PAGE處方書寫制度規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求一、總則1.目的為加強(qiáng)處方管理，規(guī)范處方書寫行為，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)師開具的處方，包括門（急）診處方和住院處方。3.基本原則處方書寫應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，準(zhǔn)確、規(guī)范地書寫患者信息、藥品名稱、劑量、用法、用量、療程等內(nèi)容，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。二、處方書寫基本要求1.處方格式處方內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括前記、正文和后記。前記應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。正文應(yīng)當(dāng)包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。2.書寫規(guī)范處方必須用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，不得使用鉛筆、圓珠筆或其他易褪色的筆書寫。處方書寫應(yīng)當(dāng)字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期?；颊咭话闱闆r、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等應(yīng)當(dāng)使用法定計(jì)量單位。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。三、處方開具要求1.醫(yī)師資質(zhì)經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。2.開具規(guī)則醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范和藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方應(yīng)當(dāng)字跡清楚，不得涂改；如需修改,應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳?。四、處方審核要?.審核內(nèi)容藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。2.審核流程藥師收到處方后，應(yīng)當(dāng)首先對(duì)處方進(jìn)行形式審核，審核內(nèi)容包括處方的開具日期、患者姓名、性別、年齡、科別、臨床診斷、醫(yī)師簽名等是否齊全、準(zhǔn)確。對(duì)形式審核合格的處方，藥師應(yīng)當(dāng)進(jìn)行用藥適宜性審核。審核時(shí)，藥師應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和藥品說明書等，對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行全面、細(xì)致的審查。藥師在審核過程中，如發(fā)現(xiàn)處方存在用藥不適宜情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，提出修改建議，并記錄在處方審核記錄表中。處方醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真聽取藥師的建議，對(duì)處方進(jìn)行修改，并再次簽名確認(rèn)。藥師審核處方后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章，并將審核結(jié)果記錄在處方審核記錄表中。審核合格的處方，藥師應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)配、發(fā)放藥品；審核不合格的處方，藥師應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、發(fā)放藥品，并告知處方醫(yī)師原因。五、處方調(diào)配要求1.調(diào)配流程藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。藥師調(diào)配處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。調(diào)配藥品時(shí)，藥師應(yīng)當(dāng)根據(jù)處方要求選擇適宜的藥品劑型、規(guī)格，并準(zhǔn)確計(jì)算藥品數(shù)量。藥品調(diào)配完成后，藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)處方與調(diào)配藥品的一致性，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。藥師在調(diào)配藥品過程中，如發(fā)現(xiàn)短缺藥品，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知處方醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師更換藥品品種或劑型。如無法更換，應(yīng)當(dāng)向患者說明情況，并請(qǐng)患者到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買所需藥品。2.特殊藥品調(diào)配調(diào)配麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。麻醉藥品和第一類精神藥品處方的調(diào)配必須由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格核對(duì)，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。調(diào)配完成后，應(yīng)當(dāng)在專用賬冊(cè)上登記，并雙人簽字。使用電子處方系統(tǒng)調(diào)配麻醉藥品和第一類精神藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照系統(tǒng)操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保處方信息準(zhǔn)確無誤。調(diào)配完成后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)打印紙質(zhì)處方，并由調(diào)配人員和核對(duì)人員簽字確認(rèn)。醫(yī)療用毒性藥品處方的調(diào)配應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次處方劑量不得超過二日極量。對(duì)處方未注明“生用”的毒性中藥，應(yīng)當(dāng)付炮制品。調(diào)配完成后，應(yīng)當(dāng)在處方上加蓋“毒性藥品專用章”。放射性藥品處方的調(diào)配應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，調(diào)配人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能。調(diào)配完成后，應(yīng)當(dāng)在專用賬冊(cè)上登記，并雙人簽字。六、處方核對(duì)與發(fā)藥要求1.核對(duì)內(nèi)容核對(duì)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)調(diào)配好的藥品進(jìn)行全面核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容包括：處方與調(diào)配藥品的一致性，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等；藥品的質(zhì)量，包括藥品外觀、包裝、有效期等；用藥交代與指導(dǎo)的準(zhǔn)確性，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。在核對(duì)過程中，核對(duì)人員如發(fā)現(xiàn)調(diào)配藥品存在問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與調(diào)配藥師溝通，進(jìn)行糾正。如發(fā)現(xiàn)處方存在問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，重新開具處方。經(jīng)核對(duì)無誤的處方，核對(duì)人員應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。2.發(fā)藥流程發(fā)藥藥師應(yīng)當(dāng)按照核對(duì)人員簽名或加蓋專用簽章的處方，準(zhǔn)確無誤地將藥品發(fā)放給患者，并進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)。發(fā)藥時(shí)，發(fā)藥藥師應(yīng)當(dāng)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、科別、臨床診斷等信息，確認(rèn)患者身份無誤后，將藥品發(fā)放給患者，并告知患者每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。對(duì)于特殊患者，如老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全患者等，發(fā)藥藥師應(yīng)當(dāng)給予特別的用藥交代與指導(dǎo)，確保患者用藥安全。發(fā)藥藥師應(yīng)當(dāng)在發(fā)藥憑證上簽名或者加蓋專用簽章，并將發(fā)藥憑證交給患者?；颊哳I(lǐng)取藥品后，應(yīng)當(dāng)在發(fā)藥憑證上簽字確認(rèn)。七、處方保存要求1.普通處方普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。2.保存方式處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期滿后，應(yīng)當(dāng)?shù)怯浽靸?cè)，并向所在地衛(wèi)生行政部門提出銷毀申請(qǐng)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后方可銷毀。醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期滿后，應(yīng)當(dāng)?shù)怯浽靸?cè)，并向所在地藥品監(jiān)督管理部門提出銷毀申請(qǐng)，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后方可銷毀。八、監(jiān)督管理1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全處方管理制度，加強(qiáng)對(duì)處方開具、審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥等環(huán)節(jié)的管理，定期對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的處方點(diǎn)評(píng)小組，定期對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析處方用藥合理性，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)和改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師和藥師的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和法律意識(shí)，確保處方書寫規(guī)范、審核準(zhǔn)確、調(diào)配合理