中國重癥肌無力診斷與治療指南2025版重癥肌無力（MG）是由抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補體參與的獲得性神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性自身免疫病。2025版指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國內(nèi)臨床實踐，對診斷與治療進(jìn)行了系統(tǒng)更新，核心內(nèi)容如下：一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程臨床特征為波動性肌無力，表現(xiàn)為晨輕暮重、活動后加重、休息后緩解，可累及眼外?。ㄑ鄄€下垂、復(fù)視）、延髓?。?gòu)音障礙、吞咽困難）、四肢肌（近端為主）及呼吸肌。需注意部分患者以單一肌群受累起?。ㄈ鐔渭冄奂⌒停?，隨病程進(jìn)展可發(fā)展為全身型?？贵w檢測是關(guān)鍵診斷依據(jù)：①乙酰膽堿受體（AChR）抗體陽性率約85%90%，全身型高于眼肌型（約50%），ELISA法為首選檢測方法，快速床旁檢測技術(shù)可用于急診評估；②肌肉特異性酪氨酸激酶（MuSK）抗體陽性率約5%8%，多見于女性，以延髓肌和呼吸肌受累為主，易出現(xiàn)“球部危象”；③低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4（LRP4）抗體陽性率約3%5%，臨床表現(xiàn)較輕，對膽堿酯酶抑制劑反應(yīng)良好；④雙陰性MG（無上述抗體）需排除其他神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ鏛ambertEaton綜合征、肌病等），可檢測蘭尼堿受體（RyR）抗體等罕見抗體。電生理檢查：低頻（3Hz）重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）陽性（波幅遞減≥10%）對全身型MG敏感度約70%80%，對眼肌型僅約50%；單纖維肌電圖（SFEMG）敏感度高達(dá)90%95%，表現(xiàn)為顫抖增寬或阻滯，適用于臨床可疑但RNS陰性者。胸腺評估：所有初診患者均需行胸部增強CT（層厚≤3mm）或MRI，重點觀察胸腺大小、密度及占位。胸腺增生表現(xiàn)為胸腺體積增大（育齡期女性胸腺厚度>13mm，男性>11mm）、內(nèi)部密度不均；胸腺瘤多為邊界清晰的軟組織腫塊，可伴鈣化或浸潤性生長，PETCT有助于鑒別良惡性。二、分型與分層管理采用MGFA（美國重癥肌無力基金會）臨床分型結(jié)合抗體與胸腺狀態(tài)的多維度分層：Ⅰ型（眼肌型）：僅眼外肌受累，AChR抗體陽性率約50%，部分可自發(fā)緩解，需警惕2年內(nèi)約50%進(jìn)展為全身型。Ⅱa型（輕度全身型）：四肢肌或延髓肌輕度受累，無呼吸肌受累，對膽堿酯酶抑制劑反應(yīng)良好。Ⅱb型（中度全身型）：延髓肌或四肢肌明顯受累，影響日常生活，需聯(lián)合免疫治療。Ⅲ型（急性重癥型）：起病6個月內(nèi)快速進(jìn)展，伴嚴(yán)重延髓肌或呼吸肌受累，MuSK抗體陽性者更易表現(xiàn)此型。Ⅳ型（遲發(fā)重癥型）：由ⅠⅡ型進(jìn)展而來，病程超過2年，多合并胸腺增生或胸腺瘤。Ⅴ型（肌萎縮型）：出現(xiàn)肌肉萎縮，需與肌病鑒別。同時根據(jù)抗體類型（AChRMG、MuSKMG、LRP4MG、雙陰性MG）及胸腺狀態(tài)（增生、胸腺瘤、正常）細(xì)化治療策略。三、治療原則與方案目標(biāo)為誘導(dǎo)并維持臨床緩解（無明顯癥狀，無需或僅需小劑量藥物），預(yù)防危象及長期并發(fā)癥。（一）一線治療1.膽堿酯酶抑制劑（ChEI）：溴吡斯的明為首選，起始劑量60mgtid，根據(jù)癥狀調(diào)整，最大劑量一般不超過480mg/d（分34次）。眼肌型可單用，全身型需聯(lián)合免疫治療。注意過量可致“膽堿能危象”（腹痛、腹瀉、肌束震顫），需與肌無力危象鑒別（前者瞳孔縮小、分泌物增多，后者無）。2.糖皮質(zhì)激素：適用于全身型或眼肌型進(jìn)展風(fēng)險高者。推薦起始劑量潑尼松1mg/kg/d（或等效甲潑尼龍），晨起頓服，48周后逐步減量（每24周減510mg），維持量510mg/d（或隔日），總療程≥12個月?？焖倨鹦Х桨福诐娔猃?g/d靜滴×3天）用于急性加重或危象前期，需警惕激素誘發(fā)危象（尤其治療1周內(nèi)），建議同時聯(lián)用ChEI和免疫抑制劑。長期使用需預(yù)防骨質(zhì)疏松（補充鈣劑+維生素D，高危者加用雙膦酸鹽）、血糖異常及感染。3.傳統(tǒng)免疫抑制劑（IS）：硫唑嘌呤（AZA）：一線IS，起始12mg/kg/d，目標(biāo)劑量23mg/kg/d（最大150mg/d），46個月起效，需監(jiān)測血常規(guī)（每2周1次×3月，后每月1次）及肝功能（每月1次），HLAB1301陽性者易發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制，建議用藥前檢測。