PAGE養(yǎng)老院病歷規(guī)范管理制度一、總則（一）目的為加強養(yǎng)老院病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障老年人的醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本養(yǎng)老院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本養(yǎng)老院全體醫(yī)護人員及與病歷管理相關(guān)的工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)規(guī)定。2.真實性原則：病歷記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整、及時，如實反映老年人的病情及醫(yī)療過程。3.完整性原則：病歷應(yīng)涵蓋老年人從入院到出院全過程的醫(yī)療信息，包括各種檢查報告、治療記錄、護理記錄等。4.保密性原則：嚴(yán)格保護老年人的隱私，病歷資料未經(jīng)授權(quán)不得泄露。5.規(guī)范性原則：病歷書寫應(yīng)遵循統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷的質(zhì)量和可讀性。二、病歷的分類與組成（一）分類1.住院病歷：適用于需要住院治療的老年人，包括完整的病歷資料。2.門診病歷：適用于在門診接受診療服務(wù)的老年人，記錄每次就診的情況。（二）組成1.住院病歷封面：包含老年人基本信息、住院號、科室、入院日期等。目錄：列出病歷各部分的名稱及頁碼。住院病案首頁：記錄老年人基本情況、住院信息、診斷信息等。病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄等。各種檢查檢驗報告：如血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查報告等。醫(yī)囑單：包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。護理記錄：記錄老年人的護理情況，如生命體征、出入量、護理措施等。手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄等（如有手術(shù)）。知情同意書：如手術(shù)知情同意書、輸血知情同意書等（如有相關(guān)醫(yī)療操作）。出院小結(jié)：總結(jié)老年人住院期間的診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。2.門診病歷封面：包含老年人基本信息、就診科室、就診日期等。病歷記錄：記錄就診時間、癥狀、體征、診斷、治療措施等。檢查檢驗申請單及報告（如有）：門診進行的檢查檢驗結(jié)果。三、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病案首頁應(yīng)逐項認(rèn)真填寫，做到字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確。老年人基本信息應(yīng)與身份證等有效證件一致。2.病程記錄首次病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫頻率根據(jù)病情而定，一般每天至少記錄一次，病情變化時應(yīng)隨時記錄。上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。會診記錄：申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成會診，會診結(jié)束后及時書寫會診記錄。內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或?qū)I(yè)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫轉(zhuǎn)科記錄。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入注意事項等。3.護理記錄應(yīng)根據(jù)老年人的病情和護理級別，按時進行記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果等。護理記錄應(yīng)使用規(guī)范的護理術(shù)語，做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。（三）門診病歷書寫規(guī)范1.就診時間：準(zhǔn)確記錄年、月、日、時、分。2.癥狀描述：詳細(xì)記錄老年人就診時的主要癥狀及持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解因素等。3.體征：記錄醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)的陽性體征。4.診斷：明確寫出初步診斷或印象診斷。5.治療措施：記錄本次就診給予的治療方法，如藥物治療、物理治療等。6.醫(yī)生簽名：簽署全名，以示負(fù)責(zé)。四、病歷的審核與修改（一）審核1.科室內(nèi)部審核：經(jīng)治醫(yī)師完成病歷書寫后，應(yīng)先由本科室上級醫(yī)師進行審核，檢查病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等，提出修改意見。2.醫(yī)療質(zhì)量管理部門審核：醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對病歷進行抽查審核，重點檢查病歷的質(zhì)量及是否符合相關(guān)規(guī)定。（二）修改1.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時進行修改。修改時應(yīng)遵循病歷書寫的修改規(guī)范，確保原記錄可辨。2.修改后的病歷應(yīng)由審核醫(yī)師再次審核確認(rèn)，無誤后簽名。五、病歷的保存與歸檔（一）保存期限1.住院病歷保存期限不得少于30年。2.門診病歷保存期限不得少于15年。（二）保存方式1.紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照年份、科室等分類存放，便于查找和管理。2.電子病歷應(yīng)進行備份存儲，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。備份存儲介質(zhì)應(yīng)定期進行檢查和更新，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）歸檔流程1.病歷完成并審核無誤后，由科室指定專人負(fù)責(zé)整理、裝訂。2.整理好的病歷按照規(guī)定的時間和順序移交至病歷檔案室進行歸檔。3.病歷檔案室應(yīng)對歸檔病歷進行登記，建立病歷索引，方便查詢和統(tǒng)計。六、病歷的查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚?.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要查閱病歷的，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病歷檔案室查閱。2.查閱病歷應(yīng)在指定地點進行，不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱過程中應(yīng)愛護病歷，不得涂改、損壞、丟失。（二）復(fù)印1.老年人或其代理人、保險機構(gòu)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫復(fù)印申請表，提交有效身份證明及相關(guān)證明材料。2.病歷檔案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容進行復(fù)印，并在復(fù)印病歷上加蓋證明印記。3.復(fù)印病歷的收費應(yīng)按照物價部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。七、病歷的保密與安全（一）保密措施1.醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露老年人的病歷信息。2.病歷檔案室應(yīng)設(shè)置專門的檔案管理人員，負(fù)責(zé)病歷的保管和借閱登記。檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格履行職責(zé)，對病歷信息保密。3.禁止無關(guān)人員進入病歷檔案室，防止病歷信息被盜取或泄露。（二）安全管理1.病歷檔案室應(yīng)配備必要的安全設(shè)施，如防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)備。2.定期對病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，確保病歷的安全保存。3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問和修改病歷數(shù)據(jù)。八、病歷質(zhì)量考核與獎懲（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.成立病歷質(zhì)量考核小組，制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等方面。2.定期對病歷質(zhì)量進行檢查評分，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進行量化考核。（二）獎勵1.對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、獎金等。2.將病歷質(zhì)量納