科室質(zhì)量與安全管理活動

記錄本

科室:普外I區(qū)

年度:2016

襄陽市第一人民醫(yī)院

目錄

醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進記錄冊填寫要求.......................................4

科室質(zhì)量與安全管理構(gòu)架圖....................................................5

科室質(zhì)量與安全管理小組工作流程圖............................................6

科室質(zhì)量與安全管理小組成員與職責............................................7

科室質(zhì)量與安全管理小組取責..................................................8

二級質(zhì)量與安全管理小組成員與職責............................................9

患者十大安全目標............................................................11

科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標.......................................................14

科室重點監(jiān)測指標............................................................15

2016年度科室質(zhì)量與安全管理目標............................................16

2016年度科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃....................................18

醫(yī)德醫(yī)風小組及職責.........................................................19

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組及職責...............................................20

護理質(zhì)量與安全管理小組及職責...............................................21

醫(yī)院感染監(jiān)控小組及職責.....................................................22

臨床路徑與單病種質(zhì)量管理小組及職責.........................................24

每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點.......................................................27

神經(jīng)內(nèi)科科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄....................................28

科室質(zhì)量與安全管理小組季度工作總結(jié).........................................29

科室質(zhì)量與安全管理小組半年工作總結(jié).........................................30

科室質(zhì)量與安全管理小組年度工作總結(jié).........................................31

科室質(zhì)量與安全管理指標統(tǒng)計分析表...........................

科室質(zhì)量與安全管理指標統(tǒng)計分析表...........................................33

疑難危重討論................................................................35

搶救人次登記表.............................................................36

死亡患者登記表.............................................................37

運行病歷檢查記錄表.........................................................38

抗菌藥物檢查記錄表.........................................................39

2

特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用登記表40

3

醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進記錄冊填寫要求

1.科室質(zhì)量與安全管理小組：科室成立以科主任為組長的一級質(zhì)量與安全管理小

組，并設(shè)有科室專職質(zhì)控員；下設(shè)二級質(zhì)量與安全管理小組對分管具體內(nèi)容進行監(jiān)

督管理，做好相關(guān)指標的統(tǒng)計。

2.分工：科室質(zhì)量與安全管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全總體把握，并依據(jù)醫(yī)院

下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量考核標準，負責每月全科醫(yī)療質(zhì)量的自查；二級小組對分管項目具

體負責，做好分管項目的培訓(xùn)、考核、監(jiān)督、管理。

3.目標與指標：每年1月份科室質(zhì)量與安全小組根據(jù)上年度質(zhì)量控制情況及醫(yī)院

對科室的質(zhì)量指標要求，負責確定本科室年度質(zhì)量管理目標與控制指標，制訂醫(yī)療

質(zhì)量管理年度工作計劃及每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。

4.檢查：科室質(zhì)量與安全管理小組軍力中旬依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核標準進行自查；二

級小組對所分管內(nèi)容進行自春K分管旗量控制指標統(tǒng)計數(shù)據(jù)、力未反饋檢查結(jié)果;

5.指標數(shù)據(jù)：二級小組對分管質(zhì)量控制指標統(tǒng)計數(shù)據(jù)；次月5日以前上林醫(yī)院及

科室質(zhì)量與安全指標報表；科室質(zhì)控員負責匯總、收集各項指標數(shù)據(jù)，完成科室質(zhì)

量與安全管理指標統(tǒng)計分析表；

6.會議:每月上旬召開科室質(zhì)量與安全管理小組會議，并做好記錄。會議內(nèi)容主

要針對科室自查及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的突出問題，結(jié)合科室質(zhì)量指標完成情況

及每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點，對突出問題分析原因，制訂整改措施，并對整改措施進

行追蹤評價，由科主任審閱后簽字負責。

7.上交材料：次月5號前做好“科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標統(tǒng)計分析表”及《科

