PAGE醫(yī)保辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度規(guī)范一、總則（一）目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作流程，確保參保人員能夠合理、有序地享受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)，提高醫(yī)療資源利用效率，保障醫(yī)保基金安全，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織所有涉及醫(yī)保辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院業(yè)務(wù)的部門、科室及工作人員，以及在本公司/組織就醫(yī)并需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員。（三）基本原則1.合理必要原則：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)基于參保人員病情需要，確保其在轉(zhuǎn)入醫(yī)院能夠獲得更有效的治療，且轉(zhuǎn)出醫(yī)院無法提供相應(yīng)的診療服務(wù)。2.分級(jí)診療原則：遵循分級(jí)診療制度，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確需上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，按照規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。3.規(guī)范有序原則：嚴(yán)格按照規(guī)定的流程和要求辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，確保各項(xiàng)操作規(guī)范、有序，保障參保人員權(quán)益和醫(yī)保基金合理使用。二、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件（一）轉(zhuǎn)出條件1.參保人員所患疾病在本公司/組織現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件下難以確診或治療，需要到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷和治療的。2.本公司/組織因技術(shù)、設(shè)備等限制，對(duì)參保人員病情的治療效果不佳，需要轉(zhuǎn)至具備更先進(jìn)治療手段的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。3.參保人員病情危急，本公司/組織無法提供有效救治，需要緊急轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救的。（二）轉(zhuǎn)入條件1.轉(zhuǎn)入醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的診療科目和技術(shù)水平，能夠滿足參保人員的病情需要。2.轉(zhuǎn)入醫(yī)院應(yīng)是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且與本公司/組織簽訂了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院合作協(xié)議。3.對(duì)于需長(zhǎng)期住院治療的參保人員，轉(zhuǎn)入醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的床位資源，能夠接收并安排住院。三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程（一）申請(qǐng)1.參保人員或其家屬向本公司/組織的經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，并填寫《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》。申請(qǐng)表應(yīng)詳細(xì)填寫參保人員基本信息、醫(yī)?？ㄌ?hào)、診斷病情、申請(qǐng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原因等內(nèi)容。2.經(jīng)治醫(yī)生對(duì)參保人員病情進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件后，在申請(qǐng)表上簽署意見，并提交至科室主任審核。（二）審核1.科室主任對(duì)經(jīng)治醫(yī)生提交的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核參保人員病情是否確實(shí)需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)出醫(yī)院是否無法提供有效治療等。審核通過后，在申請(qǐng)表上簽署意見，并提交至醫(yī)保辦。2.醫(yī)保辦收到轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)后，按照醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括參保人員身份信息、醫(yī)保狀態(tài)、申請(qǐng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的合理性等。醫(yī)保辦應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核工作，并將審核結(jié)果反饋給經(jīng)治醫(yī)生。（三）審批1.對(duì)于審核通過的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，醫(yī)保辦提交至公司/組織主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審批。主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)綜合考慮參保人員病情、醫(yī)療資源配置等因素，做出審批決定。2.審批通過的，醫(yī)保辦在申請(qǐng)表上加蓋公章，并通知參保人員或其家屬辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。審批不通過的，醫(yī)保辦應(yīng)向經(jīng)治醫(yī)生說明原因，并將申請(qǐng)表退回。（四）辦理手續(xù)1.參保人員或其家屬持審批通過的《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》、醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)材料，到轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定為參保人員辦理出院結(jié)算、開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等手續(xù)。2.參保人員或其家屬持轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等材料，到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院手續(xù)。轉(zhuǎn)入醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定對(duì)參保人員進(jìn)行收治，并及時(shí)將參保人員住院信息反饋給本公司/組織醫(yī)保辦。四、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理（一）信息管理1.建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院信息管理系統(tǒng)，對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)、審核審批、辦理手續(xù)等全過程信息進(jìn)行記錄和管理。信息管理系統(tǒng)應(yīng)具備信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，方便工作人員隨時(shí)掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況。2.醫(yī)保辦應(yīng)定期對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院信息進(jìn)行整理和歸檔，保存期限按照醫(yī)保檔案管理規(guī)定執(zhí)行。歸檔資料應(yīng)包括轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表、審核審批記錄、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、住院病歷等相關(guān)材料。（二）跟蹤服務(wù)1.本公司/組織醫(yī)保辦應(yīng)定期對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員的治療情況進(jìn)行跟蹤，了解其在轉(zhuǎn)入醫(yī)院的治療效果、住院時(shí)間等信息。對(duì)于治療時(shí)間較長(zhǎng)或病情復(fù)雜的參保人員，醫(yī)保辦應(yīng)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院保持密切溝通，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題。2.經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，及時(shí)了解其病情變化，根據(jù)轉(zhuǎn)入醫(yī)院的診斷和治療意見，調(diào)整后續(xù)治療方案。同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)將參保人員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院的治療情況反饋給醫(yī)保辦。（三）費(fèi)用結(jié)算1.參保人員在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。轉(zhuǎn)出醫(yī)院和轉(zhuǎn)入醫(yī)院應(yīng)分別按照各自的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，并及時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算信息。2.醫(yī)保辦應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況，確保醫(yī)保基金支付準(zhǔn)確無誤。對(duì)于醫(yī)保基金支付存在疑問的費(fèi)用，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院、轉(zhuǎn)入醫(yī)院及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，查明原因并妥善處理。五、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作流程的監(jiān)督檢查。公司/組織內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院業(yè)務(wù)進(jìn)行審計(jì)，重點(diǎn)檢查轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)的合理性、審核審批的規(guī)范性、費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性等。2.醫(yī)保辦應(yīng)定期對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。同時(shí)，醫(yī)保辦應(yīng)設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，接受公司/組織內(nèi)部工作人員和參保人員的監(jiān)督舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)和處理。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作的監(jiān)督檢查，按照要求提供相關(guān)資料和信息。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的問題和整改意見，應(yīng)及時(shí)落實(shí)整改措施，并將整改情況反饋給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.接受社會(huì)公眾和媒體的監(jiān)督，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。對(duì)于涉及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的投訴舉報(bào)和媒體曝光事件應(yīng)高度重視，認(rèn)真調(diào)查處理，并將處理結(jié)果向社會(huì)公開。（三）考核評(píng)價(jià)1.制定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)各科室及工作人員的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。考核評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)合理性、審核審批效率、跟蹤服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性等方面。2.將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室及工作人員的績(jī)效掛鉤。對(duì)于在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于存在問題較多、考核評(píng)價(jià)結(jié)果較差的科室和個(gè)人，進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。六、責(zé)任追究（一）工作人員責(zé)任1.對(duì)于在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作中違反規(guī)定、弄虛作假、濫用職權(quán)等行為的工作人員，公司/組織將視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、記過、撤職等處分。2.因工作人員違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，除責(zé)令其追回?fù)p失外，還將依法追究其法律責(zé)任。（二）參保人員責(zé)任1.參保人員故意隱瞞病情、提供虛假信息等騙取轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的，公司/組織將取消其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格，并追回已發(fā)生的醫(yī)保基金支付費(fèi)用。2.參保人員因違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p