PAGE咨詢(xún)病史采集制度規(guī)范要求一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范咨詢(xún)病史采集工作流程，確保獲取準(zhǔn)確、全面的病史信息，為后續(xù)的診斷、治療及健康管理提供堅(jiān)實(shí)依據(jù)，保障患者的醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量。2.適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及咨詢(xún)病史采集的醫(yī)療服務(wù)崗位及相關(guān)工作人員。3.基本原則合法性原則：病史采集過(guò)程必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，尊重患者的隱私權(quán)和知情權(quán)，確保信息的合法收集與使用。準(zhǔn)確性原則：工作人員應(yīng)運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，采用科學(xué)、規(guī)范的方法進(jìn)行病史采集，保證所獲信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。保密性原則：對(duì)患者的病史信息嚴(yán)格保密，防止信息泄露，維護(hù)患者的合法權(quán)益。及時(shí)性原則：在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病史采集工作，避免因延誤導(dǎo)致患者病情加重或影響后續(xù)醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展。二、病史采集前準(zhǔn)備1.人員準(zhǔn)備從事病史采集的工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟悉病史采集的流程和方法。工作人員應(yīng)保持良好的溝通態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)，尊重患者，耐心傾聽(tīng)患者的敘述，避免使用不當(dāng)言語(yǔ)或行為影響患者情緒。2.環(huán)境準(zhǔn)備提供安靜、舒適、私密的病史采集環(huán)境，確?；颊吣軌蚍潘尚那椋鐚?shí)陳述病史。環(huán)境應(yīng)整潔、衛(wèi)生，配備必要的辦公用品和設(shè)備，如桌椅、病歷夾、電腦等，以滿(mǎn)足病史采集工作的需要。3.物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備好各類(lèi)病史采集表格和記錄工具，如紙質(zhì)病歷、電子病歷系統(tǒng)等，并確保其內(nèi)容完整、格式規(guī)范。準(zhǔn)備必要的輔助檢查工具，如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等，以獲取相關(guān)的生理指標(biāo)信息。三、病史采集流程1.一般項(xiàng)目詢(xún)問(wèn)患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、住址、聯(lián)系方式等基本信息。記錄患者的就診日期、就診科室、門(mén)診號(hào)或住院號(hào)等。2.主訴引導(dǎo)患者用簡(jiǎn)潔明了的語(yǔ)言描述促使其就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)準(zhǔn)確反映患者最主要的痛苦或問(wèn)題，避免使用診斷性術(shù)語(yǔ)。3.現(xiàn)病史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括起病緩急、患病時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)（如部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素等）。了解病情的發(fā)展與演變，如癥狀的變化、有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)、病情是否加重或緩解等。詢(xún)問(wèn)伴隨癥狀，即與主要癥狀同時(shí)或先后出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對(duì)明確診斷具有重要意義。了解患者的診療經(jīng)過(guò)，包括是否到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、做過(guò)哪些檢查、診斷結(jié)果如何、接受過(guò)何種治療及其療效等。詢(xún)問(wèn)患者的一般情況，如飲食、睡眠、大小便、體力、體重變化等，以評(píng)估患者的整體健康狀況。4.既往史詢(xún)問(wèn)患者過(guò)去的健康狀況，包括是否患過(guò)其他疾病，如傳染病、慢性病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。對(duì)于既往患過(guò)的疾病，應(yīng)了解其診斷時(shí)間、治療情況、病情轉(zhuǎn)歸等。5.個(gè)人史詢(xún)問(wèn)患者的生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒情況，每日吸煙量、飲酒種類(lèi)及量等。了解患者的職業(yè)及工作環(huán)境，是否接觸有害物質(zhì)，如粉塵、化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)等。詢(xún)問(wèn)患者的婚育史，包括結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、生育情況等。了解患者的家族遺傳病史，詢(xún)問(wèn)家族中是否有類(lèi)似疾病、遺傳性疾病、腫瘤等患者。6.過(guò)敏史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者是否對(duì)藥物、食物、花粉、塵螨等物質(zhì)過(guò)敏，如有過(guò)敏史，應(yīng)明確過(guò)敏的藥物或物質(zhì)名稱(chēng)及過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)。7.系統(tǒng)回顧按照身體各系統(tǒng)依次詢(xún)問(wèn)，如呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，了解患者是否存在其他系統(tǒng)的癥狀或疾病。