫(yī)療信息不對稱，患者往往難以自行證明損害后果與醫(yī)療行為的關(guān)聯(lián)性。為此，《民法典》第1222條規(guī)定了舉證責(zé)任倒置規(guī)則：“患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料?！比舸嬖谏鲜銮樾危颊咧恍枳C明損害后果存在，即可推定醫(yī)療機構(gòu)違約，醫(yī)療機構(gòu)需舉證證明自己無過錯。因果關(guān)系的認(rèn)定邏輯因果關(guān)系是指違約行為與損害后果之間引起與被引起的關(guān)系，是違約責(zé)任認(rèn)定的核心難點。在醫(yī)療合同中，由于患者病情本身具有復(fù)雜性（如基礎(chǔ)疾病、個體差異），因果關(guān)系往往需通過專業(yè)鑒定判斷，司法實踐中主要采用“相當(dāng)因果關(guān)系說”與“必然因果關(guān)系說”相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)。1.因果關(guān)系的判斷步驟：（1）事實因果關(guān)系：判斷損害后果是否由違約行為引起，即“若無此行為，是否無此損害”。例如，若醫(yī)院未及時進行CT檢查，導(dǎo)致腦出血患者死亡，而及時CT檢查可明確診斷并實施手術(shù)挽救生命，則“未及時檢查”與“死亡”之間存在事實因果關(guān)系。因果關(guān)系的認(rèn)定邏輯（2）法律因果關(guān)系：判斷事實因果關(guān)系是否達(dá)到法律認(rèn)可的“相當(dāng)性”，即違約行為是否為損害后果的“主要原因”或“重要原因”。需考慮介入因素（如患者自身延誤治療、其他疾病并發(fā)癥）對損害后果的影響，綜合判斷違約行為的原因力大小。例如，某醫(yī)院誤診為胃炎，患者自行服藥一周后出現(xiàn)胃穿孔，此時患者未及時復(fù)診的介入行為減輕了醫(yī)院的責(zé)任，法院最終認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)60%的責(zé)任。2.因果關(guān)系認(rèn)定中的特殊規(guī)則：（1）多因一果：若損害后果由醫(yī)療機構(gòu)違約與患者過錯共同導(dǎo)致，根據(jù)《民法典》第1173條，可減輕醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任。例如，患者隱瞞心臟病史，醫(yī)院未做術(shù)前心電圖即實施手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)中心臟驟停，醫(yī)院與患者各承擔(dān)50%責(zé)任。（2）因果關(guān)系的推定：如前所述，在醫(yī)療機構(gòu)隱匿、偽造病歷等情形下，可直接推定違約行為與損害后果之間存在因果關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)需舉證推翻該推定。主觀過錯的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)過錯是指違約方對其違約行為所持的心理狀態(tài)，包括故意與過失。在醫(yī)療合同中，由于醫(yī)療行為的專業(yè)性，過錯的認(rèn)定需以“客觀標(biāo)準(zhǔn)”為主，即以“合理醫(yī)療機構(gòu)在相同情形下應(yīng)盡的注意義務(wù)”為判斷依據(jù)，而非以醫(yī)務(wù)人員主觀心態(tài)為核心。1.過錯的類型：（1）故意：醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員明知自己的行為會違反合同義務(wù)并造成損害后果，仍希望或放任該結(jié)果發(fā)生。例如，為獲取更多醫(yī)療費，故意夸大患者病情進行不必要的檢查或治療（“過度醫(yī)療”），或故意偽造病歷。故意違約屬于嚴(yán)重違約，可能承擔(dān)懲罰性賠償（若同時構(gòu)成欺詐）。（2）過失：醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能違反合同義務(wù)，但因疏忽大意沒有預(yù)見，或者已經(jīng)預(yù)見但輕信能夠避免。