血栓與空氣壓力波筆記血栓定義

活體的心臟或血管腔內，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質塊的過程，稱為血栓形成，這個過程中形成的固體質塊稱為血栓。血栓的定義血栓是由不溶性纖維蛋白、沉積的血小板、積聚的白細胞和陷入的紅細胞組成的無結構團塊心、血管內膜受損血流狀態(tài)的改變(速度、方向)血液凝固性增高血栓形成條件血栓形成的條件和機制內皮細胞正常機械屏障作用抑制血小板粘集（NO、PGI2

、ADP酶）抗凝血（膜相關肝素樣分子、凝血酶調節(jié)蛋白）促纖溶（tPA）正常血流狀態(tài)損傷啟動內、外源性凝血血小板活化并粘集抑制纖溶（PAIs）血栓形成血流狀態(tài)改變渦流形成血流緩慢1血小板進入邊流2凝血因子局部堆積、活化3產生離心力，損傷內皮細胞1血小板靠邊2局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀釋、運走3流入局部局部血液的凝血物在局部滯留4促內皮細胞激活，增加WBC粘附血栓形成血栓形成的條件和機制血液凝固性增高手術創(chuàng)傷妊娠和分娩前后DIC抗磷脂抗體綜合征遺傳性高凝狀態(tài)獲得性高凝狀態(tài)V因子基因突變抗凝血因子先天性缺乏血栓形成的條件和機制問題一：血栓一無是處嗎？血栓對機體的影響：（一）有利方面：1.止血作用2.預防出血：胃潰瘍、結核空洞時病變周圍血管血栓形成，避免病灶內大出血的可能。3.防止炎癥擴散（二）不利方面：1.阻塞血管：（1）動脈：①不完全阻塞：缺血→萎縮

②完全阻塞：缺血性壞死腦動脈→腦梗死；冠狀動脈→心肌梗死（2）靜脈：若側枝循環(huán)未建立，血栓形成易導致壞死如：腸系膜靜脈血栓→腸出血性梗死肢體淺表靜脈血栓形成：無明顯癥狀（側支循環(huán)豐富）。2.栓塞：血栓→栓子→栓塞→梗死、栓塞性膿腫3.心瓣膜變形：心瓣膜血栓機化→

例：風濕性心內膜炎、亞急性細菌性心內膜炎。4.微循環(huán)的廣泛性微血栓形成（DIC）

↓

廣泛出血、休克。粘連→瓣膜口狹窄纖維組織增生→疤痕收縮→瓣膜關閉不全臨床上血栓形成多見于:心血管內膜炎癥：風濕性、細菌性心內膜炎。心肌梗死等病變的心血管內膜上。動脈粥樣硬化斑塊或其潰瘍處。反復穿刺的血管。血栓的結局結局1、溶解和吸收：小的血栓可被完全溶解和吸收；大的血栓可被溶解而軟化，易受到血流沖擊脫落形成栓子。2、機化與再通：血栓形成后，從血管向血栓內長入內皮細胞和纖維母細胞，形成肉芽組織并逐漸取代血栓，這一過程為血栓機化。3、鈣化：既未被溶解吸收，又未被完成機化時，可發(fā)生鈣鹽沉積。經脈中的血栓鈣化后稱為靜脈石。血栓形成機制不同血栓成分不同白色血栓紅色血栓混合血栓透明血栓血栓的分類分類血栓的分類的分類白色血栓發(fā)生于血流速度較快的部位（如動脈、心室）或血栓形成時血流較快的時期〔如靜脈混合性血栓的起始部，即延續(xù)性血栓的頭部〕紅色血栓

發(fā)生在血流極度緩慢甚或停止之后，見于混合血栓逐漸增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往構成延續(xù)性血栓的尾部動脈血栓以白血栓為主靜脈血栓以紅血栓為主血栓的分類

