2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案醫(yī)保談判藥品管理政策實施試題一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保談判藥品管理政策，以下哪項不屬于“雙通道”管理中“雙通道”的具體范疇？A.定點醫(yī)療機構(gòu)B.定點零售藥店C.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心D.符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院答案：C2.談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定主體是？A.省級醫(yī)保部門B.國家醫(yī)保局C.地市級醫(yī)保部門D.醫(yī)療機構(gòu)與藥企協(xié)商答案：B3.醫(yī)療機構(gòu)配備談判藥品時，三級醫(yī)院的基本配備率不得低于？A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C4.關(guān)于談判藥品“一藥一策”監(jiān)測機制，重點監(jiān)測的核心指標(biāo)不包括？A.藥品使用量B.患者報銷比例C.基金支出情況D.藥品不良反應(yīng)答案：D5.參?；颊咄ㄟ^“雙通道”藥店購買談判藥品時，醫(yī)保支付比例應(yīng)與以下哪類機構(gòu)一致？A.基層醫(yī)療機構(gòu)B.二級醫(yī)院C.就診的定點醫(yī)療機構(gòu)D.省級三甲醫(yī)院答案：C6.談判藥品“雙通道”藥店的動態(tài)調(diào)整周期為？A.每季度B.每半年C.每年D.每兩年答案：C7.對于臨床必需、需求迫切但醫(yī)療機構(gòu)配備困難的談判藥品，醫(yī)保部門可采取的特殊保障措施是？A.臨時擴大“雙通道”藥店范圍B.提高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.允許藥店自主定價D.要求藥企降低供應(yīng)價格答案：A8.談判藥品“落地監(jiān)測”數(shù)據(jù)的主要報送主體是？A.藥企B.定點醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”藥店C.省級醫(yī)保中心D.國家醫(yī)保局答案：B9.參?；颊呤褂谜勁兴幤窌r，以下哪類情況不屬于醫(yī)保基金支付范圍？A.符合藥品說明書適應(yīng)癥B.超出適應(yīng)癥但經(jīng)醫(yī)院藥事委員會審批C.按醫(yī)保限定支付范圍使用D.與其他藥品聯(lián)合使用且符合臨床路徑答案：B10.談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行起始時間為？A.醫(yī)保目錄發(fā)布之日B.醫(yī)保目錄執(zhí)行之日C.藥企與醫(yī)保部門簽訂協(xié)議之日D.省級醫(yī)保部門轉(zhuǎn)發(fā)文件之日答案：B11.醫(yī)療機構(gòu)因特殊原因無法配備某談判藥品時，應(yīng)在多長時間內(nèi)向醫(yī)保部門備案？A.3個工作日B.5個工作日C.10個工作日D.15個工作日答案：B12.“雙通道”藥店的藥品供應(yīng)價格不得超過？A.全國統(tǒng)一出廠價B.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.省級集中采購價D.醫(yī)院采購價的105%答案：B13.談判藥品“可及性評估”的核心指標(biāo)是？A.患者自付比例B.藥品在醫(yī)療機構(gòu)和藥店的配備率C.基金支出占比D.藥品不良反應(yīng)發(fā)生率答案：B14.參?；颊呖缃y(tǒng)籌地區(qū)使用談判藥品時，醫(yī)保結(jié)算應(yīng)遵循？A.參保地政策B.就醫(yī)地政策C.就高不就低原則D.國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)答案：A15.對連續(xù)3個月未使用且無合理理由的談判藥品，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)？A.繼續(xù)保留配備B.減少采購量C.暫停采購并向醫(yī)保部門報告D.直接清退出配備目錄答案：C二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.2025年醫(yī)保談判藥品管理政策的核心目標(biāo)包括？A.提升談判藥品可及性B.控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С鯟.規(guī)范藥品使用行為D.促進醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新答案：ABCD2.“雙通道”藥店的遴選需滿足的基本條件包括？A.具備藥品網(wǎng)絡(luò)銷售資格B.與醫(yī)保信息系統(tǒng)實時對接C.配備專職醫(yī)保管理人員D.近3年無重大藥品質(zhì)量事故答案：BCD3.