202XLOGO急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：妊娠合并癥課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在急診和產(chǎn)科監(jiān)護(hù)室工作了十余年，最常遇到的棘手情況，莫過(guò)于妊娠合并癥引發(fā)的急危重癥。記得有位老主任曾說(shuō)過(guò)：“孕婦不是‘病人’，但妊娠會(huì)放大所有潛在風(fēng)險(xiǎn)——一個(gè)看似普通的高血壓，可能是子癇前期的前奏；一次輕微的腹痛，或許藏著胎盤(pán)早剝的危機(jī)。”這句話我始終記在心里。01妊娠合并癥，指的是妊娠前已存在或妊娠期新發(fā)的內(nèi)外科疾病，如妊娠期高血壓、糖尿病、心臟病、甲狀腺功能異常等。這些疾病不僅威脅孕婦生命安全，更直接影響胎兒結(jié)局。在急救場(chǎng)景中，時(shí)間是以秒計(jì)算的：從識(shí)別異常到啟動(dòng)搶救，從控制病情到保障母嬰安全，每個(gè)環(huán)節(jié)都考驗(yàn)著醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)功底。02今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例串起整個(gè)課件。這是去年冬天我參與搶救的一位妊娠合并重度子癇前期患者的經(jīng)歷。通過(guò)她的故事，我們一起梳理妊娠合并癥急救護(hù)理的關(guān)鍵技能——因?yàn)槊恳淮螕尵?，都是?duì)“生命至上”最深刻的踐行。0302病例介紹病例介紹2022年12月，凌晨3點(diǎn)，急診科的紅燈突然亮起。推床被護(hù)士小吳快速推進(jìn)來(lái)，上面躺著一位孕34周的孕婦王女士，主訴“頭痛2天，視物模糊6小時(shí)，嘔吐1次”。她的丈夫攥著產(chǎn)檢本，聲音發(fā)顫：“上周產(chǎn)檢血壓145/95mmHg，醫(yī)生讓監(jiān)測(cè)血壓，可她昨天說(shuō)頭漲得厲害……”我快速掃了眼她的狀態(tài)：面色蒼白，雙側(cè)眼瞼輕度水腫，雙手不自主地輕微震顫；測(cè)血壓178/112mmHg（左側(cè)上肢），心率110次/分，呼吸22次/分；胎心監(jiān)護(hù)顯示基線165次/分，有頻繁的晚期減速——這是胎兒缺氧的信號(hào)?！傲⒓撮_(kāi)通兩條靜脈通路！”我一邊喊，一邊摸她的足背動(dòng)脈——搏動(dòng)弱，下肢凹陷性水腫（++）。查看產(chǎn)檢記錄：孕20周時(shí)血壓正常，孕28周開(kāi)始血壓波動(dòng)在130-140/85-90mmHg，尿蛋白（-）；3天前社區(qū)產(chǎn)檢尿蛋白（+），未規(guī)律服用降壓藥。病例介紹“準(zhǔn)備硫酸鎂負(fù)荷劑量！”我轉(zhuǎn)向值班醫(yī)生，“患者符合重度子癇前期診斷：血壓≥160/110mmHg，頭痛、視物模糊（靶器官損害），尿蛋白陽(yáng)性?，F(xiàn)在有胎兒窘迫跡象，可能隨時(shí)進(jìn)展為子癇?！贝藭r(shí)，王女士突然抽搐——全身肌肉強(qiáng)直，眼球上翻，口吐白沫，持續(xù)約45秒后進(jìn)入昏迷狀態(tài)。這是子癇發(fā)作！我們立即將壓舌板裹紗布?jí)|入臼齒間，頭偏向一側(cè)防誤吸，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SPO?）88%，給予面罩吸氧。這場(chǎng)與時(shí)間的賽跑，正式拉開(kāi)了帷幕。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)妊娠合并癥患者的急救護(hù)理，系統(tǒng)評(píng)估是第一步。我常跟年輕護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是簡(jiǎn)單的‘查數(shù)據(jù)’，而是要像偵探一樣，從蛛絲馬跡中找出風(fēng)險(xiǎn)鏈?！辈∈吩u(píng)估王女士的病史信息里藏著關(guān)鍵線索：基礎(chǔ)情況：28歲，初產(chǎn)婦，BMI26（孕前超重），無(wú)慢性病史，但家族中有“姑姑孕晚期因高血壓提前剖宮”的情況。