室質(zhì)量與安全管理小組活動會議記錄》

8.持續(xù)改進：每季度有季度分析，每半年有半年總結(jié)。至少針對某項具體內(nèi)容或

數(shù)據(jù)，應(yīng)用質(zhì)量管理方法與工具，作出圖表，體現(xiàn)持續(xù)改進。

4

科室質(zhì)量與安全管理構(gòu)架圖

科室質(zhì)量與安全管理小組

（一級小組）

V

醫(yī)醫(yī)護醫(yī)臨床應(yīng)科信

風療理院路徑急研息

醫(yī)質(zhì)質(zhì)感與單安教化

德量量染病種全學(xué)管

監(jiān)與與管管理小管理

督安安理小組組理小

管全全小小組

理管管組組

5

科室質(zhì)量與安全管理小組工作流程圖

確定科室年度質(zhì)量管理目標及質(zhì)量控制指標（一級小組）

制訂科室年度工作計劃及每月質(zhì)量控制重點（一級小組）

二級小組培訓(xùn)、檢查、

1統(tǒng)計質(zhì)量指標數(shù)據(jù)；醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查科室每月質(zhì)量

反饋結(jié)果;控制重點

醫(yī)務(wù)科公布部分質(zhì)量控制指標反

饋；科室質(zhì)控員匯總完成《科室質(zhì)

量與安全管理指標統(tǒng)計分析表》

根據(jù)《科室質(zhì)量與安全管理指標統(tǒng)計分析表》、自查及醫(yī)療質(zhì)量檢

查結(jié)果及當月科室質(zhì)量控制重點內(nèi)容，召開科室質(zhì)量與安全管

理小組會議，針對突出問題分析討論，提出改進措施。

次月5號質(zhì)控檢查“科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標統(tǒng)計分析表”及《科

室質(zhì)量與安全管理小組活動會議記錄》

6

科室質(zhì)量與安全管理小組成員與職責

科室質(zhì)量與安全管理小組成員名單

職責姓名職務(wù)、職稱

組長主任、副主任醫(yī)師

副組長、質(zhì)控員(1)副主任、主治醫(yī)師

成員、質(zhì)控員(2)副主任醫(yī)師

副主任醫(yī)師

護士長、副主任護師

副護士長、主管護師

主治醫(yī)師

主治醫(yī)師

主治醫(yī)師

主治醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師

住院醫(yī)師

住院醫(yī)師

住院醫(yī)師

住院醫(yī)師

住院醫(yī)師

住院醫(yī)師

住院醫(yī)師

7

科室質(zhì)量與安全管理小組職責

L確定科室年度質(zhì)量管理目標及質(zhì)量控制指標；制訂年度工作計劃及每月質(zhì)量控制重

點；完善科室管理制度與流程；修訂臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范；（目標、計劃、

制度、規(guī)范）

2.組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)。（培訓(xùn)）

3.對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。（指標）

4.依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查標準，對科室進行檢查。（自查）

5.每月至少活動一次，召開科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進會議，并做好記錄.會議內(nèi)容主

要針對科室自查及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的突出問題，結(jié)合科室質(zhì)量指標統(tǒng)計分析

