PAGE二甲醫(yī)院信息追溯制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)二甲醫(yī)院信息管理，確保醫(yī)院各類信息的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本信息追溯制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)部各科室、各部門以及所有涉及醫(yī)院信息管理與使用的人員，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員、信息系統(tǒng)運(yùn)維人員等。同時(shí)，也適用于與醫(yī)院有業(yè)務(wù)往來的外部機(jī)構(gòu)和人員，如供應(yīng)商、合作伙伴等在涉及醫(yī)院信息交互過程中的管理。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保信息追溯工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：信息記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，避免虛假或錯(cuò)誤信息的產(chǎn)生，保證追溯信息能夠準(zhǔn)確反映實(shí)際情況。3.完整性原則：涵蓋醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理過程中的各類關(guān)鍵信息，包括醫(yī)療服務(wù)、藥品管理、物資采購(gòu)、設(shè)備使用、財(cái)務(wù)管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，確保信息鏈條完整無缺。4.及時(shí)性原則：信息的記錄和更新應(yīng)及時(shí)，以便在需要追溯時(shí)能夠獲取最新、有效的信息，避免因信息滯后導(dǎo)致追溯不準(zhǔn)確或不完整。5.安全性原則：保障信息在追溯過程中的安全性，防止信息泄露、篡改或丟失，采取必要的技術(shù)和管理措施確保信息的保密性、完整性和可用性。二、信息分類與編碼（一）信息分類1.患者基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、家庭住址等基本資料，以及患者的病歷號(hào)、就診卡號(hào)等標(biāo)識(shí)信息。2.醫(yī)療服務(wù)信息：涵蓋門診診療信息（如掛號(hào)信息、就診科室、醫(yī)生診斷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）、住院診療信息（如入院時(shí)間、出院時(shí)間、床位信息、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑信息等）。3.藥品信息：藥品名稱、規(guī)格、劑型、批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)廠家、進(jìn)貨渠道、庫(kù)存信息、用藥記錄（包括患者用藥時(shí)間、劑量、用法等）。4.物資信息：醫(yī)院各類辦公用品、醫(yī)用耗材、設(shè)備配件等物資的名稱、規(guī)格、型號(hào)、采購(gòu)日期、供應(yīng)商信息、領(lǐng)用記錄等。5.設(shè)備信息：醫(yī)療設(shè)備的名稱、型號(hào)、序列號(hào)、購(gòu)置時(shí)間、維修記錄、保養(yǎng)記錄、使用科室、操作人員等信息。6.財(cái)務(wù)管理信息：醫(yī)院收入（如掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等）、支出（如人員工資、藥品采購(gòu)費(fèi)用、設(shè)備購(gòu)置費(fèi)用等）、醫(yī)保結(jié)算信息、財(cái)務(wù)報(bào)表等。7.人員信息：醫(yī)院內(nèi)部工作人員的基本信息（如姓名、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、崗位等）、考勤記錄、培訓(xùn)記錄、績(jī)效考核信息等。（二）編碼規(guī)則1.為便于信息的識(shí)別、存儲(chǔ)和管理，對(duì)各類信息進(jìn)行統(tǒng)一編碼。編碼應(yīng)遵循唯一性、穩(wěn)定性和擴(kuò)展性原則。2.患者基本信息編碼：以病歷號(hào)或就診卡號(hào)作為唯一標(biāo)識(shí)，采用一定位數(shù)的數(shù)字組合進(jìn)行編碼，確保每個(gè)患者的標(biāo)識(shí)信息獨(dú)一無二。3.醫(yī)療服務(wù)信息編碼：門診診療信息編碼可結(jié)合就診日期、科室代碼、診療項(xiàng)目代碼等進(jìn)行組合編碼；住院診療信息編碼在病歷號(hào)基礎(chǔ)上，按照住院流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和信息類別進(jìn)行細(xì)分編碼，如床位號(hào)編碼、手術(shù)編碼、護(hù)理記錄編碼、醫(yī)囑編碼等，以便準(zhǔn)確追溯每個(gè)環(huán)節(jié)的信息。