PAGE開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)規(guī)范與制度一、總則1.目的本規(guī)范與制度旨在確保醫(yī)囑開(kāi)具的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者的醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)療秩序，促進(jìn)醫(yī)院的科學(xué)管理。2.適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及醫(yī)囑開(kāi)具的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)醫(yī)療工作人員。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，確保醫(yī)囑開(kāi)具合法合規(guī)。準(zhǔn)確及時(shí)原則：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確反映患者病情及治療需求，開(kāi)具及時(shí)，避免延誤治療。安全有效原則：充分考慮患者的個(gè)體差異，確保醫(yī)囑的安全性和有效性，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任明確原則：明確醫(yī)囑開(kāi)具、審核、執(zhí)行等各環(huán)節(jié)的責(zé)任，確保醫(yī)療行為可追溯。二、醫(yī)囑開(kāi)具的資質(zhì)與權(quán)限1.醫(yī)生資質(zhì)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，并經(jīng)醫(yī)院注冊(cè)獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)生，方可開(kāi)具醫(yī)囑。進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下，按照規(guī)定權(quán)限開(kāi)具醫(yī)囑。進(jìn)修醫(yī)生需經(jīng)所在進(jìn)修單位及接收醫(yī)院雙重確認(rèn)其資質(zhì)及權(quán)限；實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)在帶教老師監(jiān)督下開(kāi)具醫(yī)囑，帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑負(fù)責(zé)審核與修改。2.特殊醫(yī)囑開(kāi)具權(quán)限高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生可開(kāi)具具有較高風(fēng)險(xiǎn)或復(fù)雜程度的醫(yī)囑，如特殊檢查、特殊治療、特殊用藥等。涉及麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的醫(yī)囑，必須由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)生開(kāi)具，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。三、醫(yī)囑開(kāi)具的流程與要求1.開(kāi)具前準(zhǔn)備醫(yī)生在開(kāi)具醫(yī)囑前，應(yīng)詳細(xì)了解患者的病情、病史、過(guò)敏史、用藥史等信息，進(jìn)行全面的體格檢查、必要的輔助檢查，綜合評(píng)估患者狀況。熟悉各類藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、不良反應(yīng)等知識(shí)，掌握各種檢查、治療項(xiàng)目的操作規(guī)范及注意事項(xiàng)。2.醫(yī)囑內(nèi)容規(guī)范醫(yī)囑應(yīng)使用中文書寫，字跡清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。醫(yī)囑內(nèi)容包括日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)生簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確完整，明確藥物名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用藥時(shí)間，檢查、治療項(xiàng)目名稱、部位、方法等。藥物名稱應(yīng)使用通用名，不得使用商品名、化學(xué)名縮寫或代號(hào)，但在特殊情況下（如藥品說(shuō)明書明確要求使用商品名）可使用商品名，并在其后注明通用名。醫(yī)囑劑量應(yīng)使用法定計(jì)量單位，重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位，容量以升（L）、毫升（ml）為單位，國(guó)際單位（IU）、單位（U）應(yīng)按規(guī)定書寫。用藥時(shí)間應(yīng)明確具體，如每日三次（tid）、每日兩次（bid）、每日一次（qd）、每8小時(shí)一次（q8h）等，必要時(shí)注明用藥的起止時(shí)間。醫(yī)囑應(yīng)層次分明，一般先開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑，后開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑按下列順序排列：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、特殊醫(yī)囑等；臨時(shí)醫(yī)囑按下列順序排列：檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、用藥等。3.開(kāi)具方式醫(yī)生應(yīng)使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）開(kāi)具醫(yī)囑，確保醫(yī)囑信息準(zhǔn)確錄入系統(tǒng)。在特殊情況下（如信息系統(tǒng)故障），可先書寫紙質(zhì)醫(yī)囑，但應(yīng)及時(shí)補(bǔ)錄到信息系統(tǒng)中，并注明補(bǔ)錄時(shí)間。開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者信息，避免因患者信息錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤。4.醫(yī)囑審核護(hù)士在接收醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)囑的完整性、準(zhǔn)確性、合理性、合法性等。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問(wèn)或錯(cuò)誤，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生溝通，核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。對(duì)于明顯錯(cuò)誤或可能對(duì)患者造成嚴(yán)重不良后果的醫(yī)囑，護(hù)士有權(quán)拒絕執(zhí)行，并及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)本科室醫(yī)囑進(jìn)行定期檢查與審核，確保醫(yī)囑質(zhì)量。四、醫(yī)囑執(zhí)行的規(guī)范與要求1.執(zhí)行前準(zhǔn)備護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)再次核對(duì)患者信息，包括姓名、床號(hào)、住院號(hào)等，確保執(zhí)行的醫(yī)囑準(zhǔn)確無(wú)誤。準(zhǔn)備執(zhí)行醫(yī)囑所需的物品、藥品、器械等，并檢查其質(zhì)量、有效期等，確保符合要求。2.執(zhí)行過(guò)程規(guī)范護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑內(nèi)容及操作規(guī)程執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改醫(yī)囑。如遇特殊情況需要暫?；蚋尼t(yī)囑，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，經(jīng)醫(yī)生同意并簽字確認(rèn)后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則、查對(duì)制度等，確保醫(yī)療安全。