表及每月質(zhì)量控制重點，對突出問題分析原因，制訂整改措施，并對整改措施進行

追蹤評價，由科主任審閱后簽字負責。（會議）

6.運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。（持續(xù)改進）

8

二級質(zhì)量與安全管理小組成員與職責

組別成員檢查督導(dǎo)內(nèi)容具體要求

組長：1.核心制度中首診醫(yī)師負1.重點監(jiān)督：交接班是否規(guī)范，交接班記錄

成員：責制，三級醫(yī)師查房，分級本是否按時完成；三級醫(yī)師查房記錄；疑難

護理，疑難危重病例討論，危重病例登記與統(tǒng)計；搶救患者登記與病程

死亡病例討論，危重患者搶記錄：死亡病例登記與討論；會診管理等；

核心制度

救，查對，值班與交接班，2.住院時間超30口患者登記與統(tǒng)計；

管理小組

會診管理；3.出院患者隨訪率不斷升高，重點（特定）

2.住院時間超30日患者管患者必須隨訪。

理；4.做好相關(guān)培訓(xùn)、考核；

3.出院患者隨訪管理

組長：運行病歷書寫質(zhì)量；1.每月選擇1天，檢杳科室所有運行病歷，

病歷質(zhì)量成員：檢查記錄表見后；

管理小組2.做好病歷書寫培訓(xùn)、考核、日常運行監(jiān)督

管理；

組長：1.抗菌藥物合理應(yīng)用：1.每月1次檢杳運行病歷中所有應(yīng)用抗菌

成員：2.國家基本藥物優(yōu)先應(yīng)用；藥物的病歷，應(yīng)用人員是否有相應(yīng)資質(zhì)，是

3.急救、高危、特殊用藥管否有應(yīng)用適應(yīng)癥，劑量療程用法是否合理，

合理用藥理等；病程中有無記錄等內(nèi)容（檢查登記表見后）；

管理小組2.督促科室人員登記所有應(yīng)用特殊使用級

抗菌藥物的病歷（登記表見后），并計算出

送檢率；

3.做好培訓(xùn)、考核、日常運行監(jiān)督管理；

組長:醫(yī)療技術(shù)管理；1.新技術(shù)、新項目審批及運行情況；

醫(yī)療技術(shù)成員：新技術(shù)新項目準入；2.無違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)；

管理小組高風險診療技術(shù)；3.做好培訓(xùn)、考核、日常運行監(jiān)督管理；

手術(shù)醫(yī)師分級管理；4.每一例非計劃再手術(shù)均有上報、登記、分

9

圍手術(shù)期管理；IT；

5.負責統(tǒng)計科室每月手術(shù)例數(shù)、非計劃再手

術(shù)例數(shù);

6.檢查科室內(nèi)有無越級手術(shù)；

臨床路徑組長：臨床路徑管理；1、做好臨床路徑患者登記、統(tǒng)計、計算入

與單病種成員：單病種質(zhì)最管理；徑率、入徑完成率；

質(zhì)量控制2、做好培訓(xùn)、日常運行監(jiān)督管理；

小組

組長：突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與演練；1.科室所有人員知曉“患者十大安全目標”

成員：患者十大安全目標；內(nèi)容;

醫(yī)療風險防范；2.知曉本科室在醫(yī)院總體應(yīng)急偵案中的職

醫(yī)療糾紛防范與處理：n：

醫(yī)療風險

3.制訂本科室主要風險的應(yīng)急預(yù)案；做好培

防范管理

訓(xùn)、演練、考核;

小組

4.所有危急值病歷，對病程記錄重點檢杳；

5.醫(yī)療安全（不良）事件（或隱患）上報例

數(shù)達到醫(yī)院指標要求；

6.做好培訓(xùn)、考核、日常運行監(jiān)督管理；

組長：1.輸血質(zhì)量檢查；1.對全科所有輸血病例均有相應(yīng)檢查,檢查

輸血質(zhì)量

成員：2.重點為輸血病程記錄。表見后：

管理小組

2.重點檢查輸血病程記錄書寫情況；

組長：三基三嚴培訓(xùn)考核；1.做好三基三嚴培訓(xùn)計劃、開展培訓(xùn)、按時

成員：診療指南與操作規(guī)范（?？己?、季度分析；科室培訓(xùn)覆蓋率100%：

科室培訓(xùn)業(yè)）培訓(xùn)；合格率100%；抽查培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況;

（三基）考法律法規(guī)培訓(xùn)考核等；2.做好診療指南與操作規(guī)范、法律法規(guī)培訓(xùn)

核小組及考核；

3.每月1次檢查所有運行病歷醫(yī)囑是否符

合本科室診療指南；

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患者十大安全目標

目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。

1.進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩

種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據(jù)。開展以姓名、住院號確認病人姓名的方

法。

2.在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為

最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。

3.完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接

程序與記錄文件。

4.建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療

操作前辯識病人的一種手段。

目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或點電話知的醫(yī)囑。

1.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應(yīng)