孕期監(jiān)測(cè)：孕早中期血壓正常，孕28周后血壓逐漸升高，未嚴(yán)格遵醫(yī)囑居家監(jiān)測(cè)（丈夫說(shuō)“她總覺(jué)得是懷孕正常反應(yīng)”），尿蛋白從陰性進(jìn)展到陽(yáng)性僅用了3天。主訴演變：頭痛由“隱隱作痛”發(fā)展為“炸裂樣痛”，視物模糊從“偶爾重影”到“眼前發(fā)黑”，嘔吐為“噴射性”——這些都是顱內(nèi)壓升高的典型表現(xiàn)。身體評(píng)估快速身體評(píng)估需聚焦“生命體征-器官功能-胎兒狀態(tài)”三條主線：生命體征：血壓（雙側(cè)上肢對(duì)比）、心率、呼吸頻率、體溫、SPO?（王女士SPO?低與抽搐時(shí)缺氧相關(guān)）；器官功能：神經(jīng)系統(tǒng)（意識(shí)、瞳孔、病理反射）、心血管系統(tǒng)（水腫程度、頸靜脈充盈情況）、泌尿系統(tǒng)（尿量、尿蛋白定量）、呼吸系統(tǒng)（有無(wú)濕啰音，警惕肺水腫）；王女士雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍，雙肺底可聞及少許濕啰音，24小時(shí)尿量?jī)H400ml（正?！?000ml）。胎兒評(píng)估：胎心監(jiān)護(hù)（基線、變異、加速/減速）、胎動(dòng)計(jì)數(shù)（王女士家屬述“近2小時(shí)胎動(dòng)明顯減少”）、超聲（了解胎盤(pán)位置、羊水量）。輔助檢查急救中需快速獲取關(guān)鍵指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（血紅蛋白、血小板，警惕HELLP綜合征）、肝腎功能（ALT/AST、肌酐）、凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原）、尿常規(guī)（尿蛋白定量）；王女士血小板105×10?/L（正常125-350），ALT68U/L（正常0-40），24小時(shí)尿蛋白定量3.2g（重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)＞2g）。影像學(xué)檢查：頭顱CT（排除腦出血）、心臟超聲（評(píng)估心功能）、產(chǎn)科超聲（胎盤(pán)位置、胎兒生物物理評(píng)分）。通過(guò)這三層評(píng)估，我們明確了王女士的核心問(wèn)題：重度子癇前期（伴胎兒窘迫、肝腎功能損傷、血小板減少），已進(jìn)展為子癇發(fā)作，需立即控制抽搐、降壓、改善胎兒供氧，并做好終止妊娠準(zhǔn)備。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷是連接評(píng)估與干預(yù)的橋梁。結(jié)合王女士的情況，我們列出了以下核心問(wèn)題：有受傷的危險(xiǎn)：與子癇抽搐、意識(shí)障礙有關(guān)子癇發(fā)作時(shí)的強(qiáng)直-陣攣性抽搐會(huì)導(dǎo)致墜床、舌咬傷，昏迷狀態(tài)下可能發(fā)生誤吸。王女士入院時(shí)已發(fā)生抽搐，且意識(shí)未完全恢復(fù)，這是首要風(fēng)險(xiǎn)。體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)她的下肢凹陷性水腫（++）、24小時(shí)尿量減少、尿蛋白陽(yáng)性，均提示腎臟灌注不足，體液在組織間隙潴留。潛在并發(fā)癥：胎盤(pán)早剝、急性左心衰竭、胎兒窘迫重度子癇前期會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)血管痙攣，增加胎盤(pán)早剝風(fēng)險(xiǎn)；血壓持續(xù)升高加重心臟后負(fù)荷，可能誘發(fā)急性心衰；胎兒因胎盤(pán)血流灌注不足，已出現(xiàn)胎心晚期減速（缺氧表現(xiàn)）。焦慮/恐懼：與病情危重、擔(dān)心胎兒預(yù)后有關(guān)王女士清醒后反復(fù)問(wèn)：“孩子還能保住嗎？”她的丈夫在搶救室門口來(lái)回踱步，手指掐得發(fā)白——這種心理壓力會(huì)進(jìn)一步升高血壓，形成惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)王女士，我們的短期目標(biāo)是“30分鐘內(nèi)控制抽搐，2小時(shí)內(nèi)血壓降至140-155/90-105mmHg（既保證胎盤(pán)灌注又防止腦出血），4小時(shí)內(nèi)尿量≥100ml”；長(zhǎng)期目標(biāo)是“母嬰安全出院，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥”。