PAGE手術(shù)部位標(biāo)識制度與規(guī)范一、總則（一）目的為確保手術(shù)患者手術(shù)部位的準(zhǔn)確性，防止手術(shù)部位錯誤，保障醫(yī)療安全，特制定本制度與規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及手術(shù)治療的科室及相關(guān)工作人員。（三）相關(guān)定義1.手術(shù)部位：指患者接受手術(shù)操作的具體身體部位。2.標(biāo)識：采用文字、符號、標(biāo)記等方式對手術(shù)部位進行明確標(biāo)注。二、標(biāo)識原則（一）準(zhǔn)確性原則標(biāo)識內(nèi)容必須準(zhǔn)確反映手術(shù)部位，包括具體器官、組織或病變部位等。（二）唯一性原則每個手術(shù)部位只能有一個明確的標(biāo)識，避免混淆。（三）清晰性原則標(biāo)識應(yīng)清晰、易讀，確保在手術(shù)過程中及術(shù)后護理等各個環(huán)節(jié)都能被準(zhǔn)確識別。（四）及時性原則在手術(shù)前應(yīng)及時完成手術(shù)部位標(biāo)識，不得延誤。三、標(biāo)識方法（一）體表標(biāo)識1.對于體表可見的手術(shù)部位，如四肢、頭部等，可采用標(biāo)記筆直接在皮膚上標(biāo)記手術(shù)切口位置及范圍，標(biāo)記時應(yīng)注意避開毛發(fā)、瘢痕等影響標(biāo)識清晰度的部位。標(biāo)記內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)名稱縮寫、手術(shù)側(cè)別等。例如，“甲狀腺手術(shù)（右）”，用紅色標(biāo)記筆在右側(cè)頸部甲狀腺體表投影區(qū)域標(biāo)記。2.對于一些特殊體表手術(shù)部位，如乳房手術(shù)，除標(biāo)記手術(shù)切口外，還可在乳房表面適當(dāng)位置標(biāo)記“上、下、內(nèi)、外”象限等，以便更準(zhǔn)確地定位手術(shù)范圍。（二）體內(nèi)標(biāo)識1.對于體內(nèi)手術(shù)部位，如腹部手術(shù)，在手術(shù)切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)再次確認手術(shù)部位，并通過觸摸、探查等方式明確病變位置，同時告知手術(shù)團隊成員。2.對于一些復(fù)雜的體內(nèi)手術(shù)，如心臟手術(shù)，可在術(shù)前通過影像學(xué)檢查（如心臟超聲等）精確確定手術(shù)部位，并在手術(shù)記錄中詳細標(biāo)注相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及病變位置，術(shù)中由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)前定位進行準(zhǔn)確操作。（三）影像學(xué)輔助標(biāo)識1.在手術(shù)前，對于一些難以通過體表直接準(zhǔn)確標(biāo)識的手術(shù)部位，可借助影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）圖像進行標(biāo)識。將影像學(xué)圖像打印出來，在圖像上用標(biāo)記筆標(biāo)注手術(shù)部位，并在患者相應(yīng)體表部位做好對應(yīng)標(biāo)記。例如，對于脊柱手術(shù)，可在脊柱X光片上標(biāo)記出病變椎體位置，然后在患者背部相應(yīng)椎體體表投影處用不同顏色的標(biāo)記筆進行標(biāo)記，同時注明“脊柱手術(shù)（L3L4）”。2.對于一些涉及多部位的復(fù)雜手術(shù)，可將相關(guān)影像學(xué)圖像拼接在一起，形成完整的手術(shù)部位示意圖，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士等相關(guān)人員共同確認，并在示意圖上標(biāo)注手術(shù)關(guān)鍵部位及操作要點，以便在手術(shù)過程中更好地指導(dǎo)操作。四、標(biāo)識流程（一）術(shù)前評估1.手術(shù)醫(yī)生在接到手術(shù)通知后，應(yīng)對患者的病情進行全面評估，明確手術(shù)部位及手術(shù)方式。詳細查閱患者的病歷資料，包括病史、癥狀、體征、各項檢查報告（如影像學(xué)檢查、實驗室檢查等），準(zhǔn)確掌握患者手術(shù)部位的病變情況。