向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。

2.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范,

完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。

1.建立與實施手術(shù)前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術(shù)必須的文件資料與

物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。

2.建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標識的即刻停制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與

認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。

目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

1.制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，培植有效、便捷的手

衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。

2.制定并落實醫(yī)護人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當

遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

目標五：提高用藥安全

1.建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、居IJ、麻

2.病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化

鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有

醒目標志。

3.3.病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放,

輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。

4.4.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵

循。

5.5.在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6.6.病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和

程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習制度。

7.7.藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。

8.8.進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行

對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。

目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1.“危急值”項目至少應(yīng)包括有：血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數(shù)，白細胞計

數(shù)，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。

2.“危急值”報告重點充象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護病房等部門的急、危重

癥患者。

3.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如

應(yīng)有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。

目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和

殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。

2.認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。

12

3.做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1；0.4。

如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時進行人力危機值報告制度。

目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

2.落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。

目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

1.醫(yī)療不良時間報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學(xué)發(fā)

展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷：可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。

2.要倡導(dǎo)主動報告不良事件。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機制。

3.積極參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提

供信息。

4.形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積

極報告威脅病人安全的不良事件的措施。

目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

1.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知

其目的和風險，并請患者參與手術(shù)部位的確認。

2.藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請患者參與用藥時的查對。

3.告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。

4.護士在進行護理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。

13

科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標

1.月門診次數(shù)；

2.出院人次：

3.平均住院床日；

4.藥品比例；

5.床位使用率；

6.處方合格率達95%；

7.住院病人三日確診率90%；

8.出入院診斷符合率95%；

9.完成成分輸血指標達85%,全血和成分輸血適應(yīng)癥90%,血袋回收率10()%；

10.傳染病報告率100%；

11.甲級病歷率90%；

12.危重病人搶救成功率80%；

13.醫(yī)院感染漏報率00%,醫(yī)院感染率40%.

14

科室重點監(jiān)測指標

1.壓瘡發(fā)生率；

2.跌倒發(fā)生率；

3.管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）;

4.意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；

5.24/48小時重返ICU率；

6.手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥

發(fā)生率、則其手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；

7.手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；

8.醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標（呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致

感染等）；

9.內(nèi)鏡診療質(zhì)量監(jiān)測指標（急診內(nèi)鏡比率）；

10.醫(yī)療器械不良事件報告；

11.藥物不良反應(yīng)報告。

15

2016年度科室質(zhì)量與安全管理目標

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準(2010年版)實施細則》相關(guān)指標與要求，結(jié)合

2016年科室主要工作目標與計劃，為進一步抓好科室醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風險，確保醫(yī)

療安全，特制訂2016年度科室質(zhì)量與安全管理目標如下：

1.加強門診、住院病歷書寫，書寫合格率＞90%；無丙級病歷：

2.住院患者抗菌藥物使用率W35%；抗菌藥物使用強度＜4()DDD。

3.科室出院患者平均住院日：〈12日。

4.住院時間超30日患者例數(shù)：逐月減少。每一例均有登記、上報、分析、評價。

5.出入院診斷符合率N95%；

6.治愈好轉(zhuǎn)率295%：

7.床位使用率W

8.手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率10()%。

9.門診患者抗菌藥物處方比例W20%。

10.藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例“2%；

11.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例W30%：

12.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率為0%；

13.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率*0%。

14.病案首頁主要診斷正確率達100%；

15.出院病歷3天回歸率學(xué)0%；

16.“住院病歷首頁”各項信息的正確率N95%；

17.搶救成功率次0%；

18.輸血治療知情同意書簽署率100%。

19.輸血合格率295%；

20.醫(yī)囑合格率295%；處方合格率100%；

21.危急值登記、處置率：100%：

22.年醫(yī)療安全不良事件(或隱患)報告例數(shù)：7例；不良事件報告率10()%。

23.傳染病漏報率0o

24.患者滿意度N95%。

16

25.缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率

100%o

26.在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。

27.繼續(xù)教育覆蓋率100%。

二、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：

1.科室開展3個病種臨床路徑管理：

2.臨床路徑入組率較前升高；入組完成率270%；

三、ICU質(zhì)量與安全指標：

抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標、非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機相關(guān)

