醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊一、總則核心目標：通過系統(tǒng)化管理預(yù)防控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)患及工作人員健康安全，提升醫(yī)療質(zhì)量。本規(guī)范適用于各級醫(yī)療機構(gòu)全流程管理，遵循“預(yù)防為主、科學(xué)管理、全員參與、持續(xù)改進”原則，建立三級管理體系：醫(yī)院感染管理委員會：統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定；感染管理科：監(jiān)督指導(dǎo)、技術(shù)支持；科室感染管理小組：落實日常防控，形成“橫向到邊、縱向到底”的管理網(wǎng)絡(luò)。二、重點部門感染管理（一）手術(shù)室1.布局與流程：劃分污染/清潔/無菌區(qū)，設(shè)“雙通道”（人員、污物與無菌物品通道分離）。手術(shù)間按潔凈度分級（百級/千級/萬級），每月監(jiān)測空氣潔凈度并記錄。2.無菌操作：器械“一人一用一滅菌”，植入類器械需生物監(jiān)測（陰性方可使用）。手術(shù)人員嚴格著裝，術(shù)中減少人員流動與交談，避免空氣污染。3.環(huán)境消毒：術(shù)后立即回收污染器械，手術(shù)間“由上至下、由潔到污”清潔，地面用500-1000mg/L含氯消毒劑擦拭；連臺手術(shù)間隔期，層流系統(tǒng)運行30分鐘以上或紫外線照射60分鐘。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.患者管理：MDRO感染/定植患者優(yōu)先單間隔離，無單間時床邊隔離（床間距≥1.2米，懸掛標識）。醫(yī)護接觸隔離患者前后嚴格手衛(wèi)生，使用專用診療器械并消毒。2.設(shè)備與環(huán)境：呼吸機管路每周更換1-2次（污染時立即更換），濕化水用無菌水；監(jiān)護儀等設(shè)備表面每日消毒，高頻接觸部位增加頻次。床單元終末消毒時，床墊/枕芯臭氧或紫外線消毒，床架/床頭柜含氯消毒劑擦拭。3.感染監(jiān)測：每日評估導(dǎo)管留置必要性，盡早拔除。對VAP、CRBSI、CAUTI等開展目標性監(jiān)測，分析危險因素并改進。（三）消毒供應(yīng)中心1.清洗滅菌流程：污染器械先去污、沖洗，再超聲/酶洗；滅菌根據(jù)器械類型選壓力蒸汽（耐濕耐熱）、低溫等離子（電子/光學(xué)器械）或環(huán)氧乙烷（不耐熱），生物監(jiān)測每周至少1次，植入類器械每鍋次監(jiān)測。2.物品管理：滅菌物品距地≥20cm、距墻≥5cm、距頂≥50cm，“先進先出”發(fā)放；一次性物品去除外包裝后進入無菌區(qū)，定期檢查有效期與包裝完整性。3.質(zhì)量追溯：建立器械處理追溯系統(tǒng)，記錄回收、清洗、滅菌、發(fā)放信息，確?？勺匪?。三、人員感染管理（一）醫(yī)務(wù)人員1.手衛(wèi)生：接觸患者前/清潔操作前/接觸患者后/接觸體液后/接觸環(huán)境后，嚴格“七步洗手法”（≥15秒）。診療區(qū)域配備非手觸水龍頭、速干手消劑，肥皂/洗手液保持清潔干燥。2.職業(yè)暴露防護：侵入性操作時戴口罩、帽子、手套，必要時穿隔離衣、戴護目鏡。銳器傷后立即擠壓傷口、沖洗、消毒，報告并評估暴露源，必要時預(yù)防性用藥與監(jiān)測。3.健康管理：每年體檢，含傳染病篩查；患傳染性疾病時暫調(diào)離直接接觸崗位，痊愈后返崗。（二）工勤人員1.清潔消毒：掌握不同區(qū)域清潔消毒方法（如病房地面每日500mg/L含氯消毒劑擦拭，衛(wèi)生間用1000mg/L），工具分區(qū)使用、用后消毒晾干。2.醫(yī)療廢物處理：熟悉分類，用專用容器收集，銳器入利器盒（滿3/4封閉）。收集時戴手套口罩，運輸防遺撒，每日交接登記。四、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.全面監(jiān)測：全院住院患者、醫(yī)務(wù)人員感染發(fā)病率監(jiān)測，每月抽查≥5%出院病歷，統(tǒng)計感染率、漏報率（≤10%），每季度匯報。2.目標監(jiān)測：重點科室（ICU、手術(shù)室）、人群（免疫低下者）、感染類型（導(dǎo)管相關(guān)感染）監(jiān)測，如手術(shù)部位感染跟蹤術(shù)后30天（植入物1年）情況，分析危險因素。