過失是醫(yī)療合同中最常見的過錯形態(tài)，根據(jù)違反主觀過錯的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)注意義務(wù)的程度，可分為：-一般過失：未盡到一般醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡的注意義務(wù)，如未詢問患者藥物過敏史即使用某種藥物；-重大過失：未盡到基本注意義務(wù)，如將患者左右搞錯實施手術(shù)；-輕微過失：未盡到高度注意義務(wù)，但未造成嚴(yán)重后果，如手術(shù)縫合時輕微出血未及時處理但未影響愈合。2.過錯的認(rèn)定方法：（1）以診療規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)：若醫(yī)療機構(gòu)的行為違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章或診療規(guī)范（如《病歷書寫基本規(guī)范》《手術(shù)安全核查制度》），則可直接推定其存在過錯（《民法典》第1222條第（一）項）。例如，未進行手術(shù)安全核查即實施手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)部位錯誤，可直接認(rèn)定醫(yī)院存在重大過失。主觀過錯的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（2）以專家鑒定為依據(jù)：對于是否違反診療規(guī)范的判斷，需委托醫(yī)學(xué)會或司法鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定。鑒定意見會從醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、診療行為是否符合規(guī)范、是否盡到告知義務(wù)等方面，分析醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯及過錯程度。（3）考慮緊急情形：在緊急搶救情況下，醫(yī)務(wù)人員難以完全遵循診療規(guī)范，此時可對其注意義務(wù)予以適當(dāng)放寬，只要盡到“合理謹(jǐn)慎的醫(yī)務(wù)人員”的義務(wù)，即不構(gòu)成過錯。例如，在急救室為大量失血患者輸血時，因緊急情況未交叉配血導(dǎo)致溶血反應(yīng)，若當(dāng)時無法進行配血操作，則醫(yī)院不構(gòu)成違約。04醫(yī)療合同違約責(zé)任的免責(zé)事由與責(zé)任承擔(dān)醫(yī)療合同違約責(zé)任的免責(zé)事由與責(zé)任承擔(dān)認(rèn)定違約責(zé)任后，需進一步考察是否存在免責(zé)事由，以確定醫(yī)療機構(gòu)是否需承擔(dān)責(zé)任以及責(zé)任大小。同時，違約責(zé)任的承擔(dān)方式需兼顧醫(yī)療合同的特性，既要彌補患者損失，也要保障醫(yī)療機構(gòu)的正常執(zhí)業(yè)。醫(yī)療合同違約責(zé)任的法定免責(zé)事由根據(jù)《民法典》第590條、第583條等規(guī)定，醫(yī)療合同違約責(zé)任的免責(zé)事由主要包括不可抗力、患者過錯、約定免責(zé)（需合法）等，其中醫(yī)療領(lǐng)域的特殊免責(zé)情形需重點關(guān)注。1.不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免且不能克服的客觀情況，如地震、洪水、重大疫情等。例如，某地區(qū)突發(fā)疫情封控，導(dǎo)致患者無法按時到院進行化療，若醫(yī)院已通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式提供替代診療方案，則可因不可抗力免責(zé)。但需注意，不可抗力免責(zé)需以“及時通知”與“采取減損措施”為前提，若醫(yī)院未通知患者延誤診療，仍需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.患者過錯：患者未履行合同義務(wù)或履行不符合約定，導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生或擴大。例如，患者不遵醫(yī)囑擅自停藥、隱瞞重要病史、不接受必要的檢查等。根據(jù)《民法典》第1173條，可減輕或免除醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任。