談判藥品使用管理中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立的制度包括？A.處方審核制度B.臨床使用監(jiān)測制度C.患者用藥跟蹤制度D.藥品庫存預(yù)警制度答案：ABCD4.醫(yī)保部門對談判藥品的監(jiān)管措施包括？A.定期開展專項檢查B.建立醫(yī)保信用評價體系C.對違規(guī)機構(gòu)暫停醫(yī)保結(jié)算D.向社會公開監(jiān)測數(shù)據(jù)答案：ABCD5.談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整觸發(fā)條件包括？A.藥品市場價格明顯下降B.仿制藥上市且市場份額超過30%C.藥品適應(yīng)癥擴大D.醫(yī)?；鹬С龀鲱A(yù)期答案：ABD6.參?；颊呤褂谜勁兴幤窌r，需提供的證明材料包括？A.診斷證明B.病歷資料C.基因檢測報告（如適用）D.藥店購藥發(fā)票答案：ABC7.醫(yī)療機構(gòu)配備談判藥品時，應(yīng)優(yōu)先考慮的藥品類型包括？A.治療罕見病的高值藥品B.臨床必需的腫瘤靶向藥C.基層常用的慢性病用藥D.新納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥答案：ABD8.“雙通道”管理機制的優(yōu)勢體現(xiàn)在？A.減少患者就醫(yī)等待時間B.降低患者自付費用C.緩解醫(yī)療機構(gòu)藥占比壓力D.提升藥品供應(yīng)穩(wěn)定性答案：ACD9.談判藥品“落地難”的常見原因包括？A.醫(yī)療機構(gòu)藥事委員會審批流程繁瑣B.藥品配送企業(yè)覆蓋范圍有限C.醫(yī)生對藥品適應(yīng)癥不熟悉D.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)低于采購價答案：ABC10.醫(yī)保部門在談判藥品管理中應(yīng)履行的職責(zé)包括？A.制定“雙通道”藥店準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)B.監(jiān)督藥品使用合理性C.協(xié)調(diào)解決跨區(qū)域結(jié)算問題D.參與藥品價格談判答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.談判藥品“雙通道”管理僅適用于國家醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。（）答案：√2.定點零售藥店申請成為“雙通道”藥店后，可直接銷售所有談判藥品。（）答案：×（需按規(guī)定申請對應(yīng)藥品的銷售資格）3.醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)自身用藥需求，自主調(diào)整談判藥品的配備數(shù)量。（）答案：×（需滿足基本配備率要求并備案）4.參保患者通過“雙通道”藥店購藥時，需先在醫(yī)療機構(gòu)開具電子處方。（）答案：√5.談判藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有效期與醫(yī)保目錄調(diào)整周期一致。（）答案：√6.對于臨床急需但未納入“雙通道”管理的談判藥品，患者可自行購買并報銷。（）答案：×（需通過醫(yī)療機構(gòu)配備或申請?zhí)厥馔ǖ溃?.醫(yī)保部門可對“雙通道”藥店的藥品庫存情況進行實時監(jiān)控。（）答案：√8.談判藥品的使用數(shù)據(jù)應(yīng)同時向衛(wèi)生健康部門和醫(yī)保部門報送。（）答案：√9.參保患者異地使用談判藥品時，需提前辦理異地就醫(yī)備案。（）答案：√10.對連續(xù)2年未發(fā)生違規(guī)行為的“雙通道”藥店，可簡化年度審核流程。（）答案：√四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述“雙通道”管理機制中“兩定機構(gòu)”的責(zé)任分工。答案：定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)談判藥品的臨床使用、處方審核和患者管理，確保用藥合理性；定點零售藥店負(fù)責(zé)藥品供應(yīng)、處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)保結(jié)算，需與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)對接，保障患者購藥便利性。兩者共同承擔(dān)藥品使用監(jiān)測、不良反應(yīng)報告等責(zé)任。2.談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的“全國統(tǒng)一”原則體現(xiàn)在哪些方面？答案：支付標(biāo)準(zhǔn)由國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定，各?。▍^(qū)、市）不得自行調(diào)整；支付標(biāo)準(zhǔn)同步在醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”藥店執(zhí)行；跨統(tǒng)籌地區(qū)使用時，按參保地支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，避免地區(qū)間差異。