4.藥品信息編碼：采用國(guó)家藥品編碼標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部管理需求，對(duì)藥品的品種、規(guī)格、劑型等進(jìn)行細(xì)化編碼，同時(shí)記錄藥品的進(jìn)貨批次號(hào)等信息，實(shí)現(xiàn)藥品從采購(gòu)到使用全過程的信息追溯。5.物資信息編碼：根據(jù)物資類別和用途進(jìn)行分類編碼，如辦公用品編碼、醫(yī)用耗材編碼等。編碼包含物資的基本屬性信息以及采購(gòu)和領(lǐng)用的流水號(hào)，方便對(duì)物資的采購(gòu)、庫(kù)存和使用情況進(jìn)行跟蹤。6.設(shè)備信息編碼：以設(shè)備序列號(hào)為基礎(chǔ)編碼，同時(shí)關(guān)聯(lián)設(shè)備的購(gòu)置信息、維修保養(yǎng)記錄等。設(shè)備編碼應(yīng)涵蓋設(shè)備的品牌、型號(hào)、規(guī)格、購(gòu)置日期、安裝位置、使用科室等關(guān)鍵信息，確保設(shè)備全生命周期信息可追溯。7.財(cái)務(wù)管理信息編碼：按照財(cái)務(wù)科目和業(yè)務(wù)類型進(jìn)行編碼，如收入編碼、支出編碼、醫(yī)保結(jié)算編碼等。編碼應(yīng)與財(cái)務(wù)報(bào)表體系相匹配，便于財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析和追溯查詢。8.人員信息編碼：以員工工號(hào)作為唯一標(biāo)識(shí)，編碼包含員工所在科室、崗位、入職時(shí)間等信息，方便對(duì)人員的基本情況和工作軌跡進(jìn)行追溯。三、信息記錄與存儲(chǔ)（一）信息記錄要求1.各科室、各部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)信息記錄工作，確保信息記錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。信息記錄人員應(yīng)經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，熟悉信息記錄的規(guī)范和流程。2.信息記錄應(yīng)遵循原始性原則，直接記錄信息產(chǎn)生的過程和結(jié)果，不得事后補(bǔ)記或篡改。對(duì)于紙質(zhì)記錄，應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，確保字跡清晰、工整；對(duì)于電子記錄，應(yīng)采用電子簽名等技術(shù)手段確保信息的真實(shí)性和完整性。3.在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)生、護(hù)士等工作人員應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的診療信息，包括病情變化、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具，并及時(shí)反饋給臨床科室。4.藥品采購(gòu)、入庫(kù)、出庫(kù)、使用等環(huán)節(jié)的信息應(yīng)詳細(xì)記錄，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批次號(hào)、有效期、采購(gòu)日期、供應(yīng)商信息、領(lǐng)用科室、領(lǐng)用時(shí)間、患者用藥情況等。物資采購(gòu)和領(lǐng)用記錄應(yīng)注明物資名稱、規(guī)格、型號(hào)、采購(gòu)日期、供應(yīng)商、領(lǐng)用科室、領(lǐng)用數(shù)量、領(lǐng)用用途等信息。5.設(shè)備的購(gòu)置、安裝、調(diào)試、使用、維修、保養(yǎng)等過程的信息應(yīng)全程記錄，記錄內(nèi)容包括設(shè)備名稱、型號(hào)、序列號(hào)、購(gòu)置合同號(hào)、購(gòu)置日期、安裝位置、使用科室、操作人員、維修保養(yǎng)日期、維修保養(yǎng)內(nèi)容、維修保養(yǎng)人員等。6.財(cái)務(wù)管理信息應(yīng)按照財(cái)務(wù)制度和相關(guān)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則進(jìn)行記錄，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)記錄醫(yī)院的收入、支出、醫(yī)保結(jié)算等信息，并定期進(jìn)行財(cái)務(wù)報(bào)表編制和財(cái)務(wù)分析。