呈灰白色，表面粗糙有波紋質硬，與血管壁連接緊密

主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小

板小梁構成，表面有許多中性粒

細胞粘附白血栓呈暗紅色，新鮮血栓濕潤有彈性，陳舊血栓干燥，易碎，失去彈性

纖維網眼內充滿如正常

血液分布的血細胞紅血栓鏡下肉眼血栓的分類混合血栓靜脈延續(xù)性血栓的主要部分（體部），呈紅色與白色條紋層層相間，在二尖瓣狹窄和心房纖維顫動時，在左心房可形成球形血栓是混合性血栓透明血栓發(fā)生于微循環(huán)小血管內，只能在顯微鏡下見到，故又稱微血栓，主要由纖維素構成，見于彌散性血管內凝血血栓形態(tài)/類型

類型

形成條件

主要成分

形態(tài)特征

白色血栓

(pale~)血流較快時，主要見于心瓣膜

血小板白細胞灰白、波浪狀、質實、與瓣膜壁血管相連

混合血栓

(mixed~)血流緩慢的靜脈，往往以瓣膜囊或內膜損傷處為起點

血小板紅細胞粗糙、干燥、圓柱狀、粘著、灰白、與褐色相間，鏡下

紅色血栓

(red~)血流緩慢甚至停滯的靜脈，靜脈延續(xù)性血栓尾部

紅細胞纖維蛋白紅、濕潤、有彈性、但易干枯、脫落

透明血栓(hyaline~)DIC、微循環(huán)內

纖維蛋白血小板鏡下可辨血栓的形態(tài)

動脈（高流速）動脈血栓形成機制形成機制動脈管腔窄,壓力高,血液流速快,剪切力高,血小板容易聚集,故易形成血小板血栓動脈系統凝血瀑布的啟動以管壁損傷釋放組織因子為主要原因，激活外源性凝血系統主要是由血小板和少量纖維蛋白組成（白血栓）動脈血栓形成過程血管內膜粗糙，血小板沉積

形成小丘，隨之出現渦流血小板繼續(xù)沉積形成小梁小梁周圍有白細胞附著（白色血栓—血栓頭）小梁間形成纖維蛋白網網眼中充滿紅細胞（混合血栓—血栓體）血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固（紅色血栓—血栓尾）慢性肢體缺血或穩(wěn)定性冠心病只推薦抗血小板治療，不推薦使用抗凝藥物急性動脈血栓形成或栓塞時可以溶栓或抗凝急性動脈血栓或栓塞后會出現繼發(fā)血栓(紅血栓)，因此抗凝是預防纖維蛋白沉積的輔助治療動脈血栓治療栓治療20動脈血栓治療急性肢體缺血的患者（存在血栓形成）普通肝素抗凝治療長期服用華法林預防慢性肢體缺血、慢性穩(wěn)定性冠心病患者（無血栓形成）只選用抗血小板治療房顫患者(預防腦卒中)首選華法林

缺血性腦卒中患者目前不推薦肝素治療動脈血栓的預防的預防二級預防目的預防動脈粥樣硬化病變的形成穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊不發(fā)生破裂使用有效抗栓藥物，防止在斑塊破裂后形成血栓堵塞血管一級預防目的控制導致動脈粥樣硬化的危險因素

藥物預防方法服用有效抗血栓藥物，如阿司匹林等22靜脈血栓形成機制脈血栓形成機制

靜脈（低流速）靜脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應力小，血小板不易聚集易于接觸激活，啟動內源性凝血系統，形成的血栓血小板成分相對少主要由纖維蛋白與紅細胞組成-紅血栓為主23靜脈血栓的形成過程瘀血：大多數靜脈血栓是在血流緩慢和血流紊亂的區(qū)域形成血栓形成：凝血激活，凝血酶生成、纖維蛋白形成血栓增大：沿靜脈向近端延伸血栓脫落：肺栓塞靜脈血栓的治療栓的治療靜脈血栓主要由纖維蛋白與紅細胞組成，首選抗凝治療抗凝治療藥物