性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感

染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與

再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

17

2016年度科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

為落實醫(yī)療核心制度，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)療指標

的完成，擬定本年度科室質(zhì)量與安全工作計戈九

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量與安全

管理小組會議，規(guī)范醫(yī)療行為。提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室質(zhì)量與安全管理目標，分設(shè)個小組努力完成。

二、依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標準，每月中旬科室質(zhì)量與安全管理小組進行自查，做好總

結(jié)反饋工作。

四、次月5召開科室質(zhì)量與安全管理小組會議，并做好會議記錄。會議內(nèi)容主要針對科

室自查及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的突出問題，結(jié)合科室質(zhì)量指標完成情況及每月醫(yī)療質(zhì)

量控制重點，對突出問題分析原因，制訂整改措施，并對整改措施進行追蹤評價，由科

主任審閱后簽字負責。

五、每季度有季度分析，每半年有半年總結(jié)。至少針對某項具體內(nèi)容或數(shù)據(jù)，應(yīng)用質(zhì)量

管理方法與工具，作出圖表，體現(xiàn)持續(xù)改進。

六、結(jié)合醫(yī)院每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點，對相關(guān)內(nèi)容進行重點控制。

18

醫(yī)德醫(yī)風小組及職責

一、人員構(gòu)成

組長：李恒平

成員：周東，王俊，丁正華，趙云，王毅，湯建軍，李鵬，鄧仲鳴，袁智斌，張鵬,

孔雕雕，韓小樂，王亞飛，舒發(fā)，葉柳，高俊

二、工作職責

1.落實醫(yī)德醫(yī)風工作領(lǐng)導(dǎo)小組下達的任務(wù)；檢查督促本科室的醫(yī)德醫(yī)風工作；

2.管理本科室的醫(yī)德醫(yī)風檔案；配合做好醫(yī)德醫(yī)風測評、檢查工作；

3.督促本科室反饋問題整改落實工作；參加醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風方面的活動及培訓(xùn)。

4.對丁投訴的意見，做好調(diào)查，督促落實；

5.抓好服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)患溝通工作；

6.認真貫徹上級關(guān)于醫(yī)德醫(yī)風方面的文件精神，決策科室醫(yī)德醫(yī)風方的事項；布

署醫(yī)德醫(yī)風工作；

7.落實好醫(yī)療惠民便民措施；督促各醫(yī)療組的醫(yī)患溝通工作；

8.定期召開醫(yī)患座談會；

9.抓好服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量I：作。

19

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組及職責

一、人員構(gòu)成

組長：

成員：

二、工作職責

1.負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的各項工作，根據(jù)本科室的特點，制定科室醫(yī)療管理制

度、質(zhì)控方案，并組織實施。

2.對科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展科室日常質(zhì)控工作。

3.負責組織本科室人員學(xué)習醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度、各種技術(shù)標準、操作規(guī)程、質(zhì)量控

制標準，進行全員質(zhì)量教育。

4.討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運行情況，對診療質(zhì)量（超長住院、并發(fā)癥、核心制度執(zhí)

行情況等）、病歷質(zhì)量、合理用藥、輸血管理、圍手術(shù)期質(zhì)量管理、醫(yī)療差錯、投訴糾

紛、醫(yī)療安全（不良）事件等、科室自查、醫(yī)務(wù)科發(fā)月質(zhì)量檢查進行反饋并有針對性的質(zhì)