（二）信息存儲(chǔ)方式1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的信息存儲(chǔ)系統(tǒng)，根據(jù)信息的類型和特點(diǎn)，選擇合適的存儲(chǔ)方式，包括紙質(zhì)存儲(chǔ)和電子存儲(chǔ)。對(duì)于重要的紙質(zhì)檔案，應(yīng)按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行分類、整理、裝訂和保管；對(duì)于電子信息，應(yīng)采用安全可靠的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)進(jìn)行存儲(chǔ)，并定期進(jìn)行備份。2.電子信息存儲(chǔ)應(yīng)采用多層次的存儲(chǔ)架構(gòu)，包括在線存儲(chǔ)、近線存儲(chǔ)和離線存儲(chǔ)。在線存儲(chǔ)用于實(shí)時(shí)訪問和頻繁使用的信息；近線存儲(chǔ)用于近期不常使用但仍需保留的信息；離線存儲(chǔ)用于長(zhǎng)期保存的歷史數(shù)據(jù)，如超過一定年限的病歷檔案、財(cái)務(wù)報(bào)表等。3.信息存儲(chǔ)系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)加密、數(shù)據(jù)備份、數(shù)據(jù)恢復(fù)、數(shù)據(jù)審計(jì)等功能，以保障信息的安全性和可靠性。數(shù)據(jù)備份應(yīng)定期進(jìn)行，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的物理位置，以防止因自然災(zāi)害、硬件故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。數(shù)據(jù)恢復(fù)測(cè)試應(yīng)定期開展，確保在需要時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)數(shù)據(jù)。4.對(duì)于涉及患者隱私的信息，應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院隱私管理制度進(jìn)行存儲(chǔ)和管理，采取加密存儲(chǔ)、訪問控制等措施，防止患者隱私信息泄露。四、信息追溯流程（一）患者信息追溯1.當(dāng)需要追溯患者的診療信息時(shí)，臨床科室或相關(guān)部門可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)輸入患者的病歷號(hào)或就診卡號(hào)等標(biāo)識(shí)信息，查詢患者的基本信息、門診診療記錄、住院診療記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑信息等。2.對(duì)于患者的用藥信息追溯，可通過藥品管理系統(tǒng)查詢藥品的采購(gòu)記錄、庫(kù)存記錄、領(lǐng)用記錄以及患者的用藥時(shí)間、劑量、用法等信息。若發(fā)現(xiàn)用藥問題，可進(jìn)一步追溯藥品的生產(chǎn)廠家、批次號(hào)等信息，查明原因。3.在醫(yī)療糾紛或醫(yī)療質(zhì)量安全事件調(diào)查中，需要追溯患者的診療過程時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的程序，由相關(guān)部門組織協(xié)調(diào)，從信息系統(tǒng)中提取完整的診療信息，并進(jìn)行整理和分析。必要時(shí)，可查閱紙質(zhì)病歷檔案等原始記錄，確保追溯信息的全面性和準(zhǔn)確性。（二）藥品信息追溯1.藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)的追溯：醫(yī)院采購(gòu)部門應(yīng)保存藥品采購(gòu)合同、發(fā)票、供應(yīng)商資質(zhì)文件等資料，記錄藥品的采購(gòu)日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、批次號(hào)、有效期、供應(yīng)商信息等。當(dāng)需要追溯藥品來源時(shí)，可通過采購(gòu)記錄查詢相關(guān)信息。2.藥品入庫(kù)環(huán)節(jié)的追溯：倉(cāng)庫(kù)管理人員應(yīng)在藥品入庫(kù)時(shí)，核對(duì)藥品的數(shù)量、規(guī)格、批次號(hào)等信息，并將入庫(kù)信息錄入信息系統(tǒng)。入庫(kù)記錄應(yīng)包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批次號(hào)、有效期、入庫(kù)日期、存放位置等。通過入庫(kù)記錄可追溯藥品的入庫(kù)時(shí)間和存放地點(diǎn)。3.藥品出庫(kù)環(huán)節(jié)的追溯：藥房或臨床科室領(lǐng)用藥品時(shí)，應(yīng)在信息系統(tǒng)中記錄領(lǐng)用日期、領(lǐng)用科室、領(lǐng)用數(shù)量、藥品名稱、規(guī)格、批次號(hào)等信息。