普通肝素低分子肝素華法林新型抗凝藥物抑制體內凝血過程中的一些環(huán)節(jié)，使凝血時間延長，阻止血栓形成；對已形成的血栓只起到阻止滋長、蔓延和可預防肺栓塞及血栓再發(fā)的作用不能溶解和清除靜脈瓣膜上的血栓物質，故不能預防PTS通過激活纖溶酶原，使纖溶酶原轉化為纖維蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用應用時最好是靜脈尚未被血栓完全堵塞，使藥液能與血栓完全接觸，達到消融目的病程中如有側支循環(huán)建立，療效則明顯降低UFHLMWH華法林尿激酶鏈激酶rt-PA一般治療抗凝治療溶栓治療祛聚DVT的治療抬高患肢、急性期臥床，嚴禁患肢按摩問題二：深靜脈血栓急性期是發(fā)病多長時間？DVT的臨床分期

急性期：指發(fā)病后7天以內；亞急性期：指發(fā)病第8天～30天（1個月）；慢性期：發(fā)病30天以后；

早期，包括急性期和亞急性期。

動脈

主要為PLT和纖維蛋白

斑塊破裂、PLT激活和高

凝狀態(tài)位置組成原因

靜脈主要為RBC和纖維蛋白淤血、高凝狀態(tài)和血管損傷

血脂異常、糖尿病、

高血壓、吸煙

危險因素手術、創(chuàng)傷、長時間制動、癌癥、妊娠

ACS、卒中、周圍動脈疾病

臨床表現肺栓塞、深靜脈血栓形成

抗血小板、抗凝藥物藥物治療抗凝藥物動脈血栓靜脈血栓動脈血栓和靜脈血栓的比較靜脈血栓的比較29問題三：下面說法是否正確：在來康復科治療的患者中因動脈血栓引起疾病多在康復科治療的患者中需預防靜脈血栓的患者多問題四：上肢易發(fā)生靜脈血栓還是下肢易發(fā)生靜脈血栓？

下肢靜脈路徑長，血流緩慢且靜脈瓣數量多，故較上肢更易發(fā)生靜脈血栓。問題五：右下肢易發(fā)生靜脈血栓還是左下肢易發(fā)生靜脈血栓？

左側髂總靜脈后面是腰骶椎，前面為右側髂總動脈，當髂靜脈受到上述解剖結構的前后壓迫，靜脈壁反復受到壓迫刺激，導致左髂總靜脈慢性損傷、粘連，管腔變窄。繼此，血液回流障礙，久之導致左下肢靜脈瓣膜功能不全、淺靜脈曲張、甚至深靜脈血栓形成。

發(fā)病率：左下肢為50%，右下肢和雙下肢為50%。病因病理靜脈血流滯緩（是造成下肢深靜脈血栓形成的重要原因，常見于肢體制動或長期臥床的病人）

靜脈壁損傷

血液高凝狀態(tài)

任何一個單一因素往往都不足以致病，常常是兩個或三個因素綜合作用造成深靜脈血栓形成。血流滯緩1985年，Kakkar指出血流滯緩可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究發(fā)現，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導致凝血酶積聚，并由于細胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質均可誘發(fā)血栓的形成。因手術或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產程過長等都可使血流滯緩，極易引起下肢DVT。

根據血栓發(fā)生的部位、病程及臨床分型不同而有不同臨床表現。中央型周圍型混合型下肢深靜脈血栓的類型

下肢深靜脈血栓形成，可發(fā)生在下肢深靜脈任何部位。

①周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成，是手術后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。②中央型：髂-股靜脈血栓形成，左側肢體多見。

③混合型：無論髂-股靜脈血栓形成逆行擴散，還是小腿肌肉靜脈叢血栓形成順行擴展，只要累及整個下肢深靜脈系統，均為混合型，是臨床最常見類型。（1）周圍型（2）中央型（3）混合型血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈DVT的不同表現中央型周圍型混合型發(fā)生部位髂股靜脈(左側多見)股靜脈小腿深靜脈髂股靜脈小腿深靜脈疼痛髂窩股三角區(qū)疼痛,觸痛大腿或小腿疼痛,壓痛全下肢疼痛劇痛腫脹全下肢大腿或小腿全下肢淺靜脈怒張有無無皮溫升高無變化降低足背動脈搏動正?；驕p弱正常減弱或消失DVT的臨床可能性評估---Wells評分