對于存在多個可能手術(shù)部位或病情復(fù)雜的患者，組織相關(guān)科室進行病例討論，共同確定手術(shù)部位及手術(shù)方案。2.護士在術(shù)前護理評估時，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進一步確認手術(shù)部位，并關(guān)注患者的身體狀況及皮膚情況，為手術(shù)部位標(biāo)識做好準(zhǔn)備。（二）標(biāo)識實施1.手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)前，應(yīng)親自在患者手術(shù)部位進行標(biāo)識。對于體表手術(shù)部位，按照標(biāo)識方法的要求，使用符合規(guī)定的標(biāo)記筆進行清晰、準(zhǔn)確的標(biāo)記。標(biāo)記時應(yīng)向患者或其家屬說明標(biāo)記的目的及意義，取得患者或其家屬的理解與配合，并請患者或其家屬簽字確認知曉手術(shù)部位標(biāo)識情況。對于體內(nèi)手術(shù)部位，在手術(shù)切開皮膚前，再次向手術(shù)團隊成員強調(diào)手術(shù)部位及關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，確保所有參與手術(shù)的人員都明確手術(shù)部位。2.護士在手術(shù)醫(yī)生完成標(biāo)識后，對標(biāo)識情況進行核對，確保標(biāo)識準(zhǔn)確無誤。同時，在護理記錄中詳細記錄手術(shù)部位標(biāo)識的相關(guān)信息，包括標(biāo)識時間、標(biāo)識內(nèi)容、患者或其家屬簽字等。（三）交接與核對1.手術(shù)患者從病房轉(zhuǎn)運至手術(shù)室過程中，轉(zhuǎn)運人員應(yīng)與手術(shù)室護士進行交接，重點交接手術(shù)部位標(biāo)識情況。手術(shù)室護士在接收患者時，再次核對手術(shù)部位標(biāo)識，確保與病歷及術(shù)前評估一致。2.在手術(shù)開始前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士共同對手術(shù)部位標(biāo)識進行三方核對。核對內(nèi)容包括手術(shù)部位標(biāo)識是否清晰、準(zhǔn)確反映手術(shù)部位，手術(shù)側(cè)別是否正確，與術(shù)前討論及病歷記錄是否相符等。三方核對無誤后，共同簽字確認。（四）術(shù)中確認1.在手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)始終明確手術(shù)部位，按照術(shù)前標(biāo)識及手術(shù)方案進行操作。如發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位與標(biāo)識不符或存在疑問，應(yīng)立即停止手術(shù)，再次進行核對確認。2.手術(shù)團隊成員在手術(shù)過程中應(yīng)相互提醒手術(shù)部位，確保手術(shù)操作的準(zhǔn)確性。例如，巡回護士在手術(shù)過程中應(yīng)密切觀察手術(shù)進展，當(dāng)手術(shù)涉及關(guān)鍵手術(shù)部位時，及時提醒手術(shù)醫(yī)生注意手術(shù)部位標(biāo)識及操作要點；器械護士應(yīng)準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，確保手術(shù)操作順利進行，并協(xié)助手術(shù)醫(yī)生確認手術(shù)部位。（五）術(shù)后復(fù)查1.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)對手術(shù)部位進行復(fù)查，確認手術(shù)部位與術(shù)前標(biāo)識一致，手術(shù)操作準(zhǔn)確無誤。同時，檢查手術(shù)切口及周圍組織情況，如有異常及時處理并記錄。2.護士在術(shù)后護理過程中，應(yīng)關(guān)注手術(shù)部位標(biāo)識情況，保持標(biāo)識清晰。如發(fā)現(xiàn)標(biāo)識模糊或褪色，應(yīng)及時協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進行補標(biāo)。同時，在護理記錄中持續(xù)跟蹤手術(shù)部位的恢復(fù)情況，確保患者術(shù)后護理的準(zhǔn)確性。