通過出庫(kù)記錄可追溯藥品的流向和使用情況。4.藥品使用環(huán)節(jié)的追溯：醫(yī)生開具醫(yī)囑后，護(hù)士執(zhí)行用藥操作時(shí)，應(yīng)記錄患者的用藥時(shí)間、劑量、用法等信息。通過用藥記錄可追溯藥品在患者身上的使用情況，以及是否存在用藥不良反應(yīng)等問題。（三）物資信息追溯1.物資采購(gòu)追溯：采購(gòu)部門應(yīng)記錄物資的采購(gòu)申請(qǐng)、采購(gòu)合同、發(fā)票、供應(yīng)商信息等，包括物資名稱、規(guī)格、型號(hào)、采購(gòu)日期、采購(gòu)數(shù)量、價(jià)格等。通過采購(gòu)記錄可追溯物資的采購(gòu)來源和采購(gòu)成本。2.物資入庫(kù)追溯：倉(cāng)庫(kù)管理人員應(yīng)在物資入庫(kù)時(shí)，核對(duì)物資的數(shù)量、規(guī)格、型號(hào)等信息，并錄入入庫(kù)記錄。入庫(kù)記錄包括物資名稱、規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量、入庫(kù)日期、存放位置等。通過入庫(kù)記錄可追溯物資的入庫(kù)時(shí)間和存放地點(diǎn)。3.物資領(lǐng)用追溯：各科室領(lǐng)用物資時(shí)，應(yīng)在信息系統(tǒng)中記錄領(lǐng)用日期、領(lǐng)用科室、領(lǐng)用數(shù)量、物資名稱、規(guī)格、型號(hào)等信息。通過領(lǐng)用記錄可追溯物資的使用部門和使用情況。4.物資庫(kù)存盤點(diǎn)追溯：定期進(jìn)行物資庫(kù)存盤點(diǎn)時(shí)，應(yīng)記錄盤點(diǎn)日期、盤點(diǎn)人員、物資名稱、規(guī)格、型號(hào)、實(shí)際庫(kù)存數(shù)量等信息。通過盤點(diǎn)記錄可追溯物資庫(kù)存的實(shí)際情況，以及是否存在盤盈、盤虧等問題。（四）設(shè)備信息追溯1.設(shè)備購(gòu)置追溯：設(shè)備管理部門應(yīng)保存設(shè)備購(gòu)置合同、發(fā)票、設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告等資料，記錄設(shè)備的購(gòu)置日期、名稱、型號(hào)、序列號(hào)、價(jià)格、供應(yīng)商信息等。通過購(gòu)置記錄可追溯設(shè)備的采購(gòu)來源和采購(gòu)成本。2.設(shè)備安裝調(diào)試追溯：設(shè)備到貨后，安裝調(diào)試人員應(yīng)記錄設(shè)備的安裝日期、安裝位置、調(diào)試情況等信息。安裝調(diào)試記錄包括設(shè)備名稱、型號(hào)、序列號(hào)、安裝日期、安裝位置是否符合要求、調(diào)試結(jié)果等。通過安裝調(diào)試記錄可追溯設(shè)備的安裝過程和初始運(yùn)行情況。3.設(shè)備使用追溯：設(shè)備使用科室應(yīng)記錄設(shè)備的使用時(shí)間、使用人員、使用頻率、運(yùn)行狀態(tài)等信息。使用記錄包括設(shè)備名稱、型號(hào)、序列號(hào)、使用日期、使用人員、使用時(shí)長(zhǎng)、設(shè)備運(yùn)行參數(shù)等。通過使用記錄可追溯設(shè)備的使用情況和運(yùn)行狀態(tài)。4.設(shè)備維修保養(yǎng)追溯：設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，維修人員應(yīng)記錄維修日期、維修內(nèi)容、維修人員、更換的零部件等信息。保養(yǎng)人員應(yīng)記錄設(shè)備的保養(yǎng)日期、保養(yǎng)內(nèi)容、保養(yǎng)人員等信息。維修保養(yǎng)記錄包括設(shè)備名稱、型號(hào)、序列號(hào)、維修日期、維修內(nèi)容、維修人員、更換零部件名稱及規(guī)格、保養(yǎng)日期、保養(yǎng)內(nèi)容、保養(yǎng)人員等。通過維修保養(yǎng)記錄可追溯設(shè)備的維修保養(yǎng)歷史，評(píng)估設(shè)備的維護(hù)狀況。（五）財(cái)務(wù)管理信息追溯1.收入追溯：財(cái)務(wù)部門應(yīng)記錄醫(yī)院各項(xiàng)收入的來源、金額、時(shí)間等信息，包括掛號(hào)收入、診療收入、檢查收入、檢驗(yàn)收入、手術(shù)收入等。通過收入記錄可追溯醫(yī)院收入的構(gòu)成和來源渠道，分析收入變化情況。2.支出追溯：對(duì)于醫(yī)院的各項(xiàng)支出，如人員工資、藥品采購(gòu)支出、設(shè)備購(gòu)置支出、辦公用品支出等，財(cái)務(wù)部門應(yīng)記錄支出的日期、金額、用途、支付對(duì)象等信息。通過支出記錄可追溯醫(yī)院成本的支出情況，進(jìn)行成本核算和控制。3.