臨床特征分值腫瘤1癱瘓、或近期下肢石膏固定1近期臥床>3天，或大手術后12周內1沿深靜脈走行的局部壓痛1整個下肢的水腫1與鍵側相比，小腿腫脹大于3cm（脛骨粗隆下10cm1處測量）既往有DVT病史1凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴重）1有淺靜脈的側支循環(huán)（非靜脈曲張性）1其他診斷（可能性大于或等于DVT）-2臨床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若雙側下肢均有癥狀，以狀嚴重的一側為準。Homan征陽性Homans征陽性：患肢伸直，踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof征（即腓腸肌壓迫試驗）陽性：刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。國內VTE診療的實際情況高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見”：高誤診率，高漏診率漏誤診率幾乎達八成首診漏診或誤診后，多次復診仍誤診不規(guī)范治療現象依然存在：抗凝不足，溶栓過濫未能積極開展預防內科住院患者預防治療國內專家建議40歲以上因急性內科疾病住院患者，和臥床≥3天，同時合并下列病癥或危險因素之一呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）、急性冠狀動脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數>30kg/m2）及高齡（≥75歲）分級預防措施低?；颊邇瓤疲簾o活動障礙,住院時間短外科：手術時間<30min,無其他危險因素可以活動推薦的預防措施無特殊預防早期活動分級預防措施中?；颊邇瓤疲号P床/病重外科：大型普外手術、泌尿及婦科手術推薦的預防措施可供選擇的預防方法:LDHLMWHIPC預防開始時間：越早越好預防持續(xù)時間：出院(而不是“可以活動”)分級預防措施高?；颊呓邮艽笮凸强剖中g的患者

推薦的預防措施可供選擇的預防方法：LMWH、fondaparinux、口服華法林(INR2-3)預防開始時間：術后預防持續(xù)時間：>10天(2-4周)預防效果：fondaparinux>LMWH>口服華法林

DVT預防的方法基本預防措施藥物預防物理預防基本預防措施手術操作應輕巧，避免靜脈內膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應用臥床時抬高患肢多做深呼吸及咳嗽動作盡早下床活動鼓勵患者多做踝關節(jié)，腓腸肌和股四頭肌活動或被動運動術中或術后補液，避免脫水而增加血液黏稠藥物預防措施小劑量肝素低分子肝素華法林右旋糖酐有出血風險患者應權衡降低VTE的發(fā)生率與增加出血危險的關系物理預防足底靜脈泵（VFP）梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置(IPC，IntermittentPneumaticCompression)

IPC，又稱空氣波壓力儀，主要通過對多腔氣囊有順序的反復充放氣，形成了對肢體和組織的循環(huán)壓力，對肢體的遠端到肢體的近端進行均勻有序的擠壓，促進血液和淋巴的流動及改善微循環(huán)，加速肢體組織液回流，是公認的活血化瘀治療方法，能夠顯著促進靜脈回流、加強動脈灌注，起到消除水腫、血液抗凝的作用，同時有助于改善肢端缺血、提高氧合度?？諝獠▔毫χ委焹x治療原理：

1、空氣波壓力治療儀主要通過對多腔氣囊有順序的反復充放氣，形成了對肢體和組織的循環(huán)壓力，對肢體的遠端到肢體的近端進行均勻有序的擠壓，促進血液和淋巴的流動及改善微循環(huán)的作用，加速肢體組織液回流，有助于預防血栓的形成、預防肢體水腫,能夠直接或間接治療與血液淋巴循環(huán)相關的諸多疾病。2、通過被動均勻的按摩作用，隨著血液循環(huán)的加速?？梢约铀傺褐写x廢棄物，炎癥因子、致痛因子的吸收?？梢苑乐辜∪馕s，防止肌肉纖維化，加強肢體的含氧量，有助于解決因血液循環(huán)障礙引起的疾?。ㄈ绻枪深^環(huán)死等）。臨床作用預防DVT用于手術期病人大外傷的病人臥床制動超過兩天的病人放化療的病人水腫病人，淋巴水腫治療腿部潰瘍，下肢靜脈回流不暢，血液循環(huán)不好，明顯提高藥效改善肝、腎代謝功能，改善腦、心肌缺血、缺氧狀況動脈性缺血病人，間歇性跛行、末梢神經炎外傷和手術后疼痛的聯合管理，改