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)對象1.所有參與手術(shù)的醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)生等相關(guān)人員。2.新入職員工、進修人員、實習(xí)學(xué)生等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.手術(shù)部位標(biāo)識制度與規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容，包括目的、適用范圍、標(biāo)識原則、方法、流程等。2.手術(shù)部位標(biāo)識的重要性及法律責(zé)任，強調(diào)準(zhǔn)確標(biāo)識手術(shù)部位對于保障患者醫(yī)療安全的關(guān)鍵作用，以及違反制度可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。3.不同手術(shù)部位的標(biāo)識方法及技巧，通過實際案例分析、模擬操作等方式，讓培訓(xùn)人員掌握各種手術(shù)部位的準(zhǔn)確標(biāo)識方法。4.手術(shù)部位標(biāo)識過程中的溝通技巧，如如何向患者或其家屬解釋標(biāo)識的目的及意義，如何與手術(shù)團隊成員進行有效的溝通與協(xié)作等。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)院內(nèi)經(jīng)驗豐富的專家進行授課，講解手術(shù)部位標(biāo)識制度與規(guī)范的相關(guān)知識，并結(jié)合實際案例進行分析討論。2.開展專項培訓(xùn)，針對不同科室的特點及常見手術(shù)類型，進行有針對性的手術(shù)部位標(biāo)識培訓(xùn)。例如，對于骨科手術(shù)，重點培訓(xùn)四肢、脊柱等手術(shù)部位的標(biāo)識方法；對于普外科手術(shù)，重點培訓(xùn)腹部手術(shù)部位的標(biāo)識要點等。3.利用多媒體教學(xué)手段，如播放手術(shù)部位標(biāo)識的教學(xué)視頻、制作圖文并茂的培訓(xùn)課件等，幫助培訓(xùn)人員更好地理解和掌握培訓(xùn)內(nèi)容。4.現(xiàn)場演示與模擬操作，在手術(shù)室等實際工作場所，由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生、護士進行現(xiàn)場演示，培訓(xùn)人員進行模擬操作練習(xí)，確保培訓(xùn)人員能夠熟練掌握手術(shù)部位標(biāo)識技能。（四）考核與評估1.建立培訓(xùn)考核制度，對參加手術(shù)部位標(biāo)識培訓(xùn)的人員進行考核?？己藘?nèi)容包括理論知識考核和實際操作考核。理論知識考核采用閉卷考試的方式，主要考查培訓(xùn)人員對手術(shù)部位標(biāo)識制度與規(guī)范的理解和掌握程度，包括制度的各項條款、標(biāo)識原則、方法、流程等。實際操作考核在模擬手術(shù)場景或手術(shù)室實際工作中進行，由考核人員觀察培訓(xùn)人員對手術(shù)部位標(biāo)識的操作是否準(zhǔn)確、規(guī)范，是否符合標(biāo)識原則和流程要求。2.對考核結(jié)果進行評估，對于考核合格的人員，頒發(fā)培訓(xùn)合格證書，作為其具備手術(shù)部位標(biāo)識相關(guān)知識和技能的證明；對于考核不合格的人員，進行補考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。同時，將培訓(xùn)考核結(jié)果納入個人績效考核體系，激勵培訓(xùn)人員積極參與培訓(xùn)，提高手術(shù)部位標(biāo)識的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。六、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督部門醫(yī)院成立手術(shù)部位標(biāo)識管理監(jiān)督小組，成員包括醫(yī)院管理部門、醫(yī)務(wù)科、護理部、手術(shù)室等相關(guān)科室負責(zé)人。監(jiān)督小組負責(zé)對全院手術(shù)部位標(biāo)識制度的執(zhí)行情況進行定期監(jiān)督檢查。