在某案例中，糖尿病患者術(shù)后大量食用甜食導(dǎo)致傷口感染，醫(yī)院已明確告知飲食禁忌，法院最終認(rèn)定患者自行承擔(dān)70%的責(zé)任。醫(yī)療合同違約責(zé)任的法定免責(zé)事由3.醫(yī)療意外：指醫(yī)療機構(gòu)已盡到診療義務(wù)與告知義務(wù)，但患者仍出現(xiàn)難以預(yù)料的損害后果，如藥物過敏體質(zhì)患者使用常規(guī)藥物后出現(xiàn)過敏性休克（且醫(yī)院已進行皮試）。醫(yī)療意外屬于“風(fēng)險承擔(dān)”范疇，不構(gòu)成違約，但根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，醫(yī)療機構(gòu)可給予患者人道主義補償。4.約定免責(zé)：醫(yī)療合同中可約定免責(zé)條款，但需符合《民法典》第497條的規(guī)定，不得排除醫(yī)療機構(gòu)的主要義務(wù)、免除其過錯責(zé)任或加重患者責(zé)任。例如，合同中約定“任何診療風(fēng)險均由患者承擔(dān)”的條款，因違反法律強制性規(guī)定而無效。違約責(zé)任的承擔(dān)方式醫(yī)療合同違約責(zé)任的承擔(dān)方式需根據(jù)違約形態(tài)與損害后果，綜合適用《民法典》合同編規(guī)定的責(zé)任形式，同時兼顧醫(yī)療合同的倫理要求。1.繼續(xù)履行：指醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)履行未完成的診療義務(wù)。例如，患者預(yù)約的手術(shù)因醫(yī)院原因被推遲，醫(yī)院需在合理期限內(nèi)重新安排手術(shù)；患者住院期間，醫(yī)院需按診療計劃提供后續(xù)治療。繼續(xù)履行以“可能履行”為前提，若患者已治愈或死亡，或醫(yī)院已喪失診療能力，則不適用。2.采取補救措施：對于履行不符合約定的情形，醫(yī)療機構(gòu)可采取補救措施，如重新診療、免費修復(fù)手術(shù)瑕疵、調(diào)整治療方案等。例如，某醫(yī)院手術(shù)縫合導(dǎo)致疤痕明顯，可為患者進行疤痕修復(fù)治療；用藥錯誤導(dǎo)致患者肝功能異常，需提供保肝治療并定期復(fù)查。違約責(zé)任的承擔(dān)方式3.賠償損失：這是醫(yī)療合同中最主要的違約責(zé)任承擔(dān)方式，包括直接損失與間接損失，若違約行為同時侵害人格權(quán)，還可主張精神損害賠償。賠償范圍需遵循“實際損失”原則，具體包括：（1）醫(yī)療費：因違約行為產(chǎn)生的額外醫(yī)療費、康復(fù)費、護理費，需提供票據(jù)證明；（2）誤工費：患者因損害后果減少的收入，根據(jù)誤工時間與收入標(biāo)準(zhǔn)計算；（3）殘疾賠償金/死亡賠償金：若違約行為導(dǎo)致患者殘疾或死亡，參照《人身損害賠償司法解釋》計算；（4）精神損害撫慰金：僅限于違約行為同時侵害人格權(quán)（如健康權(quán)、隱私權(quán)）的情形，根據(jù)侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任的競合規(guī)則，患者可選擇更有利的主張方式（精神損害賠償一般通違約責(zé)任的承擔(dān)方式過侵權(quán)之訴主張，但實踐中違約之訴也可酌情支持）。需注意的是，醫(yī)療損害賠償需考慮醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任程度（全部責(zé)任、主要責(zé)任、同等責(zé)任、次要責(zé)任）及原因力大小，通過司法鑒定確定賠償比例。4.支付違約金：若醫(yī)療合同中約定了違約金條款，患者可請求醫(yī)療機構(gòu)支付違約金。違約金以“補償性為主，懲罰性為輔”，若約定的違約金過分高于實際損失，法院可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)請求予以適當(dāng)減少。例如，合同約定“延誤手術(shù)一天支付1000元違約金”，若患者實際損失為5000元，延誤10天后醫(yī)院支付10000元違約金，醫(yī)院可請求調(diào)減至5000元。5.解除合同：在根本違約情形下，患者可解除醫(yī)療合同，要求醫(yī)療機構(gòu)退還已收取的醫(yī)療費，并賠償損失。根本違約指違約行為導(dǎo)致合同目的無法實現(xiàn)，如醫(yī)院無資質(zhì)診療導(dǎo)致患者損害，或拒絕履行核心診療義務(wù)。侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任的競合處理醫(yī)療實踐中，醫(yī)療違約行為常同時構(gòu)成侵權(quán)（如診療過錯導(dǎo)致患者人身損害），形成“責(zé)任競合”。根據(jù)《民法典》第186條，患者有權(quán)選擇請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但不得同時主張。兩種責(zé)任在歸責(zé)原則、舉證責(zé)任、賠償范圍等方面存在差異，患者需根據(jù)自身情況選擇更有利的救濟途徑：1.違約責(zé)任之訴：-歸責(zé)原則：嚴(yán)格責(zé)任，無需證明過錯，只需證明存在違約行為、損害后果及因果關(guān)系；-舉證責(zé)任：患者對違約行為與損害后果承擔(dān)舉證責(zé)任，但可通過舉證責(zé)任倒置減輕負(fù)擔(dān)；-賠償范圍：包括財產(chǎn)損失與可預(yù)見的間接損失，精神損害賠償需謹(jǐn)慎支持。侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任的競合處理2.侵權(quán)責(zé)任之訴：-歸責(zé)原則：過錯責(zé)任，需證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯（但可通過推定過錯減輕舉證負(fù)擔(dān)）；-舉證責(zé)任：患者對損害后果、醫(yī)療機構(gòu)過錯、因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，但醫(yī)療機構(gòu)隱匿病歷等情形下過錯可推定；-賠償范圍：包括財產(chǎn)損失、人身損害損失與精神損害賠償（更易獲得支持）。例如，某醫(yī)院手術(shù)失誤導(dǎo)致患者殘疾，若選擇違約之訴，只需證明“醫(yī)院未按診療規(guī)范手術(shù)”與“殘疾結(jié)果”即可，無需直接證明醫(yī)院有過錯；若選擇侵權(quán)之訴，可同時主張精神損害賠償，但需證明醫(yī)院存在過錯（可通過鑒定實現(xiàn)）。實踐中，患者多選擇侵權(quán)之訴，以獲得更全面的賠償。05醫(yī)療合同違約責(zé)任認(rèn)定的實踐難題與完善路徑醫(yī)療合同違約責(zé)任認(rèn)定的實踐難題與完善路徑盡管法律對醫(yī)療合同違約責(zé)任已有規(guī)定，但實踐中仍面臨諸多難題，如醫(yī)療鑒定制度的局限性、醫(yī)患信息不對稱、違約責(zé)任與行政責(zé)任/刑事責(zé)任的交叉等。解決這些問題，需從立法、司法、醫(yī)療機構(gòu)管理、醫(yī)患溝通等多維度完善路徑。實踐中的主要難題1.醫(yī)療鑒定的權(quán)威性與中立性不足：醫(yī)療損害鑒定是認(rèn)定過錯與因果關(guān)系的關(guān)鍵，但目前存在“醫(yī)學(xué)會鑒定”與“司法鑒定”雙軌制，鑒定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；部分鑒定機構(gòu)受地域、行業(yè)關(guān)系影響，中立性存疑；鑒定過程不透明，患者難以參與，導(dǎo)致鑒定意見公信力不足。2.違約責(zé)任認(rèn)定的“結(jié)果導(dǎo)向”傾向：部分患者與法官傾向于以“患者是否治愈”作為認(rèn)定違約的標(biāo)準(zhǔn)，忽視醫(yī)療行為的特殊性與風(fēng)險性，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)“無過錯擔(dān)責(zé)”，打擊醫(yī)務(wù)人員積極性。3.醫(yī)療合同約定不明確：實踐中，醫(yī)療合同多為格式合同（如掛號單、知情同意書），對診療方案、風(fēng)險告知、收費標(biāo)準(zhǔn)等約定模糊，雙方權(quán)利義務(wù)不清晰，違約時難以依據(jù)合同認(rèn)定責(zé)任。123實踐中的主要難題4.醫(yī)患溝通不暢導(dǎo)致的告知義務(wù)履行爭議：部分醫(yī)務(wù)人員告知簡單化（如僅讓患者簽字而未充分解釋），患者對告知內(nèi)容理解不足，事后主張未履行告知義務(wù)，但因缺乏證據(jù)難以認(rèn)定。完善違約責(zé)任認(rèn)定的路徑1.立法層面：-明確醫(yī)療合同的法律地位，在《民法典》合同編中增設(shè)“醫(yī)療合同