醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)使用說明醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)（以下簡稱“系統(tǒng)”）依托信息化技術(shù)構(gòu)建醫(yī)療文書管理平臺(tái)，旨在規(guī)范病歷書寫流程、提升醫(yī)療數(shù)據(jù)管理效率、保障醫(yī)患信息安全。本說明從操作流程、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)安全等維度，為醫(yī)護(hù)人員及管理人員提供清晰指引，助力臨床工作高效開展。一、系統(tǒng)登錄與身份驗(yàn)證醫(yī)護(hù)人員需通過院內(nèi)局域網(wǎng)或指定外網(wǎng)入口訪問系統(tǒng)。首次登錄時(shí)，使用分配的工號(hào)作為賬號(hào)，初始密碼為個(gè)人工號(hào)后6位（或由管理員統(tǒng)一設(shè)置）。登錄后需立即修改密碼（密碼需包含字母、數(shù)字及特殊字符，長度不低于8位，且每90天強(qiáng)制更新）。若賬號(hào)綁定了院內(nèi)統(tǒng)一身份認(rèn)證（如人臉識(shí)別、指紋識(shí)別），可在“身份驗(yàn)證設(shè)置”中開啟生物識(shí)別登錄，后續(xù)登錄時(shí)選擇對(duì)應(yīng)方式即可快速進(jìn)入系統(tǒng)。二、病歷基礎(chǔ)操作（一）新建與錄入1.新建病歷：在系統(tǒng)首頁點(diǎn)擊“新建病歷”，選擇患者類型（門診/住院），輸入患者姓名、身份證號(hào)（或住院號(hào)），系統(tǒng)自動(dòng)匹配既往病歷信息（若有）；若無歷史記錄，需完整填寫患者基本信息（性別、年齡、聯(lián)系方式、過敏史等）。2.信息錄入：病歷內(nèi)容分為“結(jié)構(gòu)化模塊”（如主訴、現(xiàn)病史、體格檢查）與“自由文本區(qū)”。結(jié)構(gòu)化模塊需按系統(tǒng)預(yù)設(shè)字段規(guī)范填寫（例如“現(xiàn)病史”需包含發(fā)病時(shí)間、癥狀演變、診療經(jīng)過等）；自由文本區(qū)可補(bǔ)充個(gè)性化診療細(xì)節(jié)，但需避免使用違規(guī)字符（如腳本代碼、特殊符號(hào)）。3.模板應(yīng)用：系統(tǒng)內(nèi)置多種?？撇v模板（如心內(nèi)科、兒科），可在“模板庫”中選擇對(duì)應(yīng)模板直接調(diào)用，修改后點(diǎn)擊“收藏”即可保存為個(gè)人常用模板。（二）保存與提交臨時(shí)保存：點(diǎn)擊“草稿保存”，病歷將進(jìn)入“草稿箱”，可隨時(shí)編輯，不觸發(fā)審核流程。正式提交：確認(rèn)信息無誤后，點(diǎn)擊“提交審核”，病歷狀態(tài)變?yōu)椤按龑徍恕保淮藭r(shí)僅上級(jí)醫(yī)師或管理員可修改，普通醫(yī)師需申請(qǐng)“修改權(quán)限”后方可編輯。三、病歷查詢與檢索（一）基礎(chǔ)查詢?cè)谙到y(tǒng)頂部“搜索欄”輸入患者姓名、住院號(hào)或身份證號(hào)，即可快速定位目標(biāo)病歷；也可通過“病歷管理”→“按時(shí)間篩選”，選擇日期范圍（如近1個(gè)月、近半年）查詢歷史病歷。（二）高級(jí)檢索點(diǎn)擊“高級(jí)檢索”，可組合篩選條件：按科室：選擇“內(nèi)科”“外科”等科室，定位本科室病歷；按診斷：輸入ICD編碼或疾病名稱（如“高血壓”），篩選對(duì)應(yīng)診斷的病歷；按狀態(tài)：選擇“已完成”“待審核”“草稿”等狀態(tài)，管理不同階段的病歷。（三）導(dǎo)出與打印在權(quán)限范圍內(nèi)（如主治醫(yī)師及以上可導(dǎo)出），點(diǎn)擊病歷詳情頁的“導(dǎo)出”按鈕，可選擇PDF、Word格式保存；點(diǎn)擊“打印”可直接連接院內(nèi)打印機(jī)輸出，打印內(nèi)容自動(dòng)脫敏（隱藏患者敏感信息，如身份證號(hào)后6位）。