（二）監(jiān)督內(nèi)容1.手術(shù)部位標(biāo)識的準(zhǔn)確性、及時性、清晰性等是否符合標(biāo)識原則和規(guī)范要求。2.手術(shù)部位標(biāo)識流程的執(zhí)行情況，包括術(shù)前評估、標(biāo)識實施、交接與核對、術(shù)中確認、術(shù)后復(fù)查等環(huán)節(jié)是否嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。3.手術(shù)團隊成員對手術(shù)部位標(biāo)識制度與規(guī)范的知曉程度和執(zhí)行情況，是否存在違反制度的行為。4.培訓(xùn)與教育工作的開展情況，培訓(xùn)計劃是否落實，培訓(xùn)效果是否達到預(yù)期目標(biāo)。（三）檢查方式1.定期檢查：監(jiān)督小組每月至少組織一次全院范圍內(nèi)的手術(shù)部位標(biāo)識專項檢查，通過查閱病歷、護理記錄、現(xiàn)場查看等方式，對手術(shù)部位標(biāo)識情況進行全面檢查。2.不定期抽查：在日常工作中，監(jiān)督小組可隨時對各科室的手術(shù)部位標(biāo)識情況進行抽查，重點檢查手術(shù)過程中的標(biāo)識核對情況及術(shù)后標(biāo)識的保留情況等。3.病例追蹤：對于發(fā)生手術(shù)部位錯誤或存在手術(shù)部位標(biāo)識疑問的病例，監(jiān)督小組進行病例追蹤，深入調(diào)查手術(shù)部位標(biāo)識過程中存在的問題及原因，提出改進措施。（四）問題處理1.對于檢查中發(fā)現(xiàn)的手術(shù)部位標(biāo)識不符合要求的情況，監(jiān)督小組應(yīng)及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。整改通知書應(yīng)明確指出存在的問題、整改要求及整改期限。2.相關(guān)科室接到整改通知書后，應(yīng)立即組織人員進行整改，分析問題產(chǎn)生的原因，采取有效措施加以糾正。整改完成后，向監(jiān)督小組提交整改報告，說明整改情況及結(jié)果。3.對于違反手術(shù)部位標(biāo)識制度，導(dǎo)致手術(shù)部位錯誤等嚴(yán)重后果的行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行嚴(yán)肅處理，包括批評教育、績效考核扣分、暫停執(zhí)業(yè)資格等，同時追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。七、記錄與存檔（一）記錄內(nèi)容1.手術(shù)部位標(biāo)識記錄應(yīng)包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號等）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位標(biāo)識情況（標(biāo)識時間、標(biāo)識方法、標(biāo)識內(nèi)容、手術(shù)側(cè)別等）、患者或其家屬簽字、手術(shù)團隊成員簽字等。2.在手術(shù)過程中，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位與標(biāo)識不符或存在疑問時，應(yīng)詳細記錄處理過程及結(jié)果，包括重新核對的情況、采取的糾正措施等。3.術(shù)后復(fù)查記錄應(yīng)包括手術(shù)部位復(fù)查情況、手術(shù)切口及周圍組織情況、標(biāo)識是否清晰等內(nèi)容。（二）記錄方式1.手術(shù)部位標(biāo)識記錄應(yīng)采用專用的表格形式，由手術(shù)醫(yī)生、護士等相關(guān)人員按照規(guī)定填寫，確保記錄內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、清晰。2.護理記錄中應(yīng)詳細記錄手術(shù)部位標(biāo)識的相關(guān)信息，與手術(shù)部位標(biāo)識專用表格相互印證，形成完整的記錄體系。3.對于一些重要手術(shù)或存在特殊情況的手術(shù)，可在病歷中增加手術(shù)部位標(biāo)識的專項記錄，詳細描述標(biāo)識過程及相關(guān)情況，作為病歷的重要組成部分。（三）存檔要求1.手術(shù)部位標(biāo)識記錄應(yīng)妥善保存，按照病歷管理的相關(guān)規(guī)定進行存檔。存檔期限應(yīng)符合