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期監(jiān)測空氣、物表、手的微生物（如普通病房空氣≤500CFU/m3，物表≤10CFU/cm2，手≤10CFU/cm2）。（二）數(shù)據(jù)應(yīng)用建立監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，分析數(shù)據(jù)識別暴發(fā)信號，針對問題開展根因分析，制定改進措施并跟蹤效果，形成“監(jiān)測-分析-改進-再監(jiān)測”閉環(huán)。五、消毒與隔離管理（一）環(huán)境消毒1.空氣：普通病房自然通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘）或機械通風(fēng)；重點科室用層流/紫外線/空氣消毒機，消毒后監(jiān)測細菌總數(shù)。2.物表：高頻接觸表面（床欄、按鈕）每日消毒2次，低頻表面每日清潔、污染時消毒，消毒后干燥。（二）器械消毒滅菌1.復(fù)用器械：遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，清洗用專用劑，消毒選熱力或化學(xué)（如2%戊二醛浸泡≥10小時），滅菌按需選擇方法。2.一次性器械：嚴禁重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物處理。（三）隔離技術(shù)標準預(yù)防：視所有患者為潛在感染源，接觸體液時防護。接觸隔離：MDRO感染患者單間/床邊隔離，醫(yī)護穿隔離衣、戴手套。飛沫隔離：呼吸道傳染病患者戴口罩，醫(yī)護近距離操作時戴N95口罩、護目鏡?？諝飧綦x：空氣傳播疾病患者入負壓病房，醫(yī)護戴N95口罩、穿隔離衣。六、職業(yè)防護管理（一）防護用品使用口罩：外科口罩用于一般操作，N95用于空氣傳播疾病或氣溶膠操作，污染/潮濕時更換。手套：接觸體液時佩戴，破損/操作結(jié)束后脫卸并手衛(wèi)生，不同患者間更換。護目鏡/面屏：噴濺操作時佩戴，用后消毒。隔離衣/防護服：隔離患者或高風(fēng)險操作時穿，脫卸后按感染性織物處理。（二）暴露后處理銳器傷：擠壓傷口、沖洗、消毒，報告并評估暴露源，必要時用藥與復(fù)查。呼吸道暴露：立即更換口罩，報告并評估風(fēng)險，必要時核酸檢測、隔離觀察。七、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集感染性廢物：污染棉球、器械等入黃色袋。損傷性廢物：針頭、手術(shù)刀等入利器盒（滿3/4封閉）。病理性廢物：組織、標本等入專用密封容器。藥物性/化學(xué)性廢物：分別入專用袋/容器，交由專業(yè)機構(gòu)處理。（二）轉(zhuǎn)運與暫存轉(zhuǎn)運：專人用防滲漏車收集，每日定時轉(zhuǎn)運，后消毒手與工具。暫存：暫存處遠離醫(yī)療區(qū)，防滲漏、蚊蠅、鼠，感染性廢物暫存≤48小時，病理性廢物低溫（≤4℃）暫存，建立登記制度。（三）處置要求交由有資質(zhì)單位處理，簽訂協(xié)議，禁止轉(zhuǎn)讓買賣，禁止混入生活垃圾。八、感染暴發(fā)應(yīng)急處置（一）識別與報告短時間內(nèi)（≤1周）3例及以上同種同源感染或不明原因感染驟增，科室2小時內(nèi)報感染管理科，核實后12小時內(nèi)報屬地衛(wèi)健部門、疾控中心。（二）處置措施控制感染源：隔離患者，暫停接收新患者（必要時）。切斷傳播途徑：加強消毒，暫停使用污染器械，終末消毒。保護易感人群：醫(yī)學(xué)觀察，必要時預(yù)防性用藥。調(diào)查改進：成立調(diào)查組，開展病例搜索、標本采集、流調(diào)，制定改進措施并跟蹤。九、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容新入職：崗前培訓(xùn)≥8學(xué)時（感控基礎(chǔ)、職業(yè)防護、崗位要求），考核合格上崗。在職：每年≥4學(xué)時（新規(guī)范、新技術(shù)、案例分析），重點科室增加頻次。工勤：每半年培訓(xùn)（清潔消毒、廢物管理、防護）。（二）考核方式理論（筆試/線上）+操作（手衛(wèi)生、防護用品穿脫）考核