PAGE浙江省病歷書寫規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合浙江省實(shí)際情況，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本規(guī)范制度適用于浙江省行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員書寫的門（急）診病歷和住院病歷。（三）基本原則1.客觀真實(shí)原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，如實(shí)反映疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療過程。2.規(guī)范統(tǒng)一原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，采用國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一制定的病歷書寫格式、內(nèi)容和要求，確保病歷的規(guī)范性和一致性。3.保護(hù)患者隱私原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者隱私，避免泄露患者個(gè)人信息和醫(yī)療秘密。4.分級負(fù)責(zé)原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷質(zhì)量管理制度，明確各級醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫、審核、修改等環(huán)節(jié)的職責(zé)，確保病歷質(zhì)量。二、門（急）診病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.標(biāo)識明確：門（急）診病歷首頁應(yīng)當(dāng)標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住址、就診日期等基本信息。2.及時(shí)書寫：門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師及時(shí)書寫，做到字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。3.內(nèi)容完整：門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等內(nèi)容。4.重點(diǎn)突出：門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)突出患者的主要癥狀、體征、診斷和治療措施，避免冗長繁瑣。（二）書寫內(nèi)容1.就診時(shí)間：記錄患者就診的年、月、日、時(shí)、分。2.科別：記錄患者就診的科室。3.主訴：記錄促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。4.現(xiàn)病史：記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。5.既往史：記錄患者過去的健康和疾病情況，包括既往疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等。6.過敏史：記錄患者對藥物、食物、環(huán)境等過敏的情況。7.體格檢查：記錄患者就診時(shí)的生命體征、陽性體征和重要陰性體征。8.輔助檢查：記錄患者就診時(shí)已經(jīng)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖檢查等。9.診斷：記錄患者本次就診的初步診斷，包括疾病名稱、分型、分期等。10.治療意見：記錄接診醫(yī)師對患者的治療意見，包括藥物治療、手術(shù)治療、其他治療等。（三）書寫格式1.紙張規(guī)格：門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)使用A4紙張書寫。2.字體字號：門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字體工整，字跡清晰，不得涂改。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.頁面布局：門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容順序書寫，不得隨意增減或更改。三、住院病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.標(biāo)識明確：住院病歷首頁應(yīng)當(dāng)標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、出院日期、科別、床號、病歷號等基本信息。2.及時(shí)書寫：住院病歷應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)書寫，做到字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.內(nèi)容完整：住院病歷應(yīng)當(dāng)包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容。4.重點(diǎn)突出：住院病歷應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)突出患者的病情變化、診療過程和治療效果，避免冗長繁瑣。（二）書寫內(nèi)容1.住院病案首頁：按照國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一制定的格式和內(nèi)容填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、治療信息、費(fèi)用信息等。2.入院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師書寫，包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。3.病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師根據(jù)患者病情變化及時(shí)書寫，包括病情變化情況、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等內(nèi)容。4.手術(shù)同意書：由手術(shù)醫(yī)師向患者或其家屬告知手術(shù)相關(guān)情況，并由患者或其家屬簽署同意手術(shù)的書面文件。5.麻醉同意書：由麻醉醫(yī)師向患者或其家屬告知麻醉相關(guān)情況，并由患者或其家屬簽署同意麻醉的書面文件。6.輸血治療知情同意書：由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其家屬告知輸血治療相關(guān)情況，并由患者或其家屬簽署同意輸血治療的書面文件。7.特殊檢查（特殊治療）同意書：由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其家屬告知特殊檢查（特殊治療）相關(guān)情況，并由患者或其家屬簽署同意特殊檢查（特殊治療）的書面文件。8.病危（重）通知書：由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其家屬告知患者病情危重，并由患者或其家屬簽署同意的書面文件。9.醫(yī)囑單：包括長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。10.輔助檢查報(bào)告單：包括實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單、影像學(xué)檢查報(bào)告單、心電圖檢查報(bào)告單等，應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸入住院病歷，并按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫。11.體溫單：按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等信息。12.醫(yī)學(xué)影像檢查資料：包括X線、CT、MRI等醫(yī)學(xué)影像檢查資料，應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸入住院病歷，并按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫。13.病理資料：包括手術(shù)切除組織、活檢組織等病理檢查資料，應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸入住院病歷，并按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫。（三）書寫格式1.紙張規(guī)格：住院病歷應(yīng)當(dāng)使用A4紙張書寫。2.字體字號：住院病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字體工整，字跡清晰，不得涂改。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.頁面布局：住院病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容順序書寫，不得隨意增減或更改。四、病歷書寫質(zhì)量控制（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.建立健全病歷質(zhì)量管理制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷質(zhì)量管理制度，明確病歷書寫、審核、修改等環(huán)節(jié)的職責(zé)，確保病歷質(zhì)量。2.加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。3.定期開展病歷質(zhì)量檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期開展病歷質(zhì)量檢查，對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評估和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以改進(jìn)。4.建立病歷質(zhì)量考核機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量考核機(jī)制，將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核內(nèi)容，對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評教育、培訓(xùn)指導(dǎo)、績效考核扣分等處理。（二）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.認(rèn)真書寫病歷：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真書寫病歷，嚴(yán)格按照本規(guī)范制度的要求進(jìn)行書寫，確保病歷質(zhì)量。2.及時(shí)審核修改病歷：上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)審核修改下級醫(yī)師書寫的病歷，對病歷質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)。3.積極參與病歷質(zhì)量培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)積極參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的病歷質(zhì)量培訓(xùn)，不斷提高病歷書寫水平。4.自覺接受病歷質(zhì)量考核：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)自覺接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的病歷質(zhì)量考核，對考核結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析，及時(shí)改進(jìn)病歷書寫質(zhì)量。五、病歷的保管與查閱（一）病歷保管1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷檔案室：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷檔案室，負(fù)責(zé)病歷的保管工作。2.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的期限保管：門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的期限保管，一般不少于15年。3.病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管：病歷檔案室應(yīng)當(dāng)配備必要的保管設(shè)備，確保病歷的安全和完整。病歷應(yīng)當(dāng)分類存放，便于查閱和管理。（二）病歷查閱1.患者有權(quán)查閱本人的病歷：患者有權(quán)查閱本人的病歷，但應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者查閱病歷提供便利：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者查閱病歷提供便利，不得拒絕患者查閱病歷的合理要求。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)協(xié)助患者查閱病歷：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)協(xié)助患者查閱病歷，向患者提