3.醫(yī)療機構(gòu)在談判藥品配備管理中需落實哪些具體要求？答案：需達到三級醫(yī)院90%、二級醫(yī)院80%的基本配備率；建立藥品配備目錄動態(tài)調(diào)整機制，每月統(tǒng)計使用情況；對無法配備的藥品及時備案并說明理由；配備專職臨床藥師進行用藥指導(dǎo)。4.醫(yī)保部門如何通過“一藥一策”監(jiān)測機制防范基金風(fēng)險？答案：針對每類談判藥品設(shè)定使用量、患者數(shù)量、次均費用等監(jiān)測指標(biāo)；建立異常數(shù)據(jù)預(yù)警模型（如單月用量激增、患者年齡分布異常）；對預(yù)警藥品開展現(xiàn)場核查，重點檢查處方合理性、藥品流向；將監(jiān)測結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？傤~預(yù)算、藥店考核掛鉤。5.參?；颊呤褂谜勁兴幤窌r，如何確?！昂侠硎褂谩保看鸢福盒璺纤幤氛f明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；需經(jīng)具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師開具處方（如腫瘤藥需腫瘤?？漆t(yī)師）；需提供必要的檢查檢驗報告（如基因檢測、病理診斷）；醫(yī)療機構(gòu)需通過處方審核系統(tǒng)對超量、超適應(yīng)癥處方自動攔截。五、案例分析題（共30分）案例1：患者張某，72歲，診斷為非小細(xì)胞肺癌（EGFR突變），需長期使用談判藥品“奧希替尼”。張某所在市三級醫(yī)院因藥庫容量限制未配備該藥品，但市內(nèi)某“雙通道”藥店已納入該藥品供應(yīng)范圍。張某到藥店購藥時，藥店以“未收到醫(yī)院處方”為由拒絕結(jié)算。問題：（1）醫(yī)院未配備奧希替尼是否違規(guī)？（2）藥店拒絕結(jié)算的行為是否合理？（3）張某應(yīng)如何解決購藥問題？答案：（1）不違規(guī)，但需在5個工作日內(nèi)向醫(yī)保部門備案并說明理由（三級醫(yī)院基本配備率為90%，若未配備需備案）。（2）不合理?！半p通道”藥店應(yīng)接收醫(yī)療機構(gòu)通過電子處方流轉(zhuǎn)平臺推送的處方，不得要求患者自行提供紙質(zhì)處方。（3）張某可要求就診醫(yī)院通過醫(yī)保電子處方系統(tǒng)向藥店推送處方，藥店收到處方后應(yīng)即時結(jié)算；若醫(yī)院拒絕提供電子處方，張某可向醫(yī)保部門投訴，醫(yī)保部門應(yīng)督促醫(yī)院整改。案例2：某“雙通道”藥店被舉報存在“串換藥品”行為（將談判藥品替換為非談判藥品銷售）。醫(yī)保部門核查發(fā)現(xiàn)，該藥店近3個月累計涉及違規(guī)金額12萬元，涉及患者23人。問題：（1）該藥店的行為違反了哪些政策規(guī)定？（2）醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？（3）對涉及的參?；颊邞?yīng)采取何種措施？答案：（1）違反了《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》中“禁止通過串換藥品騙取醫(yī)?；稹钡囊?guī)定，以及“雙通道”藥店管理中“嚴(yán)格按處方銷售談判藥品”的要求。（2）醫(yī)保部門應(yīng)暫停該藥店“雙通道”資格，追回違規(guī)基金12萬元，處違規(guī)金額2-5倍罰款（即24-60萬元）；將該藥店納入醫(yī)保信用黑名單，向社會公示；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點零售藥店資格。（3）對涉及的患者，若為不知情被動參與，需做好解釋工作，不追究責(zé)任；若為主動參與串換，需追回已報銷費用，情節(jié)嚴(yán)重的納入醫(yī)保失信人員名單。案例3：某統(tǒng)籌地區(qū)2025年1-6月談判藥品基金支出較去年同期增長45%，其中某抗腫瘤藥“阿美替尼”支出增長80%。醫(yī)保部門監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，該藥品在部分基層醫(yī)療機構(gòu)的使用量占比達60%，且存在超適應(yīng)癥使用情況（用于非小細(xì)胞肺癌以外的腫瘤治療）。問題：（1）醫(yī)保部門應(yīng)如何分析支出增長原因？（2）針對超適應(yīng)癥使用問題，應(yīng)采取哪些監(jiān)管措施？（3）如何優(yōu)化該藥品的使用管理？答案：（1）從三方面分析：一是藥品本身因素（是否新增適應(yīng)癥、患者數(shù)量增加）；二是醫(yī)療機構(gòu)因素（是否存在過度用藥、不合理推廣）；三是外部因素（是否有仿制藥上市導(dǎo)致價格下降但用量上升）。結(jié)合“阿美替尼”的情況，重點核查基層醫(yī)療機構(gòu)的處方合理性，是否存在非腫瘤?？漆t(yī)師開具處方、缺少必要檢查報告（如基因檢測）等問題。（2）監(jiān)管措施包括：調(diào)取