四、權(quán)限與協(xié)作管理（一）角色權(quán)限醫(yī)師：可新建、編輯本人管理的患者病歷，查看本科室患者的歷史病歷，申請(qǐng)跨科室病歷查閱權(quán)限（需上級(jí)審批）。護(hù)士：可錄入護(hù)理記錄、生命體征數(shù)據(jù)，查看患者基本信息及醫(yī)囑執(zhí)行情況，無病歷編輯權(quán)限（特殊情況需醫(yī)師授權(quán)）。管理員：可分配賬號(hào)權(quán)限、導(dǎo)出全院病歷統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、處理系統(tǒng)故障（如賬號(hào)鎖定、數(shù)據(jù)異常）。（二）協(xié)作與審核多學(xué)科會(huì)診時(shí)，主診醫(yī)師可通過“共享病歷”功能，向會(huì)診專家開放“只讀”或“編輯”權(quán)限，專家需用本人賬號(hào)登錄后查看/修改。病歷提交后，上級(jí)醫(yī)師需在3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，點(diǎn)擊“審核通過”并電子簽名（系統(tǒng)自動(dòng)記錄簽名時(shí)間與IP地址）；若需修改，可退回并標(biāo)注修改意見，病歷將回到“待編輯”狀態(tài)。五、數(shù)據(jù)安全與備份（一）數(shù)據(jù)加密系統(tǒng)采用國密算法對(duì)患者病歷數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)，傳輸過程中使用SSL協(xié)議加密，確保數(shù)據(jù)不被竊取或篡改。（二）備份與恢復(fù)系統(tǒng)每日凌晨自動(dòng)備份全量數(shù)據(jù)至異地服務(wù)器，管理員可在“系統(tǒng)設(shè)置”→“備份管理”中查看備份日志，手動(dòng)觸發(fā)“緊急備份”（如重大醫(yī)療事件后）。若誤刪病歷或數(shù)據(jù)異常，可聯(lián)系管理員從備份庫中恢復(fù)，恢復(fù)后需重新提交審核。（三）操作日志系統(tǒng)自動(dòng)記錄所有用戶的操作（如新建、修改、刪除病歷），管理員可在“安全中心”→“操作日志”中按時(shí)間、用戶、操作類型篩選查詢，用于追溯責(zé)任與排查問題。六、系統(tǒng)設(shè)置與個(gè)性化（一）個(gè)人設(shè)置點(diǎn)擊右上角“個(gè)人中心”，可修改登錄密碼、綁定手機(jī)號(hào)（用于密碼找回）、上傳工作照（顯示在電子簽名中）。（二）界面定制在“系統(tǒng)設(shè)置”→“界面布局”中，可拖動(dòng)常用功能（如“新建病歷”“模板庫”）至快捷欄，調(diào)整左側(cè)菜單的顯示順序，提升操作效率。（三）提醒設(shè)置進(jìn)入“提醒管理”，可開啟“病歷提交提醒”（距截止日期24小時(shí)推送）、“復(fù)診提醒”（自動(dòng)提取醫(yī)囑中的復(fù)診時(shí)間，提前1天提醒），提醒方式支持院內(nèi)消息、郵件或短信（需綁定手機(jī)號(hào)）。七、常見問題與故障排除（一）登錄異常提示“賬號(hào)鎖定”：連續(xù)5次密碼錯(cuò)誤觸發(fā)鎖定，15分鐘后自動(dòng)解鎖，或聯(lián)系管理員重置密碼。提示“網(wǎng)絡(luò)異?！保簷z查院內(nèi)VPN連接（外網(wǎng)登錄時(shí)），或聯(lián)系信息科排查局域網(wǎng)故障。（二）錄入卡頓若輸入內(nèi)容無響應(yīng)，嘗試按“Ctrl+F5”強(qiáng)制刷新頁面，或清理瀏覽器緩存（設(shè)置→隱私與安全→清除緩存）。若系統(tǒng)提示“數(shù)據(jù)沖突”，說明有其他用