控。

5.針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施，并在下次會議中（或下個周期中）對改進措施的

效果進行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

20

護理質(zhì)量與安全管理小組及職責

一、人員構(gòu)成

組長：

副組長：

成員：

二、工作職責

1.護理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責科室的護理質(zhì)量及安全管理。

2.制定護理質(zhì)量管理計劃、目標，落實達標措施，定期檢查、考核與評價，

3.負責督查各級護士護理工作質(zhì)量，落實核心制度、護理常規(guī)和崗位職責，

4.開展科室護理質(zhì)量自查活動。負責對病房管理、患者安全、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量、

基礎(chǔ)護理、專科護理、技術(shù)操作、文件書寫等質(zhì)量檢查和指導(dǎo)。

5.定期組織護理業(yè)務(wù)學(xué)習、護理查房、工休會，推行護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，

6.召開護理質(zhì)量與安全持續(xù)改進會議對護理工作中存在的質(zhì)量安全問題進行原因

分析，提出改進措施，落實細節(jié)管理，解決護理問題，持續(xù)質(zhì)量改進。

21

醫(yī)院感染監(jiān)控小組及職責

一、科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員

組長：

護士長：

監(jiān)控醫(yī)生：

監(jiān)控護士：

二、工作職責

1.制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并組織實施。

2.督促檢查本科室醫(yī)院感染管理各項工作，對可能存在的感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，并

采取有效防控措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3.督促本科室醫(yī)生填寫醫(yī)院感染報告卡,發(fā)現(xiàn)爆發(fā)流行趨勢時及時向院感辦報告；

對法定傳染病按照《傳染病防治法》的要求報告，并積極協(xié)助調(diào)查。

4.對疑似或確診的醫(yī)院感染病例留取標本，進行細菌學(xué)檢查和藥敏試驗。監(jiān)督本

科室抗生素合理使用情況,

5.定期組織本科室工作人員感染防控知識的培訓(xùn)學(xué)習及考核。

6.督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作、消毒隔離制度等工作，切實做好衛(wèi)

生員、配餐員、陪護、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。

三、臨床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責

1.在本科主任領(lǐng)導(dǎo)下及專職監(jiān)控人員的指導(dǎo)下，負責醫(yī)院感染資料收集上報工作。

2.經(jīng)常了解病人的病情變化，懷疑有醫(yī)院感染發(fā)生時及時做細菌培養(yǎng)、藥敏試驗及

必要的檢查，明確診斷，并及時登記和上報；定期分析本科醫(yī)院感染發(fā)病情況，并向科

主任匯報。

3.預(yù)防因診療不當造成的醫(yī)院感染，督促檢查本科室醫(yī)師嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌技

術(shù)操作等工作。

4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時向科主任和院感辦報告，積極協(xié)助專職人員調(diào)查

醫(yī)院感染發(fā)病原因，采取有效控制措施。

5.掌握本科室抗生素合理使用情況，督促醫(yī)師合理使用抗生素。

6.積極配合專職監(jiān)控人員開展口常調(diào)查和科研工作。

22

7.定期組織全科醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染知識的學(xué)習與考核，并記錄。

四、臨床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護士職責

1.在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下和專職監(jiān)控人員的指導(dǎo)下，做好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。