醫(yī)保結(jié)算追溯：財(cái)務(wù)部門應(yīng)記錄醫(yī)保結(jié)算的相關(guān)信息，包括醫(yī)保報(bào)銷金額、醫(yī)保報(bào)銷比例、醫(yī)保結(jié)算時(shí)間、患者醫(yī)保信息等。通過醫(yī)保結(jié)算記錄可追溯醫(yī)保政策的執(zhí)行情況，以及醫(yī)院與醫(yī)保部門的結(jié)算情況。4.財(cái)務(wù)報(bào)表追溯：定期編制的財(cái)務(wù)報(bào)表應(yīng)保存完整，包括資產(chǎn)負(fù)債表、利潤(rùn)表、現(xiàn)金流量表等。通過財(cái)務(wù)報(bào)表可追溯醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果，為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支持。五、信息安全與保密（一）信息安全管理1.醫(yī)院應(yīng)建立健全信息安全管理制度，明確信息安全管理職責(zé)，加強(qiáng)信息安全防護(hù)措施，防止信息泄露、篡改、丟失等安全事件的發(fā)生。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備完善的安全防護(hù)機(jī)制，包括防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、防病毒軟件等，定期進(jìn)行安全漏洞掃描和修復(fù)，確保系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。3.對(duì)信息系統(tǒng)的訪問應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限控制，根據(jù)工作人員的崗位職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，分配不同的系統(tǒng)操作權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問信息系統(tǒng)。4.加強(qiáng)對(duì)信息存儲(chǔ)介質(zhì)的管理，定期對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止存儲(chǔ)介質(zhì)損壞導(dǎo)致信息丟失。對(duì)于重要信息存儲(chǔ)介質(zhì)，應(yīng)采取加密存儲(chǔ)、異地備份等措施，確保信息的安全性。（二）信息保密管理1.醫(yī)院工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守信息保密制度，對(duì)在工作中接觸到的患者隱私信息、醫(yī)院內(nèi)部敏感信息等予以保密，不得泄露給無關(guān)人員。2.在信息交流和共享過程中，應(yīng)遵循最小化原則，只提供必要的信息，并采取加密傳輸、安全認(rèn)證等措施，確保信息在傳輸過程中的安全性。3.對(duì)涉及信息保密的崗位和人員，應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。對(duì)違反保密制度的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究責(zé)任。4.加強(qiáng)對(duì)員工的保密教育和培訓(xùn)，提高員工的保密意識(shí)和技能，使其了解信息保密的重要性和相關(guān)法律法規(guī)要求，掌握信息保密的基本方法和措施。六、信息追溯的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院應(yīng)成立信息追溯管理監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院信息追溯制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。監(jiān)督小組應(yīng)由醫(yī)院管理層、信息管理部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門等相關(guān)人員組成。2.監(jiān)督小組應(yīng)制定詳細(xì)的監(jiān)督檢查計(jì)劃，明確檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查頻率等。檢查內(nèi)容包括信息記錄的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性，信息存儲(chǔ)的安全性，信息追溯流程的執(zhí)行情況等。3.在監(jiān)督檢查過程中，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)記錄，并要求相關(guān)部門和人員限期整改。對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。（二）考核制度1.建立信息追溯工作考核制度，將信息追溯工作納