對(duì)于注射、輸液、輸血等治療操作，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，即操作前、操作中及操作后均進(jìn)行查對(duì)，核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間等。執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。3.執(zhí)行記錄與監(jiān)控護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱?？剖覒?yīng)建立醫(yī)囑執(zhí)行監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以解決。對(duì)于未按時(shí)執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，應(yīng)查明原因，進(jìn)行整改，并追究相關(guān)人員責(zé)任。五、醫(yī)囑的變更與停止1.變更醫(yī)囑醫(yī)生如需變更醫(yī)囑，應(yīng)使用紅筆在原醫(yī)囑內(nèi)容上劃雙線，并在其上方書寫新的醫(yī)囑內(nèi)容，注明變更日期及時(shí)間，同時(shí)簽名。護(hù)士在執(zhí)行變更醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)按照變更后的醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行操作，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上記錄變更情況。2.停止醫(yī)囑醫(yī)生停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)使用紅筆在原醫(yī)囑內(nèi)容上劃單線，并注明停止日期及時(shí)間，同時(shí)簽名。護(hù)士在接到停止醫(yī)囑通知后，應(yīng)停止執(zhí)行該醫(yī)囑，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止時(shí)間及簽名。六、醫(yī)囑的重整與整理1.重整醫(yī)囑患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩等需要重整醫(yī)囑時(shí)，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線，在紅線下用紅筆注明“重整醫(yī)囑”及日期。將未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原順序抄錄于紅線下方，如有空格，應(yīng)用紅筆從左至右頂格劃一斜線。新開(kāi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)按順序書寫在重整醫(yī)囑之后。重整醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2.醫(yī)囑整理在患者出院、轉(zhuǎn)院、死亡等情況下，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)囑整理。整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一行醫(yī)囑下面劃一紅線，在紅線下注明“出院醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)院醫(yī)囑”或“死亡醫(yī)囑”等字樣，并注明日期。將已停止的醫(yī)囑按順序整理在紅線下方，未停止的醫(yī)囑繼續(xù)保留。整理后的醫(yī)囑應(yīng)妥善保存，以備查閱。七、醫(yī)囑的保存與查閱1.保存期限紙質(zhì)醫(yī)囑應(yīng)按照醫(yī)院檔案管理規(guī)定進(jìn)行保存，保存期限一般為[X]年。電子醫(yī)囑應(yīng)定期進(jìn)行備份，并按照醫(yī)院信息系統(tǒng)管理要求進(jìn)行存儲(chǔ)，保存期限與紙質(zhì)醫(yī)囑相同。2.查閱權(quán)限醫(yī)療人員因醫(yī)療工作需要查閱醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的權(quán)限進(jìn)行操作。一般情況下，醫(yī)生可查閱本科室患者的醫(yī)囑，護(hù)士可查閱本科室患者的醫(yī)囑及執(zhí)行情況。其他人員如需查閱醫(yī)囑，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)，并按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)。查閱醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)遵守保密制度，不得泄露患者隱私信息。八、醫(yī)囑開(kāi)具的質(zhì)量控制與考核1.質(zhì)量控制醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)囑開(kāi)具質(zhì)量控制體系，定期對(duì)醫(yī)囑質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)估。檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑的完整性、準(zhǔn)確性、合理性、規(guī)范性等。醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門應(yīng)定期組織醫(yī)囑質(zhì)量分析會(huì)議，對(duì)醫(yī)囑質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行討論與分析，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)囑質(zhì)量監(jiān)控功能，能夠?qū)崟r(shí)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核與提示，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)囑開(kāi)具過(guò)程中的錯(cuò)誤。2.考核機(jī)制醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)囑開(kāi)具質(zhì)量納入醫(yī)療人員績(jī)效考核體系，對(duì)醫(yī)囑開(kāi)具質(zhì)量高、執(zhí)行規(guī)范的醫(yī)療人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤、執(zhí)行不規(guī)范等問(wèn)題的醫(yī)療人員進(jìn)行批評(píng)教育、績(jī)效考核扣分等處理。考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)療人員的職稱晉升、崗位聘任、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療人員提高醫(yī)囑開(kāi)具質(zhì)量。九、醫(yī)囑開(kāi)具的風(fēng)險(xiǎn)管理1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)囑開(kāi)具過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，包括但不限于醫(yī)囑錯(cuò)誤、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療糾紛等。分析風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，如醫(yī)生專業(yè)知識(shí)不足、工作疏忽、信息系統(tǒng)故障等；護(hù)士執(zhí)行不嚴(yán)格、查對(duì)不仔細(xì)等；患者個(gè)體差異、病情變化等。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度、發(fā)生概率及影響范圍。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，將風(fēng)險(xiǎn)分為高、中、低三個(gè)等級(jí)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑，應(yīng)采取重點(diǎn)監(jiān)控、加強(qiáng)審核等措施，確保醫(yī)療安全。3.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)針對(duì)不同等級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。如