2.督促、檢查本科室各項醫(yī)院感染管理、預(yù)防措施和制度的執(zhí)行情況。

3.預(yù)防因護理不當造成的醫(yī)院感染，督促檢查本科室工作人員做好消毒隔離工作和

執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

4.協(xié)助和督促醫(yī)生上報醫(yī)院感染病例，對可疑醫(yī)院感染患者，督促留取標本送病原

學(xué)檢查及藥敏試驗。

5.指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒滅菌器械。

6.督促做好醫(yī)療廢物的分類和管理工作。

7.負責對本科病人進行預(yù)防醫(yī)院感染的健康教育知識宣教工作。

8.按照要求落實環(huán)境監(jiān)測工作，并進行質(zhì)量評價和整改。

23

臨床路徑與單病種質(zhì)量管理小組及職責

一、人員構(gòu)成

組長：

個窠管理員：

成員：

二、工作職責

實施小組職責：

1.負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

2.負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門

制訂臨床路徑文本；

3.結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

4.參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對

科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。

個案管理員職責：

1.負責實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；

2.牽頭臨床路徑文本的起草工作；

3.指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與

患者的溝通；

4.根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議,

并向?qū)嵤┬〗M報告。

臨床醫(yī)生職責：

1.參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。

2.決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明。

3.臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行。

4.進行病人的康復(fù)進度評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進度。

5.定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。

護士的職責：

1.依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分。

24

2.監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目。

3.負責病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施。

4.協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目。

5.記錄和評價是否達到預(yù)朋結(jié)果。

6.負責提供病人與家屬的健康教育。

7.制定和執(zhí)行出院計劃。

8.有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處埋。

9.定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。

25

26

每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點

一月份：質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)

二月份：質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)

三月份：病歷書寫質(zhì)量

四月份：醫(yī)療風險防范

五月份：抗菌藥物合理應(yīng)用

六月份：臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

七月份：醫(yī)療質(zhì)量核心制度

八月份：醫(yī)療技術(shù)管理

九月份：圍手術(shù)期質(zhì)量管理

十月份：診療指南與操作規(guī)范

十一月份：三基三嚴培訓(xùn)

十二月份：輸血質(zhì)量管理

27

普外I區(qū)科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（月）

活動時間：主持人：記錄人：

參加人員：____________________________________________________________________

活動主題：____________________________________________________________________

上次會議主要問題整改效果追蹤評價_____________________________________________

主要問題：____________________________________________________________________

原因分析：____________________________________________________________________

整改措施______________________________________________________________________

科主任審閱簽字:

28

科室質(zhì)量與安全管理小組季度工作總結(jié)（第季度）

活動時間：主持人：記錄人：

參加人員：____________________________________________________________________

活動主題：____________________________________________________________________

上季度主要問題：______________________________________________________________

原因分析：____________________________________________________________________

整改措施______________________________________________________________________

下季度工作重點2_________________________________________________________________________

科主任簽字：____________

29

科室質(zhì)量與安全管理小組半年工作總結(jié)

時間：主持人：記錄人：

參加人員：____________________________________________________________________

活動內(nèi)容______________________________________________________________________

此半年科室質(zhì)控總結(jié)____________________________________________________________

改進措施和目標________________________________________________________________

對上次整改措施的效果評價（主要對上次活動改進措施的落實和成效評價、反饋）—

主持人簽字：_____________

30

科室質(zhì)量與安全管理小組年度工作總結(jié)

時間：主持人：記錄人：

參加人員：____________________________________________________________________

活動內(nèi)容_____________________________________________________________________

年度科室質(zhì)控總結(jié)______________________________________________________________

改進措施和目標________________________________________________________________

對本年度整改措施的效果評價___________________________________________________

科主任簽字2________________

31

32

科室質(zhì)量與安全管理指標統(tǒng)計分析表

1.科室質(zhì)量與安全指標數(shù)據(jù)來源有兩種方式：①醫(yī)院統(tǒng)計部分；②科室收集統(tǒng)計指標。下表中由信

息科公布者代號為①；由科室統(tǒng)計者代號為②；

2.科室相關(guān)指標統(tǒng)計表格見后。

一

序與同期比

號指標內(nèi)容

變化趨勢

1科室運行(1)總收入：①：藥占比：①；

(2)住院患者_Q_人次；出院患者包人次，手術(shù)②人次:非計劃

再次手術(shù)例數(shù)②；住院患者死亡例數(shù)一口；自動出院例數(shù)迎；出

入院診斷符合率「。

(3)實際床位數(shù)：②；床位使用率：①；床位周轉(zhuǎn)次數(shù)①。

(4)出院患者平均住院日：_Q_；平均生院費用：①。

(5)住院時間超30天患者例數(shù)：②。

(8)急危重癥患者人次，搶救②人次,搶救成功率②％：死

亡②-人次

2醫(yī)療安全處方合格率上D—；

醫(yī)療安全不良事件(及隱患)發(fā)生例數(shù)②；上報例數(shù)②；

輸血②人次:輸血合格②人次:輸血合格率:②％；輸血反應(yīng)②例:

3病案質(zhì)量病案總數(shù)：①；甲級病案率①；丙級病案數(shù)目①。

病案首頁主要診斷正確率：&_；首頁各項信息正確率：_Q_：不合格

首頁數(shù)目：①；

出院病歷3日歸檔率：①：

亡

2周與1月內(nèi)平均平均住

4重點疾病病種名稱總例數(shù)數(shù)

再住院例數(shù)住院日院費用

(1)且國耳且且

(2)

(3)

(4)

亡術(shù)后(15天內(nèi))

平均平均住

5重點手術(shù)病種名稱總例數(shù)數(shù)非計劃再次

住院日院費用

手術(shù)

(1)豆旦豆旦

(2)

(3)

(1)住院患者抗菌藥物使用率①％:抗菌藥物使用強度①DDD：

微生物檢驗樣本送檢率一％

合理用藥

6

監(jiān)測指標(2)限制級抗菌藥物使用例數(shù)一；微生物送檢例數(shù)：二；送檢率：二;

(3)特殊使用級抗菌藥物使用例數(shù)②：微生物送檢例數(shù)0：送檢率：

33

心

(4)1類切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率②％：

(5)藥費收入占醫(yī)療總收入比例①％：

(1)擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一％(肺栓塞例、深靜脈血栓例、

敗血癥—例、出血或血腫—例、傷口裂開—例、猝死_____例、呼吸

衰竭—例、生理/代謝紊亂—例、肺部感染—例、人工氣道意外脫

出_____例)

手術(shù)并發(fā)癥

與患者安全

7(3)因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率________%

監(jiān)測指標

(②)(4)輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率________%

(6)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率________%

(7)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率________%

(1)呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率________%0

(1)手衛(wèi)生(①②)

醫(yī)院感染

控制質(zhì)量(2)呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率________%o

8

監(jiān)測指標

(②)(3)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率_______%o

(4)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率________%o

(4)手術(shù)部位感染發(fā)病率________%(手術(shù)后感染________例)

(1)病種名稱______________________,開展______例，入組率_______%，

完成率________%:

臨床路徑

(2)病種名稱______________________,開展______例，入組率_______%,

9管理

(②)完成率________%：

(3)病種名稱______________________,開展______例，入組率_______%,

完成率________%;

單病種質(zhì)量

另附單病種統(tǒng)計報表。

1G監(jiān)測指標

34

疑難危重討論登記表

序登記時間姓名年住院號診斷病情（危病情轉(zhuǎn)歸（好轉(zhuǎn)/死

號齡/重）亡/無變化）

35

（）月份搶救人次登記表

月?lián)尵龋ǎ┤舜纬晒Γǎ┤舜螕尵瘸晒β剩ǎ?/p>

序號搶救時間（具姓名年住院號診斷搶救原因搶救結(jié)果（成

體到分）齡功佚?。?/p>

注：1.搶救標準：患者病情嚴重危急、致死風險極高，需要立即搶救者。

2.每次搶救都要有詳細的病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）；

3.同一患者若搶救多次，搶救幾次便登記幾次（以6小時為界限，6小時以內(nèi)登記1次，6小時以外

重新登記）。

此本請認真填寫，無法從電腦采集此此數(shù)據(jù)！

36

（）月份死亡患者登記表

住院患者死亡（）例

序號死亡時間姓名年齡住院號診斷死亡原因

注：死亡病例討論加附頁（便于每月統(tǒng)計查看質(zhì)控）

37

（）月份運行病歷檢查記錄表

檢查日期：檢查人員：共檢查病歷（）份，出現(xiàn)問題病歷（）份，不合格率（）

床號住院號責任人存在問題整改措施

病例質(zhì)控組填寫

38

（）月份抗菌藥物檢查記錄表

檢查日期:檢查人員:共檢查抗菌藥物應(yīng)