對(duì)于每個(gè)系統(tǒng)的詢(xún)問(wèn)，應(yīng)涵蓋常見(jiàn)的癥狀，如咳嗽、咳痰、呼吸困難、心悸、胸痛、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、頭暈、頭痛、失眠等。四、病史采集方法1.詢(xún)問(wèn)采用開(kāi)放式提問(wèn)與封閉式提問(wèn)相結(jié)合的方式。開(kāi)放式提問(wèn)可鼓勵(lì)患者詳細(xì)描述病情，如“您這次生病以來(lái)身體有哪些不舒服？”封閉式提問(wèn)則用于確認(rèn)或排除某些癥狀，如“您是否有發(fā)熱？（是/否）”提問(wèn)應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔、易懂，避免使用過(guò)于專(zhuān)業(yè)或生僻的詞匯。傾聽(tīng)患者敘述時(shí)要專(zhuān)注，不隨意打斷患者，給予患者充分的時(shí)間表達(dá)自己的感受和經(jīng)歷。2.觀察在病史采集過(guò)程中，注意觀察患者的一般狀態(tài)，如意識(shí)、精神狀態(tài)、面容、體位、姿勢(shì)等。觀察患者的語(yǔ)言表達(dá)能力、思維邏輯、情感反應(yīng)等，以輔助判斷患者的病情及心理狀態(tài)。3.體格檢查根據(jù)患者的病情和需要，進(jìn)行必要的體格檢查。體格檢查應(yīng)按照規(guī)范的順序和方法進(jìn)行，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，避免給患者造成不必要的痛苦。體格檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄在病史中，與患者的敘述相互印證，為診斷提供更全面的依據(jù)。五、病史記錄與保存1.記錄要求病史記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表達(dá)準(zhǔn)確、清晰、完整。記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)，不得主觀臆斷或虛構(gòu)。病史記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，在采集病史過(guò)程中同步記錄關(guān)鍵信息，避免遺忘。對(duì)于患者的回答，應(yīng)盡量記錄原話(huà)，但需進(jìn)行必要的整理和規(guī)范，確保語(yǔ)句通順、邏輯連貫。2.記錄方式采用紙質(zhì)病歷記錄時(shí)，應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡工整，不得涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。使用電子病歷系統(tǒng)記錄時(shí)，應(yīng)按照系統(tǒng)操作規(guī)范錄入信息，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。電子病歷應(yīng)設(shè)置必要的權(quán)限管理，防止信息被非法篡改或刪除。3.保存期限病史記錄應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和本公司/組織的規(guī)定進(jìn)行保存。一般情況下，門(mén)診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病史記錄，應(yīng)按照法律程序要求進(jìn)行妥善保存，直至糾紛解決或訴訟結(jié)束。六、質(zhì)量控制與監(jiān)督1.內(nèi)部審核建立病史采集質(zhì)量?jī)?nèi)部審核制度，定期對(duì)病史采集記錄進(jìn)行抽查審核。審核人員應(yīng)由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和管理經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員擔(dān)任。審核內(nèi)容包括病史采集的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、邏輯性等方面。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)工作人員，并督促其進(jìn)行整改。2.培訓(xùn)與指導(dǎo)定期組織病史采集相關(guān)的培訓(xùn)活動(dòng)，提高工作人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能水平。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病史采集的理論知識(shí)、實(shí)踐技巧、溝通方法、法律法規(guī)等方面。對(duì)于新入職或在病史采集工作中存在問(wèn)題的工作人員，應(yīng)給予針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助，確保其能夠熟練掌握病史采集的規(guī)范要求。3.患者反饋建立患者反饋機(jī)制，鼓勵(lì)患者對(duì)病史采集工作提出意見(jiàn)和建議。通過(guò)設(shè)立意見(jiàn)箱、在線(xiàn)反饋平臺(tái)、電話(huà)回訪等方式，及時(shí)收集患者的反饋信息。對(duì)患者反饋的問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真分析和處理，將處理結(jié)果及時(shí)反饋給患者，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，不斷提高病史采集工作質(zhì)量。七、保密與隱私保護(hù)1.保密措施工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，對(duì)患者的病史信息予以保密。未經(jīng)患者書(shū)面同意，不得向任何第三方透露患者的病史信息。在病史采集過(guò)程中，涉及患者隱私的信息應(yīng)妥善保管，如病歷資料應(yīng)存放在安全的地方，電子病歷應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的訪問(wèn)權(quán)限。禁止在公共場(chǎng)所談?wù)摶颊叩牟∈沸畔?，不得在非工作?chǎng)合隨意傳播患者的隱私。2.隱私保護(hù)尊重患者的隱私權(quán)利，在病史采集過(guò)程中，盡量減少對(duì)患者隱私的暴露。如詢(xún)問(wèn)涉及患者隱私的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)選擇合適的場(chǎng)所，確保患者