控制抽搐，防止受傷環(huán)境管理：將王女士轉(zhuǎn)入暗室（避免聲光刺激誘發(fā)抽搐），保持絕對(duì)安靜，操作集中進(jìn)行；體位護(hù)理：取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，肩下墊軟枕開(kāi)放氣道；抽搐時(shí)用手托住頭部，防止撞擊床欄；用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予硫酸鎂（首劑4g靜脈推注，隨后1-2g/h維持），用藥前及用藥中監(jiān)測(cè)：膝腱反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥25ml/h（或≥600ml/24h），備好10%葡萄糖酸鈣（硫酸鎂中毒時(shí)拮抗）。調(diào)控血壓，改善器官灌注降壓藥物選擇：優(yōu)先使用拉貝洛爾（首劑20mg靜脈推注，10分鐘后可重復(fù)）或尼卡地平（0.5-2μg/kg/min靜脈泵入），避免血壓驟降（可能導(dǎo)致胎盤(pán)灌注不足）；王女士用藥后30分鐘血壓降至150/100mmHg，1小時(shí)后穩(wěn)定在145/95mmHg；液體管理：限制入量（每日不超過(guò)尿量+500ml），避免快速大量補(bǔ)液誘發(fā)肺水腫；記錄每小時(shí)尿量，王女士經(jīng)補(bǔ)液（晶體液為主）后4小時(shí)尿量達(dá)120ml。監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，保障胎兒安全胎盤(pán)早剝觀察：每15分鐘觸診宮底高度，觀察腹痛性質(zhì)（持續(xù)性鈍痛提示可能）、陰道有無(wú)血性分泌物；王女士宮底無(wú)進(jìn)行性升高，未訴腹痛加?。恍墓δ鼙O(jiān)測(cè)：聽(tīng)診雙肺呼吸音（濕啰音增多提示肺水腫），監(jiān)測(cè)BNP（腦鈉肽）水平（王女士BNP150pg/ml，正常＜100，提示早期心衰可能）；胎兒監(jiān)護(hù)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每30分鐘評(píng)估胎動(dòng)；予左側(cè)臥位（增加胎盤(pán)血流）、吸氧（6-8L/min），王女士胎心基線逐漸降至150次/分，變異恢復(fù)正常。心理支持，緩解焦慮共情溝通：王女士清醒后，我握住她的手說(shuō)：“你剛才有點(diǎn)不舒服，我們已經(jīng)控制住了?，F(xiàn)在寶寶的心跳在慢慢變穩(wěn)，你配合我們，就是對(duì)他最好的保護(hù)?！彼难蹨I一下流出來(lái)，說(shuō)：“我害怕……”我輕輕拍她后背：“害怕是正常的，但我們都在，你不是一個(gè)人?！奔覍俳逃?jiǎn)为?dú)與她丈夫溝通病情，用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋“現(xiàn)在血壓控制了，寶寶缺氧也在改善，接下來(lái)可能需要剖宮產(chǎn)，但這是為了更安全”，并安排他短暫陪伴（消毒后穿隔離衣），握住妻子的手說(shuō)：“別怕，我在。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理妊娠合并癥的“危險(xiǎn)”，往往在于并發(fā)癥的連鎖反應(yīng)。以子癇前期為例，常見(jiàn)并發(fā)癥包括子癇、胎盤(pán)早剝、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）、急性腎損傷等，每一種都可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命。子癇再發(fā)作的觀察03生命體征：血壓驟升（＞180/110mmHg）、心率＞120次/分、呼吸急促（＞24次/分）；02前驅(qū)癥狀：持續(xù)頭痛、視物模糊、上腹部疼痛（肝包膜牽拉）、惡心嘔吐（顱內(nèi)壓升高）；01抽搐是子癇的典型表現(xiàn)，但約20%的患者在抽搐前無(wú)明顯先兆（如王女士）。