嗎替麥考酚酯（MMF）：起始0.5gbid，目標(biāo)劑量11.5gbid，適用于AZA不耐受或妊娠患者，需監(jiān)測淋巴細(xì)胞計數(shù)。他克莫司（TAC）：起始0.050.1mg/kg/d（分2次），目標(biāo)血藥濃度510ng/ml，起效快（23個月），適用于快速控制病情，需監(jiān)測腎功能及血糖。環(huán)磷酰胺（CTX）：用于難治性MG，靜脈沖擊（0.51g/m2每4周）或口服（50100mg/d），總劑量≤12g，需警惕出血性膀胱炎（水化+美司鈉）及性腺抑制。（二）二線治療1.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：劑量0.4g/kg/d×5天，起效快（35天），適用于危象、圍手術(shù)期或免疫治療起效前的過渡，療效維持約46周，重復(fù)使用需間隔≥4周。2.血漿置換（PE）：每次置換11.5倍血漿容量（約35L），連續(xù)57次，起效更快（2448小時），用于危象或嚴(yán)重延髓肌/呼吸肌受累，需注意血流動力學(xué)不穩(wěn)定及感染風(fēng)險。3.生物制劑：利妥昔單抗（抗CD20）：推薦用于MuSKMG（證據(jù)等級Ⅰ）及AChRMG難治性患者（Ⅱb），劑量375mg/m2每周×4次或1000mg×2次（間隔2周），每612個月重復(fù)，需監(jiān)測CD19+B細(xì)胞計數(shù)及感染（尤其EB病毒）。依庫珠單抗（抗C5補體）：用于AChRMG難治性全身型（ⅢⅣ型），劑量1200mg靜滴×4周，后每2周1200mg，需監(jiān)測腦膜炎球菌感染（接種疫苗≥2周前）及補體活性。拉那利尤單抗（抗C1s補體）：新型補體抑制劑，用于AChRMG，劑量300mg皮下注射每周×4周，后每2周300mg，療效與依庫珠單抗相當(dāng)，給藥更便捷。（三）胸腺手術(shù)指征：①AChR抗體陽性合并胸腺瘤（無論分型）；②AChR抗體陽性合并胸腺增生（MGFAⅡⅣ型）；③MuSK抗體陽性或雙陰性MG，若胸腺異常（如占位）可考慮手術(shù)。時機：病情穩(wěn)定（MGADL評分≤5分），激素劑量≤20mg/d潑尼松等效量。術(shù)式：首選胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)（包括胸腺及周圍脂肪組織），浸潤性胸腺瘤需開放手術(shù)聯(lián)合放療。術(shù)后管理：繼續(xù)免疫治療（激素/IS）至少2年，每6個月評估療效（QMG評分、抗體滴度），胸腺瘤患者需長期隨訪（CT每12個月）。（四）危象處理危象定義為呼吸肌無力需機械通氣，分3型：肌無力危象（占85%，因病情加重）、膽堿能危象（占5%，因ChEI過量）、反拗危象（占10%，對治療無反應(yīng)）。處理流程：1.快速評估：監(jiān)測肺活量（VC）<15ml/kg或最大吸氣壓（MIP）<30cmH?O需立即氣管插管；血氣分析示PaCO?>50mmHg或pH<7.35提示呼吸衰竭。2.呼吸支持：無創(chuàng)通氣（NIV）僅適用于輕中度呼吸衰竭（VC>15ml/kg，意識清楚），否則需有創(chuàng)通氣（經(jīng)口氣管插管，避免經(jīng)鼻插管減少誤吸）。3.免疫調(diào)節(jié)：首選PE（57次）或IVIG（0.4g/kg×5天），同時暫停ChEI（膽堿能危象）或維持小劑量（肌無力危象），激素需靜脈給藥（甲潑尼龍1g/d×3天）。4.避免誘因：停用加重神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)藥物（如氨基糖苷類、喹諾酮類、β受體阻滯劑），控制感染（選擇青霉素類或頭孢類）。五、特殊人群管理兒童MG：新生兒型（被動獲得母體抗體）多在生后2472小時出現(xiàn)癥狀，予ChEI（溴吡斯的明510mgq46h）及IVIG（0.5g/kg），多在24周緩解；青少年型（>12歲）臨床表現(xiàn)與成人相似，避免使用CTX（影響性腺），激素起始劑量0.51mg/kg/d，IS首選MMF（1530mg/kg/d）。妊娠MG：計劃妊娠前3個月將激素減至≤10mg/d潑尼松，IS換用AZA（<2mg/kg/d）或MMF（<2g/d）；妊娠期監(jiān)測MGADL評分（每4周）、VC（每8周），避免PE（增加流產(chǎn)風(fēng)險）；分娩期需IVIG（0.4g/kg×2天）預(yù)防加重，禁用鎂劑（抑制神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)）；哺乳期可繼續(xù)溴吡斯的明（安全）及低劑量激素（潑尼松≤20mg/d，服藥后4小時哺乳），AZA需暫停。老年MG（>65歲）：多為晚發(fā)型（無胸腺增生），AChR抗體陽性率低（約60%），常合并糖尿病、高血壓等，激素起始劑量減半（0.5mg/kg/d），IS首選TAC（低劑量，監(jiān)測腎功能），避免使用長效肌肉松弛劑（如泮庫溴銨）。六、長期隨訪與預(yù)后隨訪內(nèi)容：每36個月評估癥狀（MGADL、QMG評分）、抗體滴度（AChR抗體下降提