護(hù)理中需重點(diǎn)觀察：04處理：一旦發(fā)作，立即保持氣道通暢，記錄抽搐時(shí)間、頻率，避免強(qiáng)行按壓肢體（防骨折），同時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整硫酸鎂劑量或加用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮）。胎盤(pán)早剝的識(shí)別胎盤(pán)早剝的典型表現(xiàn)是“腹痛+陰道出血”，但隱性出血時(shí)（血液積聚在胎盤(pán)與子宮壁間）僅表現(xiàn)為宮底升高、子宮張力增高（“板狀腹”）。王女士入院后，我們每小時(shí)測(cè)量宮高（從32cm升至33cm后未再變化），觸診子宮軟硬度（始終軟），結(jié)合超聲（胎盤(pán)后無(wú)血腫），排除了早剝。急性左心衰竭的預(yù)警高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力）；妊娠合并高血壓患者心臟負(fù)擔(dān)加重，若出現(xiàn)“夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰”，需立即處理：取半坐臥位，雙腿下垂減少回心血量；遵醫(yī)囑予呋塞米（利尿）、毛花苷丙（增強(qiáng)心肌收縮）。胎兒窘迫的干預(yù)胎兒窘迫的核心是“缺氧”，護(hù)理中需：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，識(shí)別晚期減速（胎心下降延遲于宮縮，恢復(fù)慢）、變異減速（與臍帶受壓相關(guān)）；左側(cè)臥位+吸氧（提高母血含氧量）；若短時(shí)間內(nèi)無(wú)法陰道分娩，立即做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備（王女士最終在入院6小時(shí)后行剖宮產(chǎn)，娩出一男嬰，Apgar評(píng)分8分，轉(zhuǎn)新生兒科觀察）。07健康教育健康教育急救成功不是終點(diǎn)，預(yù)防復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期管理才是關(guān)鍵。王女士出院時(shí)，我給她做了詳細(xì)的健康指導(dǎo)，這些內(nèi)容也適用于所有妊娠合并癥患者。產(chǎn)前：早識(shí)別、早干預(yù)自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)孕婦及家屬測(cè)量血壓（每天固定時(shí)間，坐位，右上臂）、數(shù)胎動(dòng)（早中晚各1小時(shí)，3次總和×4≥20次為正常）；癥狀預(yù)警：出現(xiàn)頭痛、視物模糊、上腹痛、水腫加重（尤其是顏面部）、胎動(dòng)減少，立即就診；生活方式：低鹽飲食（每日＜5g）、適度活動(dòng)（避免久站）、左側(cè)臥位休息（增加胎盤(pán)血流），超重者控制體重增長(zhǎng)（孕中晚期每周＜0.5kg）。321產(chǎn)時(shí)：配合醫(yī)療決策向孕婦解釋“終止妊娠的時(shí)機(jī)”（如重度子癇前期孕34周后可考慮分娩），消除“必須足月”的誤區(qū)；指導(dǎo)分娩期配合：剖宮產(chǎn)時(shí)保持體位（左側(cè)傾斜15防仰臥位低血壓），陰道分娩時(shí)避免屏氣用力（防顱內(nèi)壓升高）。產(chǎn)后：警惕“遲發(fā)性子癇”約25%的子癇發(fā)生在產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)，需監(jiān)測(cè)：血壓（產(chǎn)后仍需每日測(cè)量，直至穩(wěn)定）；尿量（產(chǎn)后前3天可能出現(xiàn)多尿期，需防脫水）；哺乳指導(dǎo)：服用拉貝洛爾、硝苯地平等藥物者可哺乳（需咨詢醫(yī)生），避免使用ACEI類（影響嬰兒腎功能）。王女士出院時(shí)，我給了她一個(gè)“健康手冊(cè)”，里面貼著胎心監(jiān)護(hù)圖、寶寶的腳印，還有一句話：“你已經(jīng)做得很好了。下次懷孕前記得找我們做評(píng)估，我們一起更從容?！彼е謨?cè)笑了，說(shuō)：“這次我知道了，有問(wèn)題不能硬扛。”08總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這篇課件